阿替普酶急診溶栓治療超早期急性腦梗死的療效觀察

章啟東，劉 靜，時良璽

(南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院/南京市醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科，南京 210014)

急性腦梗死在醫(yī)院急診科較為常見，本病是由腦組織突發(fā)血液循環(huán)障礙引起的局部腦組織缺氧、缺血、壞死，發(fā)病急驟、病情進展迅速、致殘率及死亡率高[1-2]。在搶救急性腦梗死患者的過程中，能否盡早恢復缺血腦組織區(qū)域的血液循環(huán)將直接關系到患者的預后效果。越來越多的學者認為，在超早期即腦梗死發(fā)病后6h內，對患者實施溶栓治療，有助于減輕患者的腦組織損傷，改善患者的預后[3-4]。本試驗中，作者對超早期急性腦梗死患者應用阿替普酶進行靜脈溶栓治療。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1納入標準 ①符合急性缺血性卒中診斷標準；②美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National institute of health stroke scale，NIHSS)評分在7～22分之間；③年齡18～80歲；④血壓水平低于180/100 mmHg；⑤顱腦CT檢查顯示無顱內出血；⑥既往無顱內出血或其他出血病史。

1.1.2排除標準 ①發(fā)病前1周內進行過動脈穿刺者，發(fā)病前2周內接受過重大手術者，發(fā)病前3周內有過出血史者；②正在應用抗凝藥物者；③妊娠者；④伴有嚴重肝腎、心臟功能不全者；⑤心律失常者。

1.1.3研究對象 根據(jù)納入與排除標準，2015年10月～2016年10月，選取收治的接受阿替普酶急診靜脈溶栓治療的超早期急性腦梗死患者32例，作為觀察組，男18例，女14例，年齡22～79歲，平均45.8±6.3歲。合并癥：糖尿病6例，高血壓10例，心房纖顫史3例。另選取同期收治的接受尿激酶急診溶栓治療的超早期急性腦梗死患者30例作為對照組，男17例，女13例，年齡21～75歲，平均46.3±5.4歲。合并癥：糖尿病5例，高血壓7例，心房纖顫史2例。

1.2治療方法 2組患者在入院后，對其病情進行整體評估。在明確患者有實施靜脈溶栓治療指征后，由患者或患者家屬簽署知情同意書，開始實施靜脈溶栓治療。

觀察組溶栓藥物選用阿替普酶(德國貝林格爾英格海姆法瑪兩合公司，批號20150903S，規(guī)格：50 mg·瓶-1)，劑量0.9 mg·kg-1，最大劑量≤90 mg。將阿替普酶加入100 mL質量濃度為9 g·L-1的氯化鈉注射液中，總劑量的10% 2 min內靜注，剩余使用輸液泵1 h內靜滴。靜脈溶栓后24 h內，不得使用抗凝、抗血小板聚集藥物(如氯吡格雷、阿司匹林)。

對照組溶栓藥物選用尿激酶(上海天士力藥業(yè)有限公司，批號20150902，規(guī)格：50萬IU)，將尿激酶125萬IU 與100 mL質量濃度為9 g·L-1的氯化鈉注射液混勻后，0.5 h內靜滴。

在靜脈溶栓后2 h內，2組患者每隔15 min監(jiān)測1次血壓，之后6 h內間隔0.5 h監(jiān)測1次血壓，6 h后每間隔2 h監(jiān)測1次血壓。

1.3觀察指標 (1)溶栓前及溶栓后1，7和14 d，分別運用NIHSS系統(tǒng)評價患者的神經功能；(2)溶栓治療后1個月，運用改良RANKIN量表(mRS)評估患者預后，評分0～2分為預后良好，3～5分為預后不良，6分為死亡；(3)治療前和溶栓后6 h，分別測定患者的凝血功能指標[凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)、纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)和活化部分凝血活酶時間(activated par-tial thromboplastin time，APTT)]；(4)記錄患者溶栓治療后的出血不良反應發(fā)生率。

2 結果

2.1NIHSS評分 與治療前比較，2組溶栓治療后1,7和14 d的NIHSS評分均顯著下降(P<0.05)，且NIHSS評分隨著時間的延長呈下降趨勢。2組患者溶栓治療前后的NIHSS評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2.2預后效果 組間預后良好率、死亡率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

2.3凝血功能指標 觀察組溶栓前及溶栓后6 h的PT、TT、FIB和APTT值比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組溶栓6 h后的PT、TT、FIB和APTT值均顯著高于溶栓前(P<0.05)，2組溶栓后6 h的PT、TT、FIB和APTT值比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表12組患者治療前后的NIHSS評分比較

組別治療前治療后1 d治療后7 d治療后14 d觀察組(32)14.7±5.510.1±5.07.2±4.36.2±4.2對照組(30)14.2±4.89.9±4.77.8±4.96.3±5.1t0.3800.1620.5130.084P>0.05>0.05>0.05>0.05

表22組患者的預后效果對比

Tab.2 The comparison of effect between the 2 groups after treatment

組別預后良好/例(%)預后不良/例(%)死亡/例(%)觀察組(32)23(71.88)7(21.88) 2(6.25)對照組(30)22(73.33)5(16.67) 3(10.00)χ20.0170.2690.294P>0.05>0.05>0.05

表3溶栓治療前后的凝血功能指標對比

組別時間PT/sTT/sFIB/g·L-1APTT/s觀察組(32)溶栓前10.4±2.1111.4±2.063.49±1.4726.4±4.20溶栓后6 h11.0±2.71*12.0±2.28*3.59±2.26*28.3±5.12*t0.9761.0880.2081.602P>0.05>0.05>0.05>0.05對照組(30)溶栓前10.3±2.0911.6±2.143.52±1.5026.2±4.14溶栓后6 h14.3±2.6514.8±2.264.64±2.2730.4±4.98t6.6215.7272.3063.630P<0.05<0.05<0.05<0.05

注：與對照組溶栓后6 h比較*P<0.05。

2.4不良反應 溶栓治療后，觀察組有1例發(fā)生腦出血，不良反應發(fā)生率為3.13%(1/32)；對照組有5例發(fā)生腦出血，2例發(fā)生上消化道出血，1例發(fā)生牙齦出血，不良反應發(fā)生率為26.67%(8/30)，患者行血腫清除術或采取其他止血措施后有效止血。觀察組的不良反應發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=6.915，P>0.05)。

3 討論

臨床研究顯示[5-6]，發(fā)病3 h內的急性腦梗死患者若使用重組組織型纖溶酶原激活劑進行靜脈溶栓，患者溶栓3個月后的神經功能恢復效果顯著。纖溶酶原激活物恢復腦組織血流灌注的原理為[7-8]：激活人體內纖維蛋白溶解系統(tǒng)，加快血栓溶解，消除腦血管梗阻，從而讓腦組織盡快恢復血流灌注。尿激酶臨床應用較廣泛，具有溶栓效果好、價格實惠的特點[9-10]，但尿激酶溶栓劑的作用范圍較廣，在溶解纖維蛋白的同時還會激活血漿纖維酶原，從而增加全身出血風險[11-13]。本次研究結果顯示，應用尿激酶溶栓的對照組患者，溶栓后的出血發(fā)生率為26.67%，溶栓6 h后的PT、TT、FIB和APTT值均顯著高于溶栓前，與國內外多篇文獻[14-15]相符，說明尿激酶溶栓治療急性腦梗死會影響機體的凝血功能，增加出血風險。

阿替普酶是由轉基因技術制成的溶栓藥物，能選擇性地溶解纖維蛋白，并通過結合血栓中的纖維蛋白來提高對纖溶酶原的親和力，具有血栓溶解迅速、強烈、血流恢復快的優(yōu)點[16-18]。阿替普酶用于急性腦梗死靜脈溶栓治療，能迅速地挽救瀕死腦細胞，最大程度地恢復神經功能。與尿激酶相比，阿替普酶的特異性更強，能夠選擇性地作用于血栓中的纖溶酶原，而對正常血液循環(huán)中的纖溶酶原作用較小，不會產生明顯的全身性纖溶作用[19-21]。本研究顯示，應用阿替普酶的觀察組患者，溶栓后的出血不良反應發(fā)生率較低，全身凝血功能指標也無明顯變化，提示阿替普酶溶栓治療急性腦梗死具有較高的安全性。

溶栓治療效果與治療時間窗聯(lián)系密切，腦組織缺血后3～6 h內的半暗帶區(qū)最明顯，而6 h以后的半暗帶區(qū)則會逐漸縮小直至消失。本研究顯示，2組患者溶栓治療后1，7和14 d的NIHSS評分均顯著下降，2組的預后良好率分別達到71.88%和73.33%，病死率分別為6.25%和10.00%，說明超早期實施急診溶栓治療能有效減輕腦組織的神經功能損傷，獲得良好的預后效果。

綜上所述，超早期急性腦梗死患者應用阿替普酶急診溶栓治療，能減輕患者的神經功能損傷，改善患者預后，且不會增加出血風險，是一種安全、有效的溶栓藥物。