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    深部腦刺激治療難治性強迫癥的臨床應(yīng)用進展

    2018-07-23 12:02:10周作杰黃英民牟艷卉
    健康大視野 2018年7期
    關(guān)鍵詞:強迫癥難治性靶點

    周作杰 黃英民 牟艷卉

    【摘要】近幾年來,因腦深部刺激(deep brain stimulation,DBS)技術(shù)日益成熟,并將其逐步應(yīng)用于運動障礙疾病治療中,且日益較多的醫(yī)院嘗試采用DBS治療強迫癥,而DBS治療強迫癥的最大挑戰(zhàn)在于選擇治療靶點,現(xiàn)選擇靶點主要依據(jù)于以往毀損術(shù)的基礎(chǔ)和經(jīng)驗,集中于內(nèi)囊前肢-伏膈核范圍內(nèi),包含腹側(cè)紋狀體、腹側(cè)內(nèi)囊、伏膈核、內(nèi)囊前肢,臨床治療帕金森合并強迫癥的新靶點為丘腦底核(STN)。靶點不同,其有效率也有所差異,差異范圍在25-80%左右,但各靶點所具備的優(yōu)勢不明顯,安全性上也無顯著差異。而在設(shè)置刺激參數(shù)上,靶點為內(nèi)囊前肢,則需高電壓刺激,則可確保療效。STN優(yōu)勢突出,可明顯延長電池壽命。本文綜述深部腦刺激治療難治性強迫癥的臨床應(yīng)用狀況。

    【關(guān)鍵詞】深部腦刺激;難治性;靶點;強迫癥

    【中圖分類號】R742

    【文獻標(biāo)志碼】A

    【文章編號】1005-0019(2018)07-290-02

    強迫癥(obsessive compulsive disorder,OCD)在臨床精神科中較為常見[1]。臨床治療常規(guī)方式為心理行為干預(yù)和藥物治療,但目前來看,藥物治療,療效不突出,這就導(dǎo)致少數(shù)患者接受正規(guī)治療后,僅獲得部分療效或無效。曾認(rèn)為臨床治療難治性、慢性、嚴(yán)重的強迫癥最為有效的方式則為立體定向毀損術(shù),如扣帶毀損術(shù)、內(nèi)囊前肢毀損術(shù)等?,F(xiàn)世界范圍中,仍有醫(yī)學(xué)應(yīng)用立體定向毀損術(shù)進行治療,療效大約在30-75%[2]。因醫(yī)學(xué)界不斷深入研討立體定向毀損術(shù)治療安全性,以及長期隨訪其資料療效后,逐步暴露出立體定向毀損術(shù)的副作用和局限性,如永久性破壞腦組織、損傷執(zhí)行功能和注意功能等。20世紀(jì)90年代后,因深部腦刺激技術(shù)(deep brain stimulation,DBS)[3]逐步在運動障礙疾病中取得應(yīng)用,如肌張力障礙、帕金森病等,所存在的慢性可逆的刺激治療強迫癥的療效療效,與立體毀損術(shù)所取得的療效一致,甚至超越。現(xiàn)臨床用DBS治療精神疾病,包含抑郁癥、強迫癥、抽動穢語綜合征,此三類疾病以往接受立體毀損手術(shù)治療,均有失敗經(jīng)歷。

    1DBS治療難治性O(shè)CD靶點

    現(xiàn)采用DBS治療難治性O(shè)CD的最大挑戰(zhàn)則為選擇DBS靶點[4]。因現(xiàn)暫未成功進行任何精神病動物模型,所以,DBS治療強迫癥在選擇靶點上主要依據(jù)以往立體定向毀損術(shù)經(jīng)驗,如治療靶點為內(nèi)囊前肢-伏膈核范圍。此外,影像學(xué)診治相應(yīng)疾病時,也發(fā)現(xiàn)了新靶點,如STN,在此后診治或醫(yī)學(xué)研討中,STN可能占據(jù)較大成分。

    11伏膈核區(qū)域及內(nèi)囊前伏為治療靶點用DBS治療難治性強迫癥的相應(yīng)研究中,在選擇靶點時多集中于伏膈核及內(nèi)囊前肢區(qū)域,包含腹側(cè)紋狀體、腹側(cè)內(nèi)囊、伏膈核、內(nèi)囊前肢,內(nèi)囊腹側(cè)末端則為伏膈核。內(nèi)囊腹部則為腹側(cè)內(nèi)囊(VC),紋狀體腹側(cè)則為腹側(cè)紋狀體(VS),且包含伏膈核范圍,部分學(xué)者稱伏膈核則為VS。研究證實[5],此范圍可能為臨床采用DBS治療精神疾病的主要靶點,如抑郁癥、抽動癥、強迫癥。

    ①內(nèi)囊前肢

    Nuttin等學(xué)者受體提出靶點為內(nèi)囊前肢[6],初步探討DBS治療難治性O(shè)CD,且對此做出了長期隨訪。共探討到難治性O(shè)CD患者6例,接受DBS治療,電極中央觸點2個在內(nèi)囊前肢切開術(shù)部位。術(shù)后數(shù)周,甚至數(shù)月均調(diào)整參數(shù),確保療效最佳。其中1例患者因參數(shù)過高,維持使用發(fā)生器的時間僅為5個月,隨后將電極拔除,給予內(nèi)囊前肢切開術(shù)治療,有一定療效。共1例無效。另外4例均取得了良好療效,治療前Y-BOCS評分為(325±38)分,治療后,Y-BOCS評分降至(199±79)分。研究表明[7],DBS治療難治性O(shè)CD,若需確保療效最佳,則需較高電壓,多個負(fù)極觸點刺激所取得療效高于單個負(fù)極觸點所取得的療效,提示靶點需較大范圍的刺激。設(shè)置DBS電壓為4V-105V,頻率100Hz,且脈寬為210us-450us。此外,還發(fā)現(xiàn),患者需每間隔10個月左右更換1次發(fā)生器。

    ②伏膈核為中心

    考慮到前額葉皮質(zhì)、丘腦背內(nèi)側(cè)核團、基底節(jié)、杏仁核復(fù)合體與焦慮疾病發(fā)病有密切的生理病理關(guān)系,伏膈核則處于以上結(jié)構(gòu)中心部位,殼區(qū)采取了運動區(qū)和邊緣系統(tǒng)的大量纖維,傳出纖維分布于前額葉皮質(zhì)和邊緣系統(tǒng)。所以,有學(xué)者稱難治性強迫癥患者接受DBS治療[8],植入電極到伏隔核殼區(qū)和內(nèi)囊前肢腹側(cè)部。有研究將4例難治性O(shè)CD患者納入討論中,均接受DBS治療,其靶點均為伏膈核,其中1例植入兩側(cè)電極,雙側(cè)得到刺激后,治療無效,刺激右側(cè)后,明顯改善癥狀,刺激前肢內(nèi)囊部位無效,另外3例患者僅將電極植入到右側(cè)則可,均痊愈,開始給予刺激后數(shù)周內(nèi),癥狀開始發(fā)生改變,隨訪其2-3年,均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。另外1例患者無效,影像學(xué)檢查查找治療失敗原因為靶點偏移造成治療失敗。本次研討中,設(shè)置刺激參數(shù)為頻率130Hz、脈寬90us,電壓為2V-65V。但此研究中未明確指出評估方法。以往也有研究證實,右側(cè)內(nèi)囊前肢毀損可緩解疾病癥狀。

    ③以腹側(cè)紋狀體、腹側(cè)內(nèi)樣為靶點中心

    DBS治療難治性O(shè)CD,刺激其內(nèi)囊前肢,雖疾病癥狀可得到一定改善,但電壓一般在5V,靶點不夠精確,刺激范圍大。研究證實[9],殼核范圍包含尾狀核頭和伏膈核的腹內(nèi)區(qū)與抑郁癥、OCD疾病生理病理機制存在密切關(guān)系。針對以上因素,有學(xué)者研討了1例抑郁癥合并OCD患者,把2個觸點放置在伏膈核中,此兩個觸點位于腹內(nèi)側(cè)部。分別刺激以上兩個位置,進而確定長期刺激尾狀核頭部觸點,設(shè)置刺激參數(shù)為頻率130Hz、脈寬120us,電壓4V。術(shù)后隨訪其3個月,患者焦慮、抑郁癥狀均有顯著緩解。

    2DBS作用機制

    目前,有關(guān)DBS作用機制存在4種假說[10-11]:①對誘發(fā)壓控通道活性有刺激性作用,進而讓其產(chǎn)生改變,對刺激電極周圍神經(jīng)元輸出有阻止作用;②通過刺激與激活有突觸聯(lián)系軸,進而對神經(jīng)元輸出產(chǎn)生抑制作用;③神經(jīng)元被刺激后,因耗竭神經(jīng)遞質(zhì)造成神經(jīng)遞質(zhì)傳輸異常,削弱突觸神經(jīng);④誘發(fā)并刺激神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)功能紊亂。

    突觸抑制和去極化阻塞為醫(yī)學(xué)界早期解釋立體定向毀損術(shù)與DBS治療運動性疾病的兩種相似的假說。記錄刺激過程中核團單細(xì)胞狀況,表明此兩種假說具有一定成立性[12]。但去極化阻塞則表明細(xì)胞膜去極化具有很高的深度,進而降低信號峰值,直至無法被激發(fā),此狀況可解釋為壓控Na+通路失去原有的活性。但醫(yī)學(xué)界現(xiàn)已學(xué)者對此假說提出了否定說法,實驗表明,開始時期給予脈沖串,信號尖峰幅度無變化,且在衰減前,不會加大放電率。此外,細(xì)胞體響應(yīng)無法完全表示軸突輸出狀況。雖去極化抑制或突出抑制可能在細(xì)胞體中發(fā)生,但此狀況可能對DBS治療作用機制存在有限。由此來看,解釋毀損術(shù)與DBS治療效果的最優(yōu)假說則為突出抑制。但研究已表明[13],HFS期間,增加神經(jīng)遞質(zhì)釋放量和改變輸出核團放電模式,與激活神經(jīng)元和靶組織突觸活性具有相似性。雖刺激區(qū)域中神經(jīng)元出現(xiàn)突出抑制,但已無法很好的阻斷各核團間傳遞信號。

    3DBS治療安全性

    在治療安全性上,因所使用判定標(biāo)準(zhǔn)不同,各研究的副作用發(fā)生率也有相應(yīng)差異,不良反應(yīng)均有一定類似性,各靶點的差異不大。常見為設(shè)備不良反應(yīng)和手術(shù)不良反應(yīng),手術(shù)不良反應(yīng)如癲癇發(fā)作、感染、出血等,設(shè)備不良反應(yīng)電極斷裂等[14],此外,還包含治療副作用,如構(gòu)音障礙、頭痛、抑郁、焦慮、輕躁狂、強迫癥狀加重等。而治療類副作用多出現(xiàn)在耗盡電池或刺激轉(zhuǎn)變?yōu)榉谴碳r期。DBS治療在選擇靶點上,STN與內(nèi)囊前肢、伏膈核區(qū)比較,前者更為科學(xué)[15]。雖未實施長期隨訪,但隨訪3個月后所取得的療效與長時間隨訪所取得的療效基本接近。設(shè)置刺激參數(shù)上,若靶點選擇為內(nèi)囊前肢,則需給予高電壓進行刺激,確保療效最佳。STN具有顯著優(yōu)勢,可明顯延長電池壽命。但此兩者在治療安全性上均無明顯差異。

    因各亞型OCD患者神經(jīng)環(huán)路可能存在差異,DBS治療難治性強迫癥OCD,主要作用在額葉-基底節(jié)環(huán)路部位。所以,研討各癥狀的OCD疾病接受DBS治療的療效,可能為此后醫(yī)學(xué)界研討難治性O(shè)CD疾病治療的重點和熱點。此外,筆者認(rèn)為,術(shù)前后加強影像學(xué)檢查,如fMRI、PET等,不僅對靶點修正有利,且可為新靶點提供可能性,進一步探討OCD疾病的生理病理機制。

    參考文獻

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