合理調(diào)整醫(yī)保政策提升人民群眾就醫(yī)的獲得感

王永清

習(xí)近平總書記在黨的十九大報(bào)告中指出，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和大病保險(xiǎn)制度，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和有效高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。2016年8月19日至20日，習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)上強(qiáng)調(diào)，沒有全民健康，就沒有全面小康。衛(wèi)生體制改革已進(jìn)入深水區(qū)，到了啃硬骨頭的攻堅(jiān)期。要著力推進(jìn)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)，努力在分級(jí)診療制度、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度、全民醫(yī)保制度、藥品供應(yīng)保障制度、綜合監(jiān)管制度5項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)上取得突破。

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中，醫(yī)保處于核心地位，分級(jí)診療制度和藥品供應(yīng)保障是否能夠成功實(shí)施很大程度上取決于醫(yī)?；鹗褂玫男剩t(yī)?；鸬氖褂脹Q定著老百姓的就醫(yī)方式，影響著醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平，能夠有效緩解“看病難、看病貴”的問題。2017年6月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55號(hào)）中提到，推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革，實(shí)行多元復(fù)合支付方式，按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)。

近年來，黑龍江省在醫(yī)保建設(shè)上取得了長足的發(fā)展與進(jìn)步。2018年1月1日起，全省正式啟動(dòng)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，目前我省醫(yī)療保險(xiǎn)共分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)兩種；醫(yī)保報(bào)銷更加便捷，截至2017年9月，全省20個(gè)統(tǒng)籌地區(qū)全部實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算；醫(yī)保覆蓋范圍不斷增加，醫(yī)保報(bào)銷比例逐年提高，2016年底我省新農(nóng)合參合率達(dá)99.1%，人均籌資標(biāo)準(zhǔn)提高到570元。

但是也面臨著許多的困難與挑戰(zhàn)，一是醫(yī)保總額給付不足。以哈醫(yī)大四所附屬醫(yī)院為例，2016年市職工醫(yī)保的醫(yī)?？傤~基金空缺較大，給付嚴(yán)重不足，四所附屬醫(yī)院醫(yī)保發(fā)生費(fèi)用共計(jì)23.7億，超支近2.79億元，導(dǎo)致部分醫(yī)院個(gè)別科室年底會(huì)出現(xiàn)拒收患者的現(xiàn)象。二是按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)偏低。2017年12月，省物價(jià)監(jiān)督管理局聯(lián)合省衛(wèi)計(jì)委、人社廳發(fā)布《關(guān)于在哈省直公立醫(yī)院實(shí)施按病種收付費(fèi)等有關(guān)問題的通知》，要求在哈中省直二級(jí)以上公立醫(yī)院對(duì)103個(gè)病種實(shí)行按病種收付費(fèi)管理，但制訂病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不符合實(shí)際情況，普遍存在定價(jià)偏低現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)院會(huì)采取拒收按病種收費(fèi)醫(yī)?；颊撸档突颊咴\療質(zhì)量，讓患者自費(fèi)購買藥品等方式最大限度降低經(jīng)濟(jì)損失，從而使按病種收付費(fèi)政策落實(shí)不到位。三是醫(yī)?；痤A(yù)留管理制度存在弊端。目前，省醫(yī)保實(shí)行按每月90%統(tǒng)籌發(fā)生額支付，預(yù)留10%進(jìn)行年終考核的基金預(yù)留管理制度，造成醫(yī)院墊付資金巨大，嚴(yán)重影響醫(yī)院資金運(yùn)轉(zhuǎn)。四是門診特殊治療報(bào)銷范圍有待進(jìn)一步擴(kuò)大。門診特殊治療方面，按照目前醫(yī)保政策，門診特殊治療（放化療）可報(bào)銷，但是配合治療的輔助用藥（升白細(xì)胞藥和止吐藥）及部分輔助檢查沒有納入特殊門診報(bào)銷范疇，需患者自費(fèi)承擔(dān)，導(dǎo)致患者更愿意住院治療，也降低了病床的有效使用率。五是醫(yī)?？傤~不能根據(jù)政策變化適時(shí)調(diào)整。高價(jià)藥納入國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄后，擴(kuò)大了醫(yī)保支付的范圍，但是醫(yī)保總額沒能及時(shí)調(diào)整，導(dǎo)致醫(yī)院醫(yī)保基金超支壓力增大。六是雙向轉(zhuǎn)診重復(fù)收取醫(yī)保起付線。無論患者上轉(zhuǎn)還是下轉(zhuǎn)，都需二次支付醫(yī)保起付線，導(dǎo)致部分醫(yī)?；颊咴诓∏榉€(wěn)定后不愿向下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，從而阻礙分級(jí)診療制度的實(shí)施。

解決上述問題需要黑龍江省人力資源和社會(huì)保障廳與黑龍江省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)商量進(jìn)一步提高醫(yī)保基金的使用效率，提升人民群眾就醫(yī)的獲得感。建議在黑龍江省加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，加快點(diǎn)數(shù)法和按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)等多元復(fù)合支付方式的推進(jìn)，使醫(yī)?；鸬氖褂酶泳?xì)化；根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整按病種收付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，通過醫(yī)保調(diào)控保證普通疾病在基層就診，疑難雜癥到三甲醫(yī)院，進(jìn)一步促進(jìn)分級(jí)診療的有效實(shí)施，保證各級(jí)醫(yī)院健康持續(xù)穩(wěn)定發(fā)展；醫(yī)保部門實(shí)行統(tǒng)籌基金預(yù)付或者取消醫(yī)?；?0%預(yù)留管理，幫助醫(yī)院資金有效運(yùn)轉(zhuǎn)；擴(kuò)大醫(yī)保門診治療報(bào)銷范圍，醫(yī)保部門應(yīng)報(bào)銷配合特殊治療的輔助用藥（升白細(xì)胞藥和止吐藥）和一些輔助檢查，讓更多的腫瘤患者到門診進(jìn)行放化療治療，進(jìn)一步節(jié)省醫(yī)?；穑s短醫(yī)院的平均住院日，提供更多的住院床位給有需要的患者；取消重復(fù)收取雙向轉(zhuǎn)診醫(yī)保起付線，由下級(jí)醫(yī)院往上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診時(shí)，起付線收取其差額，由上級(jí)醫(yī)院往下級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診時(shí)，不收取起付線；取消醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的醫(yī)保起付線，有利于引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層就診，減輕醫(yī)?；鹬С鰤毫Γ徑馊揍t(yī)院患者人滿為患的狀態(tài)。