人感染H7N9禽流感死亡1例的流行病學調查分析

谷永香 羅彤 張永革

摘要 本文分析黔南州1例人感染H7N9禽流感死亡病例的流行病學特征。通過采用現場流行病學調查與實驗室相結合的方法，闡述病例的流行病學特征、實驗室檢測、可能的感染來源或暴露因素，根據流行病學史、臨床表現和實驗室檢測結果，確診1例人感染H7N9禽流感病例。人感染H7N9禽流感的早期發(fā)現在于就診時臨床醫(yī)師的技術水平與責任心，加強基層醫(yī)療機構人員的禽流感防護知識培訓尤其重要。

關鍵詞 人感染H7N9禽流感；病例；流行病學調查

人感染H7N9W禽流感是由H7N9亞型禽流感病毒引起的急性呼吸道傳染病。2017年3月25日21：00，接平塘縣人民醫(yī)院報告“不明原因肺炎”病例，經采樣送檢確診為H7N9禽流感。接報后即赴現場開展了流行病學調查，現將結果報告如下。

病歷資料

發(fā)病及診療情況：患者，男，38歲，農民。2017年3月19日出現頭痛、全省酸痛；3月20前往西涼片區(qū)衛(wèi)生院就診，當日體溫36.8℃，予以“抗生素”及“安乃近”治療；3月21-23日仍在片區(qū)衛(wèi)生院就診，每天給換不同的“抗生素+地塞米松”輸液治療，體溫未降，23日體溫38.6℃。3月24日上午患者搭便車于9：20到達平塘縣人民醫(yī)院就診，經預檢分診處測量體溫39.7℃，就診于發(fā)熱門診，經問診“無禽類接觸史”后轉診到急診科門診就醫(yī)，被安排到內一科住院，住院后查血常規(guī)WBC2.45×l0⁹/L，L18.2%；胸片CT檢查提示“大葉性肺炎”“左側胸腔少量積液”，診斷為“急性呼吸衰竭”“發(fā)熱原因待查”，給予抗炎、退熱等治療。由于病情危重，3月24日下午17：00轉入ICU進一步治療，并進行無創(chuàng)氣管插管輔助通氣。3月25日查血WBC 5.43×l09/L，L9.3%；10：30院內專家會診“考慮疑似H7N9禽流感病例”，立即使用奧司他韋進行治療，且縣疾控中心采樣送州疾控中心，當晚檢測結果H7亞型陽性，次日凌晨省疾控中心復檢為H7N9核酸陽性。3月25日21：30，地區(qū)醫(yī)療專家組遠程會診指導病例救治。3月26日0：00，經州級醫(yī)療專家組討論評估后，患者于4：05由專家組陪同負壓救護車轉往地區(qū)人民醫(yī)院救治，患者于5：06到達地區(qū)人民醫(yī)院ICU搶救，3月26日6：05搶救無效死亡?；颊咔艏韧加小般y屑病”史，長期服用激素。

方法：根據國家衛(wèi)生汁生委《人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第3版）》，對病例及疫情開展了流行病學調查。資料來源于現場調查資料。

實驗室檢查：按《全國職業(yè)人群暴露血清學和環(huán)境高致病禽流感監(jiān)測方案》采集病例咽拭子和密切接觸者咽拭子標本，采集農貿市場和環(huán)境標本；在4℃下，當日送達黔南州疾控中心流感監(jiān)測網絡實驗室，采用反轉錄聚全酶鏈式反應（RT-PCR）法檢測H7N9禽流感病毒核酸并進行亞型鑒定。

流行病學調查：①病例暴露史：患者居于平塘縣甲茶鎮(zhèn)西涼片區(qū)場壩村9組，與妻兒共同生活?；颊?月9-11日在平塘縣城區(qū)務工，從事水電安裝工作，3月12日返家后未外衛(wèi)，每天食宿均在家，無在外飲食情況。每日均在自家2層樓房1樓的門面銷售五金。患者發(fā)病前10d未接觸或食用過禽類。但患者家后門及后窗為6m左右寬的街道，為臨時露天活禽交易市場，每逢周二趕集時，有2～3家固定的肉雞販賣在此設位。同時部分廣西南丹縣中堡鄉(xiāng)散養(yǎng)戶也會前來趕集，販賣當地散養(yǎng)活禽。最近一次臨時活禽市場開放時間為3月14日，當天患者在家售賣五金產品，無外衛(wèi)。從廣西來的販賣肉雞的攤位就位于患者家屋檐下。②暴露場所情況：患者所在地處于貴廣兩省交界地帶，距縣城49km，東連擺茹鎮(zhèn)，南與廣西壯族自治區(qū)南丹縣中堡鄉(xiāng)毗鄰?，F有戶數3241戶，總人口14308人。場壩村有3家活禽養(yǎng)殖戶或活禽固定販賣點，距離患者家>600m，因1月份相鄰地區(qū)發(fā)生禽流感病例，按政府通告要求活禽市場休市，但春節(jié)后活禽交易恢復，有鄰近的廣西雞進入，疫情發(fā)生后活禽交易已全部停止，存欄的活禽全部撲殺。3月份以來，位于場壩村的西涼片區(qū)衛(wèi)生院，因“感冒”就診的6人，均治療后痊愈。③密切接觸者排查：經流行病學調查，發(fā)現患者密切接觸者共23例，其中醫(yī)院醫(yī)護人員10例，同病房病友3例，按國家《人感染H7N9禽流感疫情防控方案》的規(guī)定觀察7d，密切接觸者均未出現發(fā)熱、咳嗽等類似癥狀，全部解除醫(yī)學觀察。④環(huán)境標本病原檢測情況：3月13日因禽流感防控工作需要，平塘縣采集轄區(qū)內活禽市場的環(huán)境標本送州，用RT-PCR法進行核酸檢測。從來自鄰近地區(qū)禽類的20份雞糞、雞籠表面、污水標本中，檢出H7亞型陽性7份，陽性率35.O%。

討論

患者有隱性禽類接觸史，因長期服用激素類藥物，抵抗力相對較低，在相同生活環(huán)境條件下，基礎性疾病是該病的危害因素。患者發(fā)病后病情發(fā)展，出現重癥肺炎的表現，從其臨床表現和特異性實驗室檢測結果看，確診為人感染H7N9禽流感病例依據充分。人感染禽流感的救治，主要是盡早診斷、早期抗病毒治療。患者從發(fā)病到確診6d時間，初診時由于接診醫(yī)生禽流感知識的缺乏，延誤了最佳診治時間。轉縣級醫(yī)院后，接診醫(yī)師對禽流感無足夠的警惕，患者錯失了二次診治時機。本病例禽類接觸史較隱蔽，若接診醫(yī)生責任心不強易誤診。在基層醫(yī)療機構，接診時臨床醫(yī)師對禽流感知識的認識不到位，責任心不強，以及不規(guī)范的診療等，需要引起高度重視。

人感染H7N9禽流感是一種新型傳染病，與禽類接觸密切會增加感染的風險?；鶎俞t(yī)療機構由于診療技術及水平的限制，不能及時掌握新型疾病的發(fā)生，患者為了就診不斷轉移，會造成疫情的擴散。為此，加強醫(yī)療機構人感染禽流感等傳染病診療和防控知識的培訓，提升基層醫(yī)療人員的水平，是提高新發(fā)傳染病的早期診療率，減少死亡病例的關鍵。