手術(shù)與非手術(shù)治療無骨折脫位型頸髓損傷的療效

沈迎春 鄒德波

【摘 要】目的：探討手術(shù)與非手術(shù)治療無骨折脫位型頸髓損傷的臨床效果。 方法：回顧性分析41例無骨折脫位型頸髓損傷病例，其中19例行非手術(shù)治療，22例行手術(shù)治療，比較兩組患者治療前后ASIA損害分級(jí)、JOA評(píng)分及神經(jīng)功能改善情況，評(píng)價(jià)治療效果。 結(jié)果：非手術(shù)組和手術(shù)組治療后ASIA損害分級(jí)、JOA評(píng)分均較治療前提高；手術(shù)組治療后3月及12月時(shí)神經(jīng)功能改善率分別為（40±21）%和（59±30）%，非手術(shù)組同期神經(jīng)改善率為（26±13）%和（42±27）%，手術(shù)組比非手術(shù)組神經(jīng)功能改善明顯，差異具有顯著性意義（P﹤0.05）。 結(jié)論：手術(shù)與非手術(shù)均能較好的治療無骨折脫位型頸髓損傷，但手術(shù)治療效果更為確切。

【關(guān)鍵詞】無骨折脫位；頸髓損傷；治療；療效

【中圖分類號(hào)】R651.2 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-7484（2014）06-3472-02

The Clinical outcomes of Operative and non-operative Methods in the treatment of the

cervical spinal cord injury without fracture and dislocation

SHEN Ying-chun， ZOU De-bo*

（ *Department of Spine， Shandong Provincial Qianfoshan Hospital， Shandong University， Jinan 250014， P.R. China）

【Abstract】 Objective：To discuss the clinical outcomes of operative and non-operative methods in the treatment of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation. Methods：The total of 45 patients with cervical spinal cord injury without fracture and dislocation treated were retrospectively analyzed， including 21 patients treated non-operatively， 24 patients treated operatively. The ASIA impairment scale and JOA scores of the two groups were compared， clinical effects were observed. Results：The ASIA impairment scale and JOA scores of the non-operative and operative groups were improved significantly compared to those of non-treatment. The curative probability of nerve function of the operative group in 3 month and 12 month after treatment was （40±21）% and （59±30）% respectively， while those of non-operative group in the same time was （26±13）% and （42±27）% respectively. The operative group got better nerve function than that of the non-operative group， and the difference between the two groups was significant statistically. Conclusions：The methods of both operative and non-operative could get better clinical outcomes in the treatment of patients of cervical spinal cord injury without fracture and dislocation， however， the operation is preferable.

【key words】Non fracture or dislocation； Cervical spinal cord injury； Treatment； Clinical outcomes

近年來，由于交通事故等事件頻發(fā)，頸椎頸髓損傷日益增多。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，無骨折脫位型頸髓損傷已經(jīng)能夠被早期診斷和治療，但目前對(duì)于治療方法仍存有一定爭(zhēng)論[1-2]。本文分析了我院自2007年5月至2012年5月間治療的一組病例，對(duì)手術(shù)與非手術(shù)治療及其效果進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組收集臨床資料完整的無骨折脫位型頸髓損傷病例共41例。其中男性29例，女性12例；年齡20-66歲，平均47歲。受傷原因：車禍傷24例，高處墜落傷8例，重物砸傷5例，跌倒摔傷4例。按受力機(jī)制劃分，過伸性損傷30例，屈曲性損傷11例。傷后至就診時(shí)間為3小時(shí)-3周，隨機(jī)分為兩組，非手術(shù)治療19例，手術(shù)治療22例。隨訪12-35個(gè)月，平均17個(gè)月。

1.2 臨床表現(xiàn)

患者在傷前均無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，傷后出現(xiàn)頸髓損傷的臨床表現(xiàn)。入院時(shí)表現(xiàn)為軀干和四肢不同程度的疼痛、麻木及感覺障礙、四肢肌張力增高、行走不穩(wěn)、腱反射活躍、病理征陽性、大小便功能障礙等癥狀和體征。

1.3 影像學(xué)檢查

X線表現(xiàn)：頸椎X線檢查均無骨折及脫位征象。發(fā)育性頸椎管狹窄者10例，椎體后緣骨贅13例，頸椎后縱韌帶骨化6例。頸椎動(dòng)力位片顯示節(jié)段性椎間不穩(wěn)者8例。

磁共振（Magnetic resonance imaging， MRI）表現(xiàn)：頸椎管狹窄25例，頸椎后縱韌帶骨化6例，頸椎黃韌帶肥厚或骨化10例，急性頸椎間盤損傷所致椎間盤突出8例。損傷處頸髓腫脹增粗或受壓變細(xì)，髓內(nèi)信號(hào)出現(xiàn)異常。來自于頸髓腹側(cè)的壓迫23例，來自于腹背側(cè)的壓迫18例。

1.4 治療方式

入院后臨時(shí)給予頸領(lǐng)固定、甲強(qiáng)龍和甘露醇以保護(hù)頸椎，減輕頸髓炎癥反應(yīng)及水腫。非手術(shù)組給予持續(xù)顱骨牽引或頜枕帶牽引2-3周，后行頸領(lǐng)固定3-9周，給予甲鈷胺、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，配合理療、針灸，加強(qiáng)功能鍛煉。手術(shù)組根據(jù)術(shù)前X線片、MRI確定手術(shù)方案：（1）前路單節(jié)段病變椎間盤切除+植骨+內(nèi)固定術(shù)；（2）前路椎體次全切除+上、下節(jié)段椎間盤切除+植骨+內(nèi)固定術(shù)；（3）后路椎管擴(kuò)大成形+植骨術(shù)；（4）后路椎管擴(kuò)大成形+植骨+內(nèi)固定術(shù)。術(shù)后繼續(xù)行頸領(lǐng)固定6-10周，并給予脫水劑、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、功能鍛煉等治療。

1.5 脊髓損傷程度及恢復(fù)情況評(píng)定

按照美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)脊髓損害分級(jí)（ASIA impairment scale，AIS）和日本骨科學(xué)會(huì)（Japanese Orthopedic Association，JOA）關(guān)于頸髓損害的功能評(píng)分系統(tǒng)對(duì)兩組患者治療前后的脊髓功能進(jìn)行分級(jí)和評(píng)分（表1，2）。兩組病例均未包括AIS A級(jí)患者。神經(jīng)功能改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（17-術(shù)前評(píng)分）×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

非手術(shù)組X線片復(fù)查與受傷時(shí)無明顯變化。手術(shù)組順利完成手術(shù)，影像學(xué)復(fù)查顯示椎管容積擴(kuò)大，未出現(xiàn)頸椎失穩(wěn)、椎管再狹窄及內(nèi)固定失敗等情況。按照AIS分級(jí)，大部分患者脊髓功能顯著改善（表1）。按照J(rèn)OA脊髓功能評(píng)分系統(tǒng)，非手術(shù)組和手術(shù)組的脊髓功能均較術(shù)前顯著改善，JOA評(píng)分升高（表2）。手術(shù)組治療后3月及12月時(shí)神經(jīng)功能改善率分別為（40±21）%和（59±30）%，非手術(shù)組同期神經(jīng)功能改善率為（26±13）%和（42±27）%，手術(shù)組比非手術(shù)組神經(jīng)功能改善明顯，差異具有顯著性意義（P﹤0.05）（表3）。

3 討論

無骨折脫位型頸髓損傷的特點(diǎn)是受傷后X線檢查未見頸椎的骨折與脫位，而患者卻表現(xiàn)出頸髓損傷的癥狀體征。雖然X片未見明顯異常，但頸椎結(jié)構(gòu)常存有病理學(xué)改變，如椎間盤退變、黃韌帶肥厚、后縱韌帶骨化、頸椎管狹窄等情況。這時(shí)，頸椎管儲(chǔ)備空間減少，頸髓直接與椎管壁相接觸，缺少腦脊液緩沖應(yīng)力的保護(hù)作用。瞬間外力作用時(shí)，前方的椎間盤及后方的黃韌帶皺褶增厚均凸向椎管，椎管內(nèi)有效空間進(jìn)一步減少；此時(shí)頸髓松弛縮短而增粗，頸髓直接碰撞椎管壁結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致?lián)p傷。此外，致傷瞬間的高速度[3]及發(fā)生的椎體間微小滑移，也可能減少椎管的有效面積，加重對(duì)頸髓的打擊。也有學(xué)者認(rèn)為急性外傷性頸椎間盤突出是造成此類患者頸髓損傷的主要原因。

詳細(xì)詢問病史和全面體格檢查，以便初步判斷有無頸髓損傷。雖然沒有骨折和脫位，但X線檢查常能發(fā)現(xiàn)一些頸椎異常征象，如椎間隙狹窄、椎體前后緣骨贅、椎管矢狀徑變小、節(jié)段穩(wěn)定性降低等，提示頸髓的某些部位可能發(fā)生損傷。MRI是診斷無骨折脫位型頸髓損傷的必備手段，其矢狀面、冠狀面和水平面的掃描能夠詳細(xì)的顯示頸髓的致傷因素、損傷部位、受傷程度等，為選擇治療方案提供重要信息，并能初步預(yù)測(cè)治療效果，具有不可替代的作用[4，5]。

目前對(duì)于無骨折脫位型頸髓損傷的治療方案仍無統(tǒng)一意見。一些學(xué)者認(rèn)為，外傷并沒有造成頸椎解剖結(jié)構(gòu)的損傷，保守治療可使大部分患者得到不同程度的恢復(fù)；神經(jīng)功能的改善程度，取決于致傷當(dāng)時(shí)的脊髓損傷情況，而與受傷前后脊髓的受壓程度無明顯相關(guān)[6]，故主張保守治療。Kawano[7]通過多中心前瞻性研究，將34例AIS B級(jí)和C級(jí)患者隨機(jī)平均分為兩組分別進(jìn)行保守和手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組治療效果并無明顯差別；在頸髓損傷的急性期，手術(shù)治療并不比保守治療具有優(yōu)勢(shì)。然而，國(guó)內(nèi)大部分學(xué)者認(rèn)為傷后應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療[8-10]，其原因如下：（1）無骨折脫位型頸髓損傷存在著如急性頸椎間盤損傷、椎間不穩(wěn)等病理學(xué)改變，這些改變使頸椎穩(wěn)定性降低，在受到外力作用下會(huì)繼續(xù)損傷頸髓；（2）受傷后的頸髓出血水腫、直徑增大，需要有較寬的空間進(jìn)行緩沖；但由于頸椎管狹窄等因素限制了頸髓的膨脹，髓內(nèi)壓力較高，使頸髓靜脈回流障礙，動(dòng)脈受壓缺血，繼發(fā)頸髓缺血性損傷，可導(dǎo)致癥狀加重；（3）椎管內(nèi)的其他異常，如椎體后緣骨贅、后縱韌帶骨化、黃韌帶肥厚等，持續(xù)壓迫頸髓，并可能進(jìn)一步造成損害。手術(shù)中去除頸髓的壓迫，擴(kuò)大椎管面積，可使髓內(nèi)壓力降低，血管重新開放，血液循環(huán)恢復(fù)，有利于脊髓功能的早期恢復(fù)。另外，重建頸椎序列及穩(wěn)定性，從而減少再次損傷的可能。有學(xué)者將無骨折脫位型頸脊髓損傷分為三種類型，根據(jù)其不同的特點(diǎn)分別采用前路、后路或前后路聯(lián)合等不同的手術(shù)方式[10]。Lenehan[11]分組比較了傷后24小時(shí)前、后手術(shù)減壓椎管的治療效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)急癥手術(shù)組頸髓功能恢復(fù)顯著，主張傷后盡早手術(shù)；他同時(shí)建議，對(duì)于神經(jīng)缺損癥狀嚴(yán)重（AIS C）或是發(fā)育性頸椎管狹窄造成的脊髓持續(xù)性受壓的患者，應(yīng)當(dāng)早期進(jìn)行外科手術(shù)減壓，而對(duì)于那些神經(jīng)癥狀較輕（AIS D）的患者，可以觀察治療，并視神經(jīng)功能恢復(fù)的情況來決定是否需要手術(shù)介入。Huang[12]等治療了75例無骨折脫位型頸髓損傷病人，認(rèn)為手術(shù)治療和保守治療在患者肢體肌力恢復(fù)和住院時(shí)間上具有顯著差異，建議對(duì)傷后急性肢體肌力下降的患者進(jìn)行手術(shù)治療。筆者分組比較了無骨折脫位型頸髓損傷患者的治療效果，非手術(shù)和手術(shù)治療均使患者神經(jīng)功能部分或全部恢復(fù)，但手術(shù)治療組比非手術(shù)治療組恢復(fù)快，恢復(fù)程度好，提示此類患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行手術(shù)治療。

綜上所述，無骨折脫位型頸髓損傷患者大多存在頸椎管狹窄等病理學(xué)基礎(chǔ)，保守治療恢復(fù)較慢，可根據(jù)傷情選擇手術(shù)治療。通過及時(shí)、正確的治療，無骨折脫位型頸髓損傷可取得令人滿意的治療效果。

參考文獻(xiàn)

[1] 黨耕町.頸椎損傷處理概念上的某些進(jìn)展.中華創(chuàng)傷雜志，2001，17：456-457

[2] Chen L， Yang H， Yang T， et al. Effectiveness of surgical treatment for traumatic central cord syndrome. J Neurosurg Spine，2009，10：3-8

[3] Kato Y， Kanchiku T， Imajo Y， et al. Flexion model simulating spinal cord injury without radiographic abnormality in patients with ossification of the longitudinal ligament： the influence of flexion speed on the cervical spine. J Spinal Cord Med，2009，32（5）：555-559

[4] Bozzo A，Marcoux J， Radhakrishna M，et al. The Role of Magnetic Resonance Imaging in the Management of Acute Spinal Cord Injury.Neu，2009，27：1-11

[5] Miranda P， Gomez P， Alday R. Acute traumatic central cord syndrome： analysis of clinical and radiological correlations. J Neurosurg Sci，2008，52（4）：107-112

[6] Okada S， Maeda T， Ohkawa Y， et al. Dose ossification of the longitudinal ligament affect the neurological outcome after traumatic cervical cord injury. Spine，2009，34（11）：1148-1152

[7] Kawano O，Ueta1 T， Shiba K，et al. Outcome of decompression surgery for cervical spinal cord injury without bone and disc injury in patients with spinal cord compression： a multicenter prospective study. Spinal Cord，2010，48：548–553

[8] 黎文，林志雄，陳藝，等.無骨折脫位型頸髓損傷的手術(shù)治療.中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（7）：499-501

[9] 何偉東，柯楚群，梁寒潔，等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的臨床分析.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，4（8）：825-826

[10] 藏磊，劉忠軍，黨耕町，等.無骨折脫位型頸脊髓損傷的類型與治療研究.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2004，6（7）：781-784

[11] Lenehan B， Charles G， Fisher， et al. The Urgency of Surgical Decompression in Acute Central Cord Injuries with Spondylosis and without Instability. Spine， 2010，35（21）：180-186

[12] Huang YH， Yang TM， Lin WC， et al. The prognosis of acute blunt cervical spinal cord injury. J Trauma， 2009，66（5）：1441-1445