胃腸外科腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院“復(fù)制”的學(xué)習(xí)曲線

顏宏銳，朱煥明

湖北省麻城市人民醫(yī)院胃腸外科，湖北麻城 438300

胃腸腫瘤是臨床上常見的疾病類型，并對患者的健康產(chǎn)生較大威脅，嚴(yán)重情況下甚至?xí)颊呱踩a(chǎn)生危及。因此，需要采用及時有效的治療方式，做到早診斷早治療，防止癌細胞出現(xiàn)擴散[1]。臨床上治療胃腸腫瘤多采用手術(shù)治療的方式。我國臨床上使用腹腔鏡胃腸腫瘤手術(shù)已經(jīng)近20年，隨著腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用及發(fā)展，一些胃腸外科醫(yī)生開始認識到推廣這門術(shù)式的重要性及必要性，并開始熟練掌握這門技術(shù)[2]。該文選取2014年9月—2016年9月來該院行腹腔鏡胃手術(shù)患者37例，另選取同時間段來該院行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者37例，收集所有患者的臨床資料并進行回顧性分析。發(fā)現(xiàn)在實行開腹手術(shù)基礎(chǔ)上，對解剖技術(shù)熟練掌握，并借鑒他人成功的腹腔鏡胃腸手術(shù)經(jīng)驗及手術(shù)組醫(yī)務(wù)人員之間的默契合作是基層醫(yī)院開展腹腔鏡胃腸手術(shù)學(xué)習(xí)曲線“復(fù)制”的關(guān)鍵，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取來該院行腹腔鏡胃手術(shù)患者37例，男性17例，女性 20 例，年齡 38～78 歲，平均年齡（66.3±1.1）歲。TNMⅠ期11例，TNMⅡ期2例，Ⅲ期20例，Ⅳ期4例。清掃淋巴結(jié)數(shù)量為5～43枚。另選取同時間段來該院行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者37例，男性18例，女性 19 例，年齡 39～77 歲，平均年齡（66.2±1.4）歲。 其中直腸癌20例，乙狀結(jié)腸癌9例，升結(jié)腸癌6例，降結(jié)腸癌2例。TNMⅠ期4例，TNMⅡ期20例，Ⅲ期10例，Ⅳ期3例。清掃淋巴結(jié)數(shù)量為4～28枚。

1.2 手術(shù)方法

患者行5孔法，確定臍部為觀察孔。取臍部上緣切口，長度為10mm，建立CO2氣腹，壓力控制在14mmHg。主操作孔穿刺12 mm Trocar?；颊呷⊙雠P位，雙下肢分開。結(jié)直腸癌患者取截石位，按照術(shù)中的具體需求對體位及角度進行隨時調(diào)整。手術(shù)開始前對患者糾正貧血癥狀及低蛋白血癥，患者還需補充維生素，并調(diào)節(jié)體內(nèi)的電解質(zhì)平衡。術(shù)前1 d及手術(shù)日清晨對灌腸進行清潔。手術(shù)日清晨在患者體內(nèi)放置胃管、尿管。患者氣管插管完成后，對患者進行全身麻醉，并按照《腹腔鏡胃腸外科手術(shù)學(xué)》中規(guī)定的操作及步驟流程進行手術(shù)。首先探查患者腹腔情況，確定患者腹腔是否出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，并確定病灶大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、腫瘤浸潤程度、組織器官受累情況等等。對患者進行的根治性切除術(shù)主要有兩個方面：①對原發(fā)灶及周圍受累組織進行徹底清除。②規(guī)范清掃淋巴結(jié)。超聲刀分離組織，并用鈦夾夾閉血管根部后直接切斷血管。依據(jù)患者腫瘤的位置及大小沿著患者腹部中線做切口，并切除腫瘤組織，利用吻合器重建。

2 結(jié)果

胃部手術(shù)組有效率為70.3%，結(jié)直腸手術(shù)組有效率為78.4%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。胃部手術(shù)組滿意度89.2%，結(jié)直腸手術(shù)組滿意度為91.8%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者治療有效率分析[n（%）]

表2 兩組患者治療滿意度分析

3 討論

胃腸外科中未來的技術(shù)發(fā)展重要方向體現(xiàn)在腹腔鏡胃腸外科手術(shù)上。有研究也證明，結(jié)腸患者可采用腹腔鏡手術(shù)治療，這也確立了腹腔鏡技術(shù)對于治療胃腸腫瘤的地位。雖然在長期治療效果上，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢在臨床上還未得到明顯顯示及確立，但腹腔鏡手術(shù)運用的安全性卻已經(jīng)在臨床上得到廣泛認同[6]。有學(xué)者指出，腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù)與開腹手術(shù)有著可媲美的治療安全性及治療效果。還有研究指出，有著豐富操作經(jīng)驗的醫(yī)生行腹腔鏡結(jié)腸癌手術(shù)可取得與開發(fā)手術(shù)一樣的治療效果。另外，劉顯河等人[7]在《180例后腹腔鏡下腎上腺及上尿路疾病治療分析》中還對腹腔鏡胃腸手術(shù)的學(xué)習(xí)曲線進行了研究，認為主治醫(yī)生約需要經(jīng)過4～50例腹腔鏡手術(shù)，自身可實行的腹腔鏡技術(shù)才可以保持穩(wěn)定狀態(tài)。并提出該種技術(shù)在基層醫(yī)院臨床治療中有著較為顯著的應(yīng)用以及推廣價值，這就為該文的研究提出有效的佐證依據(jù)。洪永智[8]認為開展多例腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)，也可以使得醫(yī)生的腹腔鏡手術(shù)熟練度大大增加，帶來手術(shù)時間縮短、術(shù)中出血量減少等好處，通過其研究不難發(fā)現(xiàn)，與該文提出的胃腸外科腹腔鏡技術(shù)在基層醫(yī)院 “復(fù)制”有著異曲同工之妙。該文選擇5家醫(yī)院進行研究，共選擇20名醫(yī)生參與研究中，其中醫(yī)生對該種胃腸外科腹腔鏡技術(shù)在臨床治療中應(yīng)用掌握的有效率高達95.0%，與任秋英等人[9]在研究中提到的通過在基層醫(yī)院中復(fù)制胃腸外科腹腔鏡技術(shù)，使得醫(yī)生對胃腸外科腹腔鏡技術(shù)掌握程度達90%以上的研究結(jié)果一致。但關(guān)于腹腔鏡學(xué)習(xí)曲線所需要的具體手術(shù)例數(shù)并沒有進行規(guī)定。一般的經(jīng)驗是在開展相關(guān)手術(shù)前應(yīng)先聯(lián)系進行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。這種切除術(shù)對醫(yī)生的技術(shù)要求較低，且解剖操作十分簡單，患者在術(shù)中出血較少，醫(yī)生在術(shù)中視野清晰，是快速展開手術(shù)，并熟練進行各種器械操作。一般情況下，醫(yī)生需經(jīng)過一百例左右闌尾切除術(shù)才可以實施腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)。胃腫瘤手術(shù)開展復(fù)雜度更高，因此需要最后練習(xí)胃腫瘤手術(shù)。萬德禮等人[10]在研究中發(fā)現(xiàn)，最初開展的10例腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)大概需要時間為5 h，經(jīng)過不斷練習(xí)后，醫(yī)生技術(shù)達到穩(wěn)定水平，所需要的時間維持在3 h左右。醫(yī)生在經(jīng)過腹腔鏡闌尾、腹腔鏡結(jié)直腸及腹腔鏡胃腫瘤練習(xí)后，結(jié)直腸癌手術(shù)時間約為3 h，而胃癌手術(shù)則一般需要3.5 h。提示學(xué)習(xí)曲線的可行性及有效性是具備的。

另外，團隊協(xié)作的默契在腹腔鏡手術(shù)開展過程中也具有重要意義。對于外科醫(yī)生來說，觸覺的敏感性是完成手術(shù)的基礎(chǔ)，但腹腔鏡術(shù)中對微創(chuàng)器械的使用導(dǎo)致醫(yī)生對腹腔臟器觸覺的敏感性降低，若醫(yī)生這時器械操作不熟練將會對手術(shù)難度大大增加[10]。另外，手術(shù)視野也需要由扶鏡手掌握，團隊合作在手術(shù)開展過程中的意義是十分顯著的。扶鏡手是手術(shù)開展中的重要組成部分，其作用也是不可替代的，不僅可提供清晰穩(wěn)定手術(shù)圖像，還可隨著手術(shù)情況調(diào)整范圍及角度。因此扶鏡手需要時刻保持鏡頭視野的清晰，減少擦鏡對手術(shù)產(chǎn)生的影響。參與手術(shù)中的每一位人員都需要熟練運用技術(shù)、手術(shù)器械等等，使得手術(shù)過程中的困難得以解決，使得手術(shù)開展的連貫性得到保證。另外，腫瘤分期越早越可以使得手術(shù)開展成功性得到保證，因此在臨床上需要保證及時有效準(zhǔn)確對患者診斷，為患者的及早治療提供可能性。并且在開展手術(shù)的過程中，一定要注意團隊合作的重要性，手術(shù)的成功是醫(yī)生、護理人員、扶鏡手共同努力的結(jié)果。因此，在手術(shù)過程中，每一位人員都需要重視自己的作用，并積極發(fā)揮自己的作用，有超強的責(zé)任心，將挽救患者的生命看作自己最高的追求。該文選取2014年9月—2016年9月來該院行腹腔鏡胃手術(shù)患者37例，另選取同時間段來該院行腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)患者37例，發(fā)現(xiàn)在實行開腹手術(shù)基礎(chǔ)上，對解剖技術(shù)熟練掌握，并借鑒他人成功的腹腔鏡胃腸手術(shù)經(jīng)驗及手術(shù)組醫(yī)務(wù)人員之間的默契合作是基層醫(yī)院開展腹腔鏡胃腸手術(shù)學(xué)習(xí)曲線“復(fù)制”的關(guān)鍵。