基于疾病診斷相關(guān)分組特點(diǎn)的手術(shù)部位感染管理

凌玲, 向前, 吳偉旋, 孫樹(shù)梅

(南方醫(yī)科大學(xué) 南方醫(yī)院 感染管理科，廣東 廣州 510515)

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups，DRGs)是一種基于診斷、手術(shù)和操作編碼的病例分類技術(shù)，是目前廣泛應(yīng)用于控制醫(yī)療費(fèi)用、評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量與績(jī)效的管理工具.該系統(tǒng)將臨床特征、治療方式和醫(yī)療資源消耗相近的出院病人歸類到同一DRGs，同組之間的病例可以直接比較；不同組之間制定不同的權(quán)重，即病例組合指數(shù)(case mix index，CMI)反映各組的特征和收治病例技術(shù)難度.不同DRGs之間經(jīng)過(guò)權(quán)重的調(diào)整后再進(jìn)行比較，這個(gè)過(guò)程稱為“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整”[1-2].DRGs作為一個(gè)重要的醫(yī)療管理工具，毫無(wú)疑問(wèn)將會(huì)在未來(lái)的醫(yī)療管理實(shí)踐中發(fā)揮重要作用.本研究擬利用DRGs分組技術(shù)，通過(guò)CMI對(duì)手術(shù)患者醫(yī)院感染率做風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，有針對(duì)性地采取醫(yī)院感染防控措施，降低手術(shù)部位感染率.

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于廣州市南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院2017年的25 392例住院手術(shù)病例資料.根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳2010年頒布的《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》中的要求對(duì)外科手術(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，全年共監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染270例.收集信息的內(nèi)容包括病人ID號(hào)、姓名、入院日期、出院日期、出院科室、主要診斷、主要手術(shù)及總費(fèi)用等.

1.2 DRGs 分組和CMI計(jì)算方法

按照中國(guó)版疾病診斷相關(guān)分組系統(tǒng)(CN-DRGs)，將臨床過(guò)程相近、資源消耗相當(dāng)?shù)某鲈翰∪藲w集到同一DRGs.CMI=(某DRGs的權(quán)重值×全院(或科室)該DRGs的病例數(shù))/全院(或科室)全體病例數(shù).

1.3 CN-DRGs的編碼規(guī)則

DRGs編碼由4位碼組成.①第1位碼為英文字母，其中“B”表示神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙，“G”表示消化系統(tǒng)疾病及功能障礙，“H”表示肝、膽、胰疾病及功能障礙，“I”表示骨骼、肌肉疾病及功能障礙.②第2位碼為英文字母，表示DRGs的類型：“A、B、C、D、E、F、G、H、J”共9個(gè)字母表示外科手術(shù)部分.③第3位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字，表示DRGs的順序碼.④第4位碼為阿拉伯?dāng)?shù)字，“1”表示伴有嚴(yán)重并發(fā)癥或伴隨癥；“3”表示伴有一般并發(fā)癥或伴隨癥；“5”表示不伴合并癥與伴隨?。弧?”表示未作區(qū)分的情況，例如文中GB21,IB19,BB21,HB49,HC23等等.

1.4 基于CMI對(duì)手術(shù)部位感染率進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整

CMI是對(duì)科室收治病例的復(fù)雜程度和技術(shù)難度的綜合反映.本研究嘗試運(yùn)用CMI對(duì)不同DRGs的手術(shù)部位感染率進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，計(jì)算出各DRGs的“單位CMI感染率”，以使不同DRGs的感染率之間具有可比性，便于科室識(shí)別出應(yīng)重點(diǎn)防控的病例組.

1.5 根本原因分析法

根本原因分析法(root cause analysis，RCA)，簡(jiǎn)稱根因分析，是一種通過(guò)回溯整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程分析不良事件發(fā)生過(guò)程及原因的方法.其重點(diǎn)放在整個(gè)系統(tǒng)及過(guò)程的改善方面，而非僅限于對(duì)個(gè)人執(zhí)行上的檢討.通過(guò)根因分析，可以了解造成手術(shù)部位感染的原因，進(jìn)而找出降低感染率的方法，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量.

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

采用獨(dú)立樣本卡方檢驗(yàn)對(duì)各科室間的手術(shù)部位感染率以及各科室不同DRGs間手術(shù)部位感染率進(jìn)行比較分析.對(duì)于R×C列聯(lián)表資料，通常采用Pearson2分析；當(dāng)超過(guò)20%的理論頻數(shù)<5時(shí)，采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析.對(duì)于2×2四格表資料，當(dāng)樣本含量>40且所有理論頻數(shù)≥5，采用Pearson2分析；當(dāng)樣本含量>40但有理論頻數(shù)在1～5之間時(shí)，采用校正2分析；當(dāng)樣本含量<40或存在理論頻數(shù)<1時(shí)，采用Fisher確切概率法進(jìn)行分析.當(dāng)P<0.05時(shí)，認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異.

2 結(jié)果

2.1 排名前5位的手術(shù)部位感染科室情況

全年共監(jiān)測(cè)手術(shù)部位感染270例，其中Ⅰ類切口感染86例，Ⅱ類切口感染156例，Ⅲ類切口感染28例.手術(shù)部位感染率排名前5位的科室分別是神經(jīng)外科(3.51%)、肝膽外科(2.39%)、普通外科(2.23%)、創(chuàng)傷骨科(1.27%)及脊柱骨科(1.02%)，共計(jì)199例，占總感染例數(shù)的73.70%；經(jīng)CMI風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的手術(shù)部位感染率分別是1.23%、1.37%、1.49%、1.13%及0.50%.不同科室之間的經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后感染率、Ⅰ類切口感染率、Ⅱ類切口感染率及Ⅲ類切口感染率均有顯著性差異(P<0.05，表1).

表1 醫(yī)院2017年相關(guān)科室手術(shù)切口感染情況Table 1 Infection of surgical incision in a hospital in 2017

1)表示采用Fisher確切概率法分析.

2.2 手術(shù)部位感染患者的DRGs與集中趨勢(shì)

取手術(shù)部位感染患者大于或等于2例的DRGs病例進(jìn)行分析.96例感染患者主要集中在22個(gè)DRGs，占199例感染患者的48.24%.每個(gè)科室手術(shù)部位感染也有相對(duì)集中的分組，普通外科、肝膽外科和神經(jīng)外科均集中在4～5個(gè)DRGs，分別占總感染人數(shù)的39.34%、41.18%、48.72%、51.85%，而脊柱骨科更是集中在2個(gè)DRGs，占100%.感染病例較集中的組別是：BB21為20例，GB23和IB13均為9例.分別為神經(jīng)外科顱腦腫瘤手術(shù)、普外科的腸梗阻手術(shù)和脊柱骨科腰椎間盤手術(shù).結(jié)合CMI分析，CMI最高的為4.74，(BB21為顱腦手術(shù)，20例感染患者)，CMI最低的為0.79(HD33為膽囊結(jié)石，2例感染患者).感染病例的DRGs分組相對(duì)集中，CMI從低到高均有分布.

2.3 通過(guò)CMI風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后的感染率

由于患者疾病疑難程度不同，國(guó)際上通常使用基于DRGs的CMI進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整處理，增強(qiáng)數(shù)據(jù)的可比性，來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量[3].結(jié)果顯示：經(jīng)CMI風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整前后的手術(shù)部位感染率之間有顯著差異(2=48.245，P<0.05).除神經(jīng)外科外，其他科室的不同DRGs組經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后感染率之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05).單位CMI感染率最高的組別為：普外科GF13(7.72%)、肝膽外科HD33(8.44%)、創(chuàng)傷骨科ID23(8.30%)、脊柱骨科IB13(1.28%，表2).

2.4 根因分析

疾病本身嚴(yán)重程度、手術(shù)部位、手術(shù)方式、患者因素(基礎(chǔ)疾病、年齡等)是影響CMI的關(guān)鍵因素[4]，表2中CMI從低到高均有分布，但手術(shù)部位感染率并不隨著疾病危險(xiǎn)程度增高而增加，反而部分CMI較低的DRGs感染率偏高，值得引起高度重視.為了切實(shí)指導(dǎo)科室感染控制與管理，課題組針對(duì)經(jīng)CMI風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后感染率最高的HD33，CMI最高、感染人數(shù)最多的BB21以及感染組高度集中的脊柱骨科進(jìn)行了根因分析(表3).針對(duì)可能導(dǎo)致手術(shù)部位感染的人員、設(shè)備、方法及環(huán)境等因素進(jìn)行逐層根因分析，重點(diǎn)關(guān)注手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、有植入物、術(shù)后有侵襲性操作等特征的患者，通過(guò)強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員無(wú)菌操作和手衛(wèi)生意識(shí)，加強(qiáng)圍手術(shù)期管理，來(lái)降低手術(shù)部位感染率.

表2 排名前5位的手術(shù)科室的感染患者及對(duì)應(yīng)的DRGsTable 2 The infected patients in the top 5 surgical departments and the corresponding DRGs

1)表示采用Fisher確切概率法分析.

表3 部分感染率高的DRGs根因分析結(jié)果Table 3 Results of root cause analysis in DRGs with high infection rate

3 討論

3.1 研究結(jié)論

從研究結(jié)果看，按DRGs分組后，手術(shù)部位感染病例有高度集中趨勢(shì).如脊柱骨科感染患者集中分布在IB13和IB19兩個(gè)組別，其他4個(gè)科室也至少有一半以上的手術(shù)部位感染患者集中在幾個(gè)DRGs中.通過(guò)CMI對(duì)各DRGs的手術(shù)部位感染率進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整后，可以進(jìn)一步明確各科室手術(shù)類型、手術(shù)部位感染高危分組.數(shù)據(jù)顯示，普外科、創(chuàng)傷骨科、肝膽外科中感染率最高的DRGs的CMI都較低，可見(jiàn)這些低風(fēng)險(xiǎn)的DRGs更應(yīng)該是感染管理和防控的重點(diǎn).

對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)部位感染組別根因分析和重點(diǎn)監(jiān)控可提高管理效率.準(zhǔn)確識(shí)別手術(shù)感染高風(fēng)險(xiǎn)組只是做好醫(yī)院感染防控的第一步，為了真正有效地落實(shí)感染防控措施，還要通過(guò)根因分析，重點(diǎn)分析導(dǎo)致感染率高的原因，以便“對(duì)癥下藥”，切實(shí)提高管理效率[5].通過(guò)對(duì)感染病例集中的DRGs進(jìn)行根因分析后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)部位感染率高的科室醫(yī)護(hù)人員普遍存在手衛(wèi)生依從性差、病房環(huán)境擁擠、物表清潔不到位等共性問(wèn)題；而在設(shè)備和方法因素中則在不同的DRGs分別存在不同的原因.對(duì)此分別制定了不同的改進(jìn)措施，如對(duì)重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行手衛(wèi)生表面細(xì)菌采樣監(jiān)測(cè)，排除醫(yī)務(wù)人員帶菌情況，并對(duì)相關(guān)科室下達(dá)了病房環(huán)境衛(wèi)生整改通知書；針對(duì)感染率高的醫(yī)療組重新制定了換藥流程及外來(lái)器械管理流程，采用專人專管；規(guī)范術(shù)前皮膚清潔消毒方法、合理使用抗菌藥物及手術(shù)無(wú)菌操作流程等相應(yīng)防控措施.這一系列措施目前已取得了一定的成效，提示運(yùn)用DRGs系統(tǒng)和RCA方法指導(dǎo)醫(yī)院感染管理工作是科學(xué)合理的，既能識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)組，又能深入剖析原因，從而提出針對(duì)性整改措施，提高管理效率.

3.2 對(duì)臨床工作的指導(dǎo)意義

DRGs被各國(guó)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)估，主要從服務(wù)能力、效率和醫(yī)療安全3個(gè)維度反映不同類型病例的特征，國(guó)內(nèi)也在逐步推廣應(yīng)用.使用CMI進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，如利用中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率等指標(biāo)來(lái)評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，已是成熟的做法，但鮮見(jiàn)用于手術(shù)部位感染評(píng)價(jià).DRGs系統(tǒng)能準(zhǔn)確、全面地反映醫(yī)院各臨床科室的醫(yī)療服務(wù)技術(shù)水平，為臨床一線醫(yī)務(wù)人員和感染管理者全面掌握各科室手術(shù)類型、手術(shù)量、手術(shù)難度系數(shù)，對(duì)感染高發(fā)科室、高危手術(shù)類型和高危組別進(jìn)行全程監(jiān)控，從而為加強(qiáng)監(jiān)督管理提供有效的幫助與指導(dǎo).對(duì)于CMI高的DRGs，因?yàn)榧膊?fù)雜度高，手術(shù)技術(shù)難度大，感染防控需要從治療基礎(chǔ)疾病、做好圍手術(shù)期的護(hù)理等方面入手；而對(duì)于CMI低的高感染DRGs，更應(yīng)受到重視.此類手術(shù)多為常規(guī)手術(shù)，發(fā)生感染可能與感染控制措施落實(shí)不到位，醫(yī)護(hù)人員不遵守操作規(guī)程有關(guān)，需從規(guī)范操作流程、加強(qiáng)醫(yī)師資質(zhì)培訓(xùn)等方面加強(qiáng)管理[6-7].

DRGs系統(tǒng)和CMI的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整使科室間的可比性增強(qiáng)，可考慮將“單位CMI感染率”納入科室感染管理考核指標(biāo).目前醫(yī)院感染管理越來(lái)越受到重視，手術(shù)切口目標(biāo)性監(jiān)測(cè)感染數(shù)據(jù)均納入公立醫(yī)院績(jī)效考核、等級(jí)醫(yī)院評(píng)審等指標(biāo)中，但有關(guān)指標(biāo)的科學(xué)性仍然存在爭(zhēng)議，例如“Ⅰ類手術(shù)切口感染率”在不同等級(jí)醫(yī)院存在很大差異，不能體現(xiàn)各醫(yī)院的綜合醫(yī)療技術(shù)水平.使用DRGs分組技術(shù)，對(duì)手術(shù)患者數(shù)據(jù)進(jìn)行CMI風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整，能反映不同科室的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度對(duì)感染率的影響，可應(yīng)用于醫(yī)院內(nèi)不同科室的比較.對(duì)于各醫(yī)院間的橫向比較和不同專科領(lǐng)域的縱深比較同樣意義重大[8-9].

3.3 不足及展望

DRGs是出院患者的病例組合系統(tǒng)，為事后管理[10]，不能分辨出各DRGs中有哪些病例是由于治療過(guò)程中發(fā)生感染后才入組(或變組)的.若能預(yù)分組，則能更好地利用DRGs來(lái)進(jìn)行感染控制管理.此外，“低風(fēng)險(xiǎn)感染組感染率”等評(píng)價(jià)指標(biāo)也有待進(jìn)一步開(kāi)發(fā).