放射性鼻竇炎115例臨床分析

米熱姑麗·肉孜 ，米爾班·祖農(nóng) ，代紅英 ，王偉 ，張學(xué)輝

1.新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，新疆喀什 844000；2.新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，新疆喀什 844000；3.廣東省第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，廣東廣州 518035

放射治療是目前對(duì)鼻咽癌（nasopharygneal carcinoma，NPC）的最有效治療方法。由于瘤體部位及放射術(shù)野設(shè)置的關(guān)系，放射線在殺滅腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，不可避免的對(duì)周圍正常組織器官產(chǎn)生不同程度的損害。隨著放射周期的連續(xù)性操作，NPC的臨床療效顯著提高，放射性并發(fā)癥亦日趨增多，如放射性鼻竇炎（radiation nasosinusitis，RNS）遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他并發(fā)癥且嚴(yán)重影響NPC患者預(yù)后生活質(zhì)量。該研究在2016年1月—2017年9月選擇鼻咽癌患者171例，通過統(tǒng)計(jì)分析臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)資料，探討RNS的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸的規(guī)律性，治療方法的選擇及預(yù)防發(fā)生的相關(guān)措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)該科共收治NPC患者171例，男128例、女43例。 年齡 18～84歲，20歲以下 4例、21～40歲 39例、41～60歲109例、61歲以上19例。 病程 3～11個(gè)月。病理學(xué)診斷：鼻咽中分化鱗狀細(xì)胞癌34例、低分化鱗狀細(xì)胞癌78例、未分化鱗狀細(xì)胞癌59例，均經(jīng)患者及家屬知情同意，并對(duì)知情同意書自愿簽署，并經(jīng)倫理學(xué)組織委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 放射治療方法

該組病例全部為首程全程放射治療病例，放射治療未控或放射治療后復(fù)發(fā)病例被剔除。連續(xù)性全程放射治療為期7～8周，中間不間斷，放射總劑量70～80 Gy，5次/周，2 Gy/次。放射治療計(jì)劃完成后依據(jù)局部和CT檢查結(jié)果，25例追加放射劑量10 Gy。放射治療期間每周查血常規(guī)1～2次，酌情予以消炎、升白、營養(yǎng)類藥物輔助治療。根據(jù)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶的變化情況，全部病例在放射治療前進(jìn)行沖擊性化療1個(gè)療程，放射治療1個(gè)月后化療4～5療程，1個(gè)療程/月。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)病率

潛伏期該組病例放射治療前無鼻竇炎體征約20.4%（35/171），放射治療前有鼻竇炎表現(xiàn)約12.2%（21/171）。放射治療末期、放射治療后3個(gè)月、放射治療后6個(gè)月、放射治療后12個(gè)月出現(xiàn)鼻竇炎表現(xiàn)的發(fā)病率分別為 7.8%（9/115）、29.5%（34/115）、44.3%（51/115）、18.2%（21/115）。

2.2 發(fā)生率

171例均有完整資料統(tǒng)計(jì)分析與對(duì)照，其中首次確診入院放射治療的約 29.8%（51/171），20.4%（35/171）放療前無鼻竇炎體征，67.2%（115/171）放療中后期出現(xiàn)鼻竇炎癥狀（自覺癥狀、局部體征、輔助檢查）。按照1988年長沙會(huì)議的NPC臨床分期標(biāo)準(zhǔn)，不考慮N和M因素，鼻咽腔腫瘤T1~T4期患者的RNS發(fā)生率分別為 T1 期 45.4.%（10/22）、T2 期 40.0%（14/35）、T3期 88.5%（77/87）、T4期 51.8%（14/27）。 各期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。放射野與RNS發(fā)生率，面頸聯(lián)合野＋耳后野29例RNS發(fā)生率10.3%（3/29）、面頸聯(lián)合野＋耳后野＋耳前野41例RNS發(fā)生率31.7%（13/41）、面頸聯(lián)合野＋耳后野＋鼻前野101例RNS發(fā)生率98.0%（99/101）。

2.3 診斷

①癥狀與體征：嗅覺不靈或喪失78例、流涕94例、回吸涕中帶血絲81例、鼻呼吸氣不暢111例、頭痛113例、鼻腔粘連44例、鼻腔黏膜充血水腫合并異味67例。②CT征象：竇腔內(nèi)液平39例、竇腔黏膜增厚87例、誤診為竇腔內(nèi)轉(zhuǎn)移7例、上頜竇炎74例、上頜竇炎＋篩竇炎37例、上頜竇炎＋篩竇炎＋蝶竇炎4例。③局部征象：依據(jù)鼻咽部黏膜隆起、潰瘍、出血、花菜樣改變及特殊異味等可確診。

2.4 治療

①對(duì)于RNS治療首選保守治療：保持鼻腔鼻竇引流通暢，清理鼻腔黏液和干痂，鼻竇穿刺抽吸排膿后用中藥湯劑灌洗。用洗鼻器加入中藥洗鼻液沖洗后鼻孔和鼻咽部。鼻腔沖洗一日多次，鼻竇灌洗2次/周。微波熱凝對(duì)鼻腔粘連有顯著治療效果，術(shù)后鼻腔填充1周后使用加入甘油成分的中藥洗鼻液滴鼻，鼻腔粘連解除達(dá)88.7%（39/44），再粘連者僅11.3%（5/44），采用鼻腔擴(kuò)張術(shù)解除粘連。②外科治療：CT征象竇腔黏膜增厚或多組或保守治療無效的RNS采用外科治療，上頜竇手術(shù)探查鼻道開窗引流術(shù)、篩竇開放引流術(shù)治愈87例。術(shù)中見竇口周圍肉芽樣組織生長，腔內(nèi)黃色粘稠膿液，有異臭味，團(tuán)塊狀潴留水腫樣組織。穿刺抽吸及手術(shù)標(biāo)本均送檢細(xì)胞學(xué)檢查和病理切片為炎性黏膜增厚和潴留水腫樣囊腫，未見癌。③輔助治療：局部理療，用浸泡中藥湯液的紗包敷于鼻旁兩側(cè)上頜竇體表位置，導(dǎo)入超短波或紅外線照射。鼻腔蒸汽霧化吸入中藥制劑湯液，濕潤鼻腔鼻咽部黏膜，軟化干痂促進(jìn)竇口引流通暢。

3 討論

通過臨床觀察，整理統(tǒng)計(jì)全科住院病例，對(duì)所有確診NPC患者并進(jìn)行放射治療的病例共171例，進(jìn)行放射治療前、中、后的資料分析。得出結(jié)果：33.8%（56/171）放療前無鼻竇炎。 67.2%（115/171）放療中后期出現(xiàn)鼻竇炎癥狀（自覺癥狀、局部體征、輔助檢查），此放療后并發(fā)癥命名為RNS。這是一個(gè)新概念診斷，迄今為止南彊地區(qū)尚未見相關(guān)報(bào)道，而在兩廣地區(qū)己取得研究成果。RNS主要表現(xiàn)為頭痛頭脹、鼻塞流涕、溢膿血涕并有異味、回吸有血涕并多痰咳嗽、影像學(xué)體征為鼻咽或竇腔占位性病灶，常被誤診為NPC腫瘤放療未控或殘存或轉(zhuǎn)移。其中28.6%（49/171）為首次入院確診并放療的患者，均無鼻竇炎表現(xiàn)，71.4%（122/171）為階段放療后再次入院患者，其中5.7%（7/122）無鼻竇炎表現(xiàn)。資料顯示RNS均在放射治療末期至放射治療后12個(gè)月之間發(fā)生。并與腫瘤侵襲范圍及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、放射術(shù)野相關(guān)因素影響其發(fā)生率，且大部分為多竇鼻竇炎，與金建水等[1]研究結(jié)果一致，在其研究中，所選取的病例以上頜竇炎、篩竇炎最為多見，采用鼻內(nèi)鏡治療，總有效率為86%。

引起NPC放射治療并發(fā)周圍組織損害的原因一般分為兩個(gè)方面[2]：①放射線對(duì)受照機(jī)體組織所致的創(chuàng)傷性效應(yīng)，放射線一旦超過一定劑量，就將導(dǎo)致不可逆轉(zhuǎn)的損害。②照射NPC病灶的同時(shí)，其鄰近重要組織結(jié)構(gòu)不可避免的遭受損害。兩種因素都可引起RNS發(fā)生。陳振東[3]等報(bào)道放射線導(dǎo)致黏膜炎癥與潰瘍的耐受量75 Gy的發(fā)生率為25%~50%，放射線導(dǎo)致骨骼壞死或硬化的耐受量100 Gy的發(fā)生率為25%~50%。而骨骼組織較同體積的軟組織能吸收更多的放射線。而放射線在機(jī)體組織中的衰減時(shí)間一般為6個(gè)月左右，這是發(fā)生RNS的根本原因和時(shí)段規(guī)律。RNS發(fā)病機(jī)理：①竇內(nèi)因素：早期由于放射線作用引發(fā)竇腔與鼻竇黏膜急性充血性炎性反應(yīng)，黏膜腫脹和分泌物增多影響引流。后期由于竇壁骨質(zhì)受放射線作用變性硬化，致竇內(nèi)黏膜缺血變性壞死，竇腔黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)清除功能受損，引起潴留。Scott等[4]通過對(duì)NPC放射治療后患者進(jìn)行鼻腔鼻竇黏膜糖精清除率檢測(cè)試驗(yàn)，結(jié)果證實(shí)放射線作用顯著降低鼻竇黏膜纖毛清除率，從而引發(fā)鼻竇炎。②竇外因素：鼻竇竇口鼻道復(fù)合體狹窄或阻塞，鼻腔黏膜水腫粘連，肉芽組織生長阻礙竇口引流。

對(duì)RNS應(yīng)盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)治療。這樣對(duì)NPC的治療和預(yù)后產(chǎn)生積極作用?；驹瓌t是保持鼻腔鼻竇竇口鼻道復(fù)合體引流通暢，減低RNS的發(fā)病率。據(jù)放射治療進(jìn)程和病灶變化采取相應(yīng)中醫(yī)方法，可有效預(yù)防或減低RNS發(fā)病率。①辯論施治，湯藥口服。放射線燒傷屬熾熱型，屬急性鼻竇炎，故RNS屬實(shí)熱型鼻竇炎，相當(dāng)于中醫(yī)的“鼻淵”范疇。應(yīng)用銀翹散＋五味消毒飲加減治療，取清熱解毒中藥黃芩等有抗菌作用，而蟲類藥物如全蝎、蜈蚣、地鱉蟲等有抗炎、抗過敏、消腫的功效。清熱解毒加活血化瘀可顯著提高鼻竇炎治療效應(yīng)。②保守治療：鼻腔鼻竇沖洗，湯劑藥液灌洗鼻腔鼻竇。局部物理治療，用浸泡的中藥湯液的紗包敷于鼻旁兩側(cè)，導(dǎo)入超短波或紅外線照射。鼻腔蒸汽吸入中藥湯液，濕潤鼻腔黏膜，軟化干痂促進(jìn)引流。③外科治療：研究表明，RNS在放射治療1年后發(fā)病率最高，放射治療2年后為靜止期，如經(jīng)中醫(yī)干預(yù)治療后2年鼻竇炎無好轉(zhuǎn)，臨床表現(xiàn)嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量，此時(shí)可選擇外科治療干預(yù)。FESS的實(shí)質(zhì)是通過改善鼻竇的引流和黏液纖毛清除功能，達(dá)到恢復(fù)病變鼻竇生理功能的目的。FESS術(shù)程舒適，術(shù)后反應(yīng)輕，病人易接受。不損傷竇內(nèi)黏膜，功能恢復(fù)快。但遠(yuǎn)期效果不理想，術(shù)后復(fù)查及換藥繁雜，病變易復(fù)發(fā)。存在視野死角，竇底或內(nèi)側(cè)壁窺視不清，粘稠液或干酪樣潴留或息肉等，難于清潔，獲取標(biāo)本困難。Caldwell-Luc手術(shù)既可直接處理鼻竇腔各種病灶，又可通過上頜竇途徑處理臨近結(jié)構(gòu)的病變。Caldwell-Luc手術(shù)時(shí)間短，出血少，止血徹底。術(shù)野寬闊，視野清晰，各壁病變清理干凈徹底。易清除特殊病變，容易獲取標(biāo)本，不易引發(fā)術(shù)后出血或眼部并發(fā)癥。結(jié)合該次研究結(jié)果示，171例鼻咽癌患者，放射治療前無鼻竇炎體征約20.4%（35/171），放射治療前鼻竇炎發(fā)病率約12.2%（21/171），放射治療后鼻竇炎發(fā)病率約67.2%（115/171）。以放射治療后6個(gè)月發(fā)病率最高約44.3%（51/115）。

綜上所述，放射性鼻竇炎發(fā)病率較高，有逐年增長趨勢(shì)，影響鼻咽癌放射治療后的預(yù)后效果，及早采取中醫(yī)干預(yù)治療可有效提高鼻咽癌放射治療患者的生存質(zhì)量，外科干預(yù)治療可顯著提高放射性鼻竇炎的治愈率。