支氣管鏡對(duì)心胸外科患者術(shù)后肺不張的治療效果研究

林強(qiáng)

山東省臨沂市蘭陵縣人民醫(yī)院胸心外科，山東臨沂 277700

肺不張（atelectasis）是心胸外科手術(shù)后常見的臨床癥狀，由支氣管狹窄、腫瘤等外源性壓迫肺組織而引起肺段或肺葉的容量或含氣量減少，全肺或部分肺呈收縮和無氣狀態(tài)[1]。臨床表現(xiàn)主要取決于病因、肺不張程度和范圍、發(fā)生的時(shí)間以及并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，可有胸悶、胸痛、氣急、畏寒和發(fā)熱、呼吸困難、發(fā)紺、干咳、膿痰、心動(dòng)過速、血壓下降等，叩診呈濁音至實(shí)音，呼吸音減弱或消失[2]。支氣管鏡臨床上常用于做肺葉、支氣管病的病變觀察，近年來也有用于治療肺不張的報(bào)道，該文對(duì)該院2015年2月—2017年6月收治的44例心胸外科手術(shù)后肺不張患者，對(duì)于其中的22例患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用支氣管鏡治療，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的44例心胸外科術(shù)后肺不張患者為研究對(duì)象 （該研究所選病例是經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意），其中男性26例，女性18例，年齡13～75歲，術(shù)后肺不張時(shí)間12～72 h不等。臨床癥狀主要表現(xiàn)有胸悶、胸痛、氣急、畏寒和發(fā)熱、呼吸困難、發(fā)紺、干咳、膿痰、心動(dòng)過速、血壓下降等，叩診呈濁音至實(shí)音，語(yǔ)顫增強(qiáng)，呼吸音減弱或消失，胸部X片檢查肺部呈片狀浸潤(rùn)陰影，所有患者均檢查診斷為心胸外科術(shù)后肺不張。基礎(chǔ)病癥有支氣管擴(kuò)張9例，重癥型肺炎6例，肺膿腫6例，呼入性肺炎8例，慢性阻塞性肺病7例，肺癌4例，先天性心臟病4例。所有患者排除血液系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重肝腎功能不全和藥物過敏史患者[3]，將病例隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各22例，觀察組男性患者12例，女性患者10例，平均年齡50歲，對(duì)照組男性患者14例，女性患者8例，平均年齡57歲，兩組性別、年齡、臨床癥狀等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

所有患者入院后進(jìn)行心肺功能檢查，找出病因，制定治療方案，對(duì)照組患者術(shù)后給予常規(guī)術(shù)后鼓勵(lì)和幫助護(hù)理，幫助患者用鼻導(dǎo)管排痰，糾正電解質(zhì)紊亂，給予合理的營(yíng)養(yǎng)支持，常規(guī)抗感染治療[4]。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用支氣管鏡支氣管肺泡灌洗治療，患者治療前4 h禁食，給予持續(xù)吸氧，監(jiān)測(cè)心電圖、動(dòng)脈血壓和血氧飽和度變化，術(shù)前30 min皮下注射2%的利多卡因（國(guó)藥準(zhǔn)字H13022313）局部麻醉，插入氣管后再注射2～5 mL，鼻腔內(nèi)滴入2～3滴1%的麻黃素（國(guó)藥準(zhǔn)字H12020844），患者仰臥位插入纖維支氣管鏡，仔細(xì)觀察呼吸道情況，檢查呼吸道梗阻部位，明確病變范圍，抽吸呼吸道內(nèi)分泌物和膿液，生理鹽水反復(fù)灌洗支氣管肺泡，清洗干凈后注入0.2 g阿米卡星（國(guó)藥準(zhǔn)字H31021495）至肺不張部位抗感染治療，病情嚴(yán)重者可根據(jù)病情2 d后再次治療[5]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

主要觀察指標(biāo)：主管癥狀：胸悶、胸痛、呼吸困難、體溫，肺部X線檢查是否有片狀影及及肺不張。分為顯效、有效、無效3種結(jié)果。顯效：患者胸悶、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱等主要臨床癥狀完全消失，肺部X線檢查片狀陰影完全消失，肺部完全復(fù)張。有效：患者胸悶、胸痛、呼吸困難、發(fā)熱等主要臨床癥狀有所緩解，肺部X線檢查片狀陰影消失一半以上，肺部部分復(fù)張。無效：患者臨床癥狀、肺部X線檢查沒有明顯改善，甚至加重死亡?？傆行?顯效率+有效率[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組件計(jì)量資料采用±s）表示，用 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床治療效果

從表1可以看出，觀察組患者采取支氣管鏡治療臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組顯效率59.1%，遠(yuǎn)高于對(duì)照組的22.7%，兩組治療總有效率觀察組（86.4%）明顯大于對(duì)照組（59.1%），兩組臨床療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[n(%)]

2.2 治療前后動(dòng)脈血?dú)馀c氧合指數(shù)對(duì)比

從表2可以看出，兩組患者治療后比較，氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度、氧合指數(shù)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，治療后血氧分壓從（62.3±8.7）mmHg 升高至（87.4±5.5）mmHg，二氧化碳分壓從（58.2±3.4）mmHg 降低至（40.4±5.9）mmHg，血氧飽和度從（84.4±5.6）%升高至（98.0±3.8）%，氧合指數(shù)從 245.6±20.0）升高至（298.7±23.3），治療后各指標(biāo)均接近正常值，治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組治療后較治療前有所改善，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)馀c氧合指數(shù)對(duì)比

表2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)馀c氧合指數(shù)對(duì)比

注： 治療后兩組比較，*P＜0.05，**P＜0.01； 與治療前比較，#P＜0.05，##P＜0.01。

組別 時(shí)間 氧分壓（mmHg）二氧化碳分壓（mmHg）血氧飽和度（%） 氧合指數(shù)觀察組對(duì)照組治療前治療后治療前治療后62.3±8.7（87.4±5.5）##61.9±9.3（72.3±7.4）**58.2±3.4（40.4±5.9）#60.3±2.9（54.4±2.7）**84.4±5.6（98.0±3.8）##85.3±2.2 89.9±4.6）*245.6±20.0（298.7±23.3）##249.4±18.6（266.7±17.3）**

2.3 治療前后呼吸頻率、心率比較

從表3可以看出，兩組患者治療后比較，呼吸頻率(P=0.002 3)、心率(P=0.001 5)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，觀察組各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組患者治療后各指標(biāo)均接近正常值，呼吸頻率從（25.1±5.5）次/min 降至（16.4±2.8）次/min （P=0.003 4）,心率從（113.4±11.3）次/min 降至（86.5±6.6）次/min （P=0.002 4），治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），對(duì)照組治療后較治療前呼吸頻率從（26.5±4.4）次/min降至（22.1±3.0）次/min （P=0.401 2）,心率從（112.2±8.9）次/min 降至（95.7±5.8）次/min （P=0.376 4），治療前后比較有所改善，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 兩組治療前后呼吸頻率和心率對(duì)比[(x±s)，次/min]

2.4 病原學(xué)檢查結(jié)果

對(duì)所有病例的分泌物進(jìn)行病原學(xué)檢查，分離出病原體結(jié)果見表4，從表中可以看出分離出菌株主要有肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌、不動(dòng)桿菌和真菌，兩組病原菌類別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表4 病原學(xué)檢查結(jié)果（例）

3 討論

近年來，肺不張的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，且主要集中于老年人，患者機(jī)體免疫力低，腎臟功能減退，對(duì)手術(shù)的耐受性差，心胸外科手術(shù)中鎮(zhèn)靜劑使用不當(dāng)，分泌物聚集，胸臂肌肉斷裂，肺切除等都是引起術(shù)后肺不張的主要原因，發(fā)現(xiàn)病情需及時(shí)治療，減少并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量[7]。傳統(tǒng)的肺不張治療主要以抗感染治療，能夠有效緩解癥狀，但病癥嚴(yán)重者不能得到有效治療，支氣管鏡治療具有定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)便、減少并發(fā)癥，能夠在鏡像的支撐下可觀察到肺段內(nèi)部和支氣管情況，準(zhǔn)確找到病變位置和范圍，徹底清除呼吸道內(nèi)分泌物和膿液，還可在支氣管鏡下將抗生素直接注射于病變部位，增強(qiáng)藥物濃度，殺滅細(xì)菌，肺不張患者用生理鹽水反復(fù)灌洗，能有效改善患者呼吸狀況，避免并發(fā)癥發(fā)生，提高臨床治療效果，近年來支氣管鏡技術(shù)逐漸成功，逐步應(yīng)用于呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療。齊穎會(huì)[8]研究支氣管鏡在治療心胸外科術(shù)后肺不張臨床療效，發(fā)現(xiàn)50例患者治愈35例，無效5例，血氧飽和度、動(dòng)脈血氧分壓高于治療前，二氧化碳分壓低于治療前。江來[9]研究支氣管鏡在治療心胸外科術(shù)后肺不張療效，共68例患者，觀察組34例采取支氣管鏡治療，對(duì)照組34例采取常規(guī)抗感染治療，結(jié)果觀察組治愈18例（52.9%），有效 14例（41.1%），無效 2例（5.8%），對(duì)照組治愈14例（41.1%），有效12例（35.2%），無效8例（23.5%），觀察組治療總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。該文對(duì)比研究支氣管鏡和常規(guī)抗感染治療對(duì)心胸外科術(shù)后肺不張的治療效果，同樣發(fā)現(xiàn)觀察組治療效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，觀察組總有效率為86.4%，明顯大于對(duì)照組（59.1%）；兩組患者治療后比較，氧分壓、二氧化碳分壓、血氧飽和度、氧合指數(shù)、呼吸頻率、心率、PO2、PCO2均具有顯著性差異，觀察組各指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組；分離出菌株主要有肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、葡萄球菌、流感嗜血桿菌、不動(dòng)桿菌和真菌[10]。

綜上所述，支氣管鏡治療心胸外科術(shù)后肺不張定位準(zhǔn)確，安全可靠，療效顯著，值得臨床推廣應(yīng)用。