急性脈絡(luò)膜前動(dòng)脈區(qū)腦梗死臨床分析

張海林，張樹泉

泰安市中醫(yī)醫(yī)院腦病科，山東泰安 271000

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈 (anterior choroidal artery,AchA)行程長、管徑細(xì)，一旦閉塞，容易發(fā)生腦梗死，尤其供應(yīng)內(nèi)囊后肢的前穿支動(dòng)脈缺乏側(cè)支循環(huán)，內(nèi)囊后肢及側(cè)腦室旁梗死較為常見，近年來，隨著MRI的廣泛應(yīng)用，急性脈絡(luò)膜前動(dòng)脈區(qū)腦梗死的確診率較前明顯增加。該研究收集了2015年6月—2017年3月120例經(jīng)影像學(xué)確診的AchA區(qū)新發(fā)腦梗死患者，對其病因、危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

所有病例均來自泰安市中醫(yī)醫(yī)院腦病內(nèi)科收住的急性脈絡(luò)膜前動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者。急性脈絡(luò)膜前動(dòng)脈區(qū)腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國急性缺血性卒中診治指南2014版》[1]的急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)制定：①急性起病；②局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損。③癥狀和體征持續(xù)6 h以上。④腦CT或MRI排除腦出血和其他病變。⑤顱腦影像學(xué) （CT或MRI）證實(shí)在AChA支配的內(nèi)囊后肢和（或）側(cè)腦室旁病灶，且為該次發(fā)病責(zé)任病灶。

表1 兩組脈絡(luò)膜前動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者一般資料比較[n（%）]

1.2 進(jìn)展性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照歐洲進(jìn)展性卒中研究專家組（European Progressing Stroke Study Group）推出的定義制定[2]：①起病6 h后，病情仍在進(jìn)行性加重；②第3天神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和基線評分相比，SSS評分中意識水平、上肢、下肢或者眼球運(yùn)動(dòng)下降≥2分，語言能力下降≥3分；③頭顱CT復(fù)查排除梗死后出血、其它新的梗死，或因嚴(yán)重的感染、高熱、心功能不全所致的病情進(jìn)展者。根據(jù)患者病情進(jìn)展情況，將所有患者分為兩組：進(jìn)展性腦卒中組和非進(jìn)展性腦卒中組。

1.3 一般資料

120例患者中進(jìn)展性腦卒中54例（45%），其中男37 例，女 17 例，發(fā)病年齡（58.3±8.4）歲；非進(jìn)展性腦卒中66例（55%），其中男39例，女27例，發(fā)病年齡（54.1±9.2）歲。一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。該次研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并全程跟進(jìn)，所有患者對該次研究知情并簽署同意書。

1.4 治療方法

所有患者入院后均常規(guī)給予清除自由基、抗血小板聚集、降脂穩(wěn)定斑塊，并視合并癥予以降壓、降糖等治療。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察患者頸動(dòng)脈斑塊檢出率、血管狹窄情況、血清鐵蛋白水平以及神經(jīng)功能缺損程度（NIHSS評分）。神經(jīng)功能缺損程度采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表NIHSS評分進(jìn)行評價(jià)，分?jǐn)?shù)越低證明患者神經(jīng)功能損傷越少。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

兩組患者高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、房顫、吸煙、飲酒比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1；進(jìn)展性腦卒中患者頸動(dòng)脈斑塊檢出率明顯高于非進(jìn)展性腦卒中組（P＜0.05），但兩組血管狹窄率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；進(jìn)展性腦卒中組患者血清鐵蛋白（SF）水平明顯高于非進(jìn)展性腦卒中組（P＜0.05）見表2；兩組入院時(shí)NIHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但出院時(shí)進(jìn)展性腦卒中組NIHSS評分顯著高于非進(jìn)展腦梗死組（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組脈絡(luò)膜前動(dòng)脈區(qū)腦梗死患者頸動(dòng)脈狀態(tài)比較[n（%）]

表3 血清SF水平及預(yù)后比較

表3 血清SF水平及預(yù)后比較

組別 入院血清SF（ng/mL)?出院時(shí)NIHSS評分（分）進(jìn)展組（n=54）非進(jìn)展組（n=66）入院時(shí)NIHSS評分（分）t值 P值419.62±67.51 386.52±62.07 2.793 0.006 5.45±2.13 5.56±2.07 0.285 0.775 2.36±0.93 4.57±1.18 9.835 0.000

3 討論

脈絡(luò)膜前動(dòng)脈(AChA)區(qū)梗死典型癥狀包括偏癱、偏身感覺障礙及同向性偏盲，其中以偏癱最為常見，致殘率較高。AChA自頸內(nèi)動(dòng)脈后側(cè)發(fā)出，沿視束向后外側(cè)走行，發(fā)出分支供應(yīng)內(nèi)囊后肢、丘腦、部分中腦、外側(cè)膝狀體、顳葉內(nèi)側(cè)等部位[3]。由于AchA行程長，管徑細(xì)，缺乏側(cè)支循環(huán)，一旦閉塞發(fā)生梗死，病情極易進(jìn)展，該研究結(jié)果顯示有45%患者病情發(fā)生進(jìn)展。

目前關(guān)于AchA區(qū)腦梗死發(fā)病及進(jìn)展機(jī)制尚不清楚。有學(xué)者認(rèn)為小血管病變是AchA供血區(qū)梗死的主要原因，高血壓及糖尿病是小血管病變的常見危險(xiǎn)因素[4-5]。該研究顯示AchA供血區(qū)梗死患者高血壓（50%~60%）、高血脂（40%~47%）及糖尿病 （54%~60%）的患病率明顯偏高，而房顫（3%~4%）發(fā)生率較低，因此，認(rèn)為小動(dòng)脈閉塞可能是AchA區(qū)腦梗死的發(fā)病原因之一。雖然該研究結(jié)果顯示AchA區(qū)腦梗死患者頸動(dòng)脈狹窄率（11%~12%）較低，但頸動(dòng)脈粥樣斑塊檢出率卻高達(dá)60%，同時(shí)患者多合并高血壓、高血脂、高血糖、吸煙等動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為動(dòng)脈粥樣硬化亦參與了其發(fā)生、發(fā)展過程[6-8]。

Fe2+介導(dǎo)的自由基損傷在急性腦梗死的發(fā)生中起重要作用。Dávalos等[9]研究了100例發(fā)病24 h內(nèi)的急性腦梗死患者,發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性卒中（PS）患者血清鐵蛋白濃度及腦脊液鐵蛋白濃度均明顯高于非PS患者,提示早期血清鐵蛋白升高與腦梗死進(jìn)展明顯相關(guān),血漿中鐵蛋白和谷氨酸濃度呈正相關(guān)（r=0.81，P＜0.001）和 CSF（r=0.64，P＜0.001）。 血漿中血漿鐵蛋白濃度＞275 ng/mL。該研究結(jié)果中進(jìn)展型卒中患者血清鐵蛋白水平為（419.62±67.51）ng/mL明顯較非進(jìn)展型的（386.52±62.07）ng/mL 高(r=2.793，P=0.006)。 表明缺血導(dǎo)致的過度氧化應(yīng)激反應(yīng)是AchA區(qū)腦梗死進(jìn)展的機(jī)制之一[10]。

該研究也存在一定的局限性。首先，該研究的樣本量偏小，隨訪時(shí)間短。其次我們沒有對患者發(fā)病前后的治療用藥進(jìn)行分析。今后我們將進(jìn)行更加深入的大規(guī)模的研究，并對病因分型進(jìn)行研究，從而為臨床提供更有力的依據(jù)，更好地預(yù)防該類型卒中進(jìn)展、復(fù)發(fā)。