中西醫(yī)結(jié)合治療SAPHO綜合征1例

孟萌 張勝 王曉萍 樊冰

【關(guān)鍵詞】 SAPHO綜合征；滑膜炎；風(fēng)濕免疫；骨肥厚；掌跖膿皰病

1987年CHAMOT[1]首次提議將掌跖膿皰病、化膿性汗腺炎或重癥痤瘡伴發(fā)胸肋鎖骨肥厚、慢性復(fù)發(fā)性多灶性關(guān)節(jié)炎、骶髂關(guān)節(jié)炎等損害統(tǒng)稱(chēng)并命名為SAPHO綜合征，也就是一系列癥候的首字母縮寫(xiě)。SAPHO綜合征是一種主要累及骨與關(guān)節(jié)以及皮膚的慢性炎性疾病，屬于罕見(jiàn)病的一種，至2009年全球有文獻(xiàn)報(bào)道的病例僅450余例[2]。本病好發(fā)于中青年人，女性發(fā)病率稍高于男性或相當(dāng)[3-4]。隨著對(duì)本病重視度不斷提高與研究程度的不斷加深，無(wú)論國(guó)內(nèi)還是國(guó)外，近幾年相關(guān)的報(bào)道都在不斷增加。但本病的病情多呈隱匿性，加上臨床上認(rèn)識(shí)與經(jīng)驗(yàn)的不足，容易誤診、失治?，F(xiàn)將山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院收治的1例SAPHO綜合征患者病史回顧如下。

1 病例資料

患者，男，54歲，因“多關(guān)節(jié)腫痛4年余，加重伴皮疹1年余”就診于山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院風(fēng)濕科?；颊咦髠?cè)胸鎖、肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，左肩部肌肉萎縮，雙腕關(guān)節(jié)粗大，活動(dòng)可，雙膝關(guān)節(jié)發(fā)脹，右膝關(guān)節(jié)膨大，下肢肌肉萎縮，久立困難，下肢有沉重感，雙踝關(guān)節(jié)膨大，右側(cè)甚，雙足背發(fā)脹，晨僵時(shí)間約30 min，雙手足內(nèi)側(cè)散在小膿皰，無(wú)瘙癢，怕冷，納眠可，二便調(diào)。舌暗苔膩，脈弦滑。

查體：雙手掌內(nèi)側(cè)、足底散在小膿皰，伴角化、鱗屑，無(wú)分泌物滲出，左側(cè)胸鎖、左肩、雙腕關(guān)節(jié)腫脹、壓痛（+），雙膝、踝關(guān)節(jié)腫脹（+）、壓痛（-），蹲起受限，久立困難，雙膝骨摩擦音（+），浮髕試驗(yàn)（+），雙下肢肌肉萎縮，下肢肌肉壓痛（-），足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，肌力正常，雙下肢無(wú)凹陷性水腫。腫脹關(guān)節(jié)數(shù)7個(gè)，壓痛關(guān)節(jié)數(shù)5個(gè)，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分7分。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白（Hb）124 g·L-1，血小板計(jì)數(shù)（PLT）507×109·L-1，紅細(xì)胞沉降率（ESR）61 mm·h-1，C-反應(yīng)蛋白（CRP）78.3 mg·L-1，免疫球蛋白G（IgG）18.9 g·L-1，免疫球蛋白A（IgA）6.52 g·L-1，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）7 U·L-1，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）12 U·L-1，清蛋白36.2 g·L-1，球蛋白44.4 g·L-1，白球比0.8，心肌酶譜α-羥丁酸脫氫酶77 U·L-1，ANA譜及定量、男性腫瘤、尿常規(guī)、人類(lèi)白細(xì)胞抗原-B27（HLA-B27）、尿道口分泌物支原體檢測(cè)、類(lèi)風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽（CCP）抗體均陰性。肌電圖無(wú)明顯異常。胸部CT示雙側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)間隙存在，左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)面下及右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)面下可見(jiàn)多發(fā)囊變，左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨端邊緣可見(jiàn)小骨贅形成，與第一胸肋關(guān)節(jié)形成假關(guān)節(jié)，診斷意見(jiàn)：考慮左側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)骨肥厚。腕關(guān)節(jié)（右）MR示右腕諸骨質(zhì)及尺橈骨遠(yuǎn)端周?chē)浡龊?，呈T1、FS-T2高信號(hào)，相應(yīng)軟骨受累，軟骨下骨質(zhì)多發(fā)囊樣長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，部分腕骨呈T2壓脂稍高信號(hào)：內(nèi)見(jiàn)彌漫分布的等長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影，伸肌肌腱及屈肌肌腱周?chē)ひ嘣龊?，腕關(guān)節(jié)及腱鞘周?chē)鷥?nèi)示長(zhǎng)T2液體信號(hào)，診斷意見(jiàn)：①符合右腕滑膜炎MR表現(xiàn)；②右腕關(guān)節(jié)及遠(yuǎn)尺橈骨關(guān)節(jié)積液，腱鞘積液。膝關(guān)節(jié)彩超示左側(cè)膝關(guān)節(jié)髕上囊可見(jiàn)積液暗區(qū)，透聲可，暗區(qū)較大，前后徑8.3 mm，滑膜可見(jiàn)不均勻增厚，較厚處達(dá)4.5 mm。

右膝關(guān)節(jié)腔無(wú)明顯增寬，髕上囊擴(kuò)張，其內(nèi)可見(jiàn)積液暗區(qū)，厚度約4 mm，透聲可，關(guān)節(jié)滑膜亦增厚，未見(jiàn)結(jié)節(jié)狀隆起，骨端關(guān)節(jié)面回聲清楚，內(nèi)外側(cè)半月板為明顯異常回聲。診斷意見(jiàn)：①符合雙膝關(guān)節(jié)滑膜炎彩超表現(xiàn)；②雙膝髕上囊關(guān)節(jié)腔積液。

診治經(jīng)過(guò)：給予雙氯芬酸鈉腸溶膠囊抗炎止痛，甲氨蝶呤片抑制免疫，阿侖膦酸鈉片抑制骨吸收骨破壞，復(fù)方倍他米松注射液雙膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射緩解疼痛，玻璃酸鈉雙膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射潤(rùn)滑關(guān)節(jié)，血塞通活血化瘀，熱毒寧、炎琥寧清熱解毒，中藥方選用四妙散加減，藥物組成：麩炒蒼術(shù)15 g、黃柏12 g、薏苡仁20 g、川牛膝20 g、土茯苓30 g、蒲公英20 g、澤瀉20 g、炒桃仁10 g、紅花10 g、赤芍15 g、川芎12 g、土鱉蟲(chóng)12 g、炒白芥子12 g、陳皮12 g、甘草6 g。經(jīng)治16 d，患者外周及中軸關(guān)節(jié)腫痛明顯緩解，雙足背腫脹程度減輕，雙手足內(nèi)側(cè)散在小膿皰干癟結(jié)痂，鱗屑及角化減少，活動(dòng)基本正常，雙腕關(guān)節(jié)腫脹、壓痛（+），雙膝關(guān)節(jié)腫脹（+）、壓痛（-），左側(cè)胸鎖、左肩、雙踝關(guān)節(jié)腫脹、壓痛（-），腫脹關(guān)節(jié)數(shù)2個(gè)，壓痛關(guān)節(jié)數(shù)2個(gè)，疼痛VAS評(píng)分4分?？傮w病情減輕，準(zhǔn)予患者出院。出院前復(fù)查：Hb 116 g·L-1，PLT 486×109·L-1，ESR 71 mm·h-1，CRP 64.9 mg·L-1，ALT、AST（-），清蛋白36.2 g·L-1，球蛋白45.3 g·L-1，白球比0.8。出院囑患者藥物繼服，半個(gè)月門(mén)診復(fù)查。

2 討 論

SAPHO綜合征是一種慢性炎性進(jìn)行性疾病，主要受累于骨、外周及中軸關(guān)節(jié)和皮膚等部位。其命名不統(tǒng)一，約有50多個(gè)名稱(chēng)，如關(guān)節(jié)滑膜炎癥、掌跖膿皰、胸肋鎖骨肥厚癥合并慢性復(fù)發(fā)性多發(fā)骨髓炎等?；ぱ椎闹饕R床表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)的腫痛，活動(dòng)受限，主要受累部位有胸鎖、胸肋、骶髂關(guān)節(jié)等中軸關(guān)節(jié)，但腕、膝、踝關(guān)節(jié)等外周關(guān)節(jié)受累較少。皮膚方面的病變?yōu)橹囟瑞畀徟c掌跖部膿皰瘡等，也可伴隨皮膚的角化與脫屑，發(fā)病率約60%。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為本病是血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病一個(gè)獨(dú)立類(lèi)型，也有學(xué)者認(rèn)為其為銀屑病關(guān)節(jié)炎的亞型[5]。滑膜炎與皮膚病變可伴隨出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)，有的可以相差多年，因此增加了本病的診斷難度。

KAHN等[6]在1944年提出了SAPHO綜合征的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，即：①急慢性無(wú)菌性關(guān)節(jié)炎并伴有膿皰性銀屑病、掌跖膿皰病或痤瘡；②多病灶的骨髓炎，伴或不伴有皮膚表現(xiàn)；③無(wú)菌性骨炎伴有一種特征性皮膚損害，滿(mǎn)足3個(gè)條件之一即可。本例患者雙腕滑膜炎且雙手足內(nèi)側(cè)有皮膚膿皰表現(xiàn)并伴有胸鎖關(guān)節(jié)骨肥厚的表現(xiàn)，也有實(shí)驗(yàn)室檢查與影像學(xué)的支持。本例患者的SAPHO綜合征雖診斷明確，但患者左側(cè)胸鎖、肩關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，雙腕、膝、踝關(guān)節(jié)粗大，并伴有雙手足內(nèi)側(cè)散在小膿皰的臨床表現(xiàn)，若缺乏經(jīng)驗(yàn)與對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，極容易引起誤診，因此需要與多種疾病進(jìn)行鑒別。類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎可有雙腕關(guān)節(jié)等滑膜炎癥，但實(shí)驗(yàn)室檢查抗CCP抗體、RF均為陰性，且大小關(guān)節(jié)并無(wú)骨質(zhì)破壞。膿皰型銀屑病為銀屑病關(guān)節(jié)炎的一個(gè)亞型，雖有膿皰瘡和關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)，但多表現(xiàn)為伸側(cè)皮膚病變與外周關(guān)節(jié)及脊柱的病變，然而本例患者的胸鎖關(guān)節(jié)骨肥厚的表現(xiàn)難以詮釋。相反，彌漫性特發(fā)性骨肥厚癥（diffuse idiopathic skeletal hyperostosis，DISH）的影像學(xué)表現(xiàn)為骨肥厚，但DISH主要累及脊柱，病理改變?yōu)榧棺淀g帶的硬化，且很少合并皮膚的病變。還應(yīng)與骨髓炎等感染性疾病，其他類(lèi)型的關(guān)節(jié)炎、嗜酸細(xì)胞肉芽肺等免疫性疾病以及腫瘤骨轉(zhuǎn)移等相鑒別。SAPHO綜合征最大特點(diǎn)是骨、關(guān)節(jié)與皮膚損害伴隨出現(xiàn)，上述疾病不完全具備這一特點(diǎn)。因此，當(dāng)皮損出現(xiàn)的情況下并不難鑒別[7]。綜上所述，本例患者可確診為SAPHO綜合征。

本病采取中西醫(yī)結(jié)合治療，西醫(yī)治療方面，非甾體抗炎藥（NSAIDs）常為一線(xiàn)用藥，可緩解關(guān)節(jié)癥狀，也用于診斷性治療。糖皮質(zhì)激素可局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，或是全身給藥，短期用藥起效明顯；若長(zhǎng)期使用需注意藥物不良反應(yīng)，部分患者停藥后皮疹或骨病再現(xiàn)。雙膦酸鹽（如阿侖膦酸鈉）能夠快速、持續(xù)起效，但短期可增加骨炎。改善病情抗風(fēng)濕藥（DMRADs）常用于SAPHO綜合征，但觀(guān)察到的療效不盡相同。本病還可能與微生物感染誘發(fā)有關(guān)，因此少數(shù)病例使用抗生素（多西環(huán)素，頭孢類(lèi)）治療后癥狀改善，但停藥后會(huì)出現(xiàn)反彈。因本例患者皮損較輕，未進(jìn)行針對(duì)性的皮損治療。本病屬中醫(yī)學(xué)“骨痹”范疇，根據(jù)本例患者臨床表現(xiàn)及舌脈，以清熱解毒、活血通絡(luò)為治療大法。方選四妙散加減，方中蒼術(shù)燥濕健脾；黃柏清熱燥濕；牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，引藥直達(dá)下焦；薏苡仁祛濕熱，利筋絡(luò)；土茯苓、蒲公英、澤瀉清熱解毒，祛風(fēng)除濕；炒桃仁、紅花、炒白芥子、赤芍、土鱉蟲(chóng)、陳皮、川芎活血通絡(luò)，理氣調(diào)血；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏扶正祛邪之功。中西醫(yī)結(jié)合治療本病既可以控制病情又可以扶助患者正氣以改善患者生活質(zhì)量，一舉兩得。

3 小 結(jié)

SAPHO綜合征累及皮膚與骨、關(guān)節(jié)病變，當(dāng)臨床表現(xiàn)不全部具備或者醫(yī)生對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足時(shí)易誤診誤治。本病遷延日久，但大多病情進(jìn)展緩慢，及時(shí)有效的治療預(yù)后較好。但還是應(yīng)該加深研究與提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，以早期診斷、對(duì)癥治療來(lái)減少不必要的檢查與治療。因此，詳細(xì)全面的病史采集和針對(duì)性的檢查很重要。本病為罕見(jiàn)病，需要早期正確的診斷，避免錯(cuò)誤治療耽誤病情。本病治療為對(duì)癥治療，即對(duì)骨關(guān)節(jié)和皮膚的局部治療應(yīng)同時(shí)進(jìn)行。當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)非特異性炎癥，累及骨、關(guān)節(jié)和（或）伴有皮膚病變時(shí)，須高度警惕。對(duì)于典型的病例，需臨床觀(guān)察及長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)以積累治療經(jīng)

驗(yàn)[8]。隨著對(duì)本病認(rèn)識(shí)的不斷加深，臨床醫(yī)生診療水平也在提高，從而減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)與痛苦，以提高患者的生活質(zhì)量。

4 參考文獻(xiàn)

[1] CHAMOT AM，BENHAMOU CL，KAHN MF，et al.Acne-pustulosis-hyperostosis-osteitis syndrome.Results of a national survey 85 cases[J].Rev Rhum Mal Osteoartic，1987，54（3）：187-196.

[2] HUBER CE，JUDEX AG，F(xiàn)REYSCHMIDT J，et al.Sequential combination therapy leading to sustained remission in a patient with SAPHO syndrome[J].Open Rheumatol J，2009，3（1）：18-21.

[3] 張永強(qiáng)，劉栩.SAPHO綜合征1例報(bào)道[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（3）：53-54.

[4] COLINA M，GOVONI M，ORZINCOLO C，et al.Clinical and radiologic evolution of synovitis，acne，pustulosis，hyperostosis，and osteitis syndrome：a single center study of a cohort of 71 subjects[J].Arthritis Rheum，2009，61（6）：813-821.

[5] 劉記存，陳勇，崔建嶺.SAPHO綜合征的影像表現(xiàn)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù)，2011，27（8）：1684-1687.

[6] KAHN MF，KHAN MA.The SAPHO syndrome[J].Baillieres Clin Rheumatol，1944，8（2）：333-362.

[7] 李煒，袁芳，朱躍蘭.中西醫(yī)結(jié)合治療SAPHO綜合征1例[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2014，3（10）：42-44.

[8] 鐘巖，武麗君.SAPHO綜合征一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2016，19（11）：1351-1353.