速即紗在鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)后止血的應(yīng)用

劉炎莎，孫士銘

（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，天津300052）

功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery，F(xiàn)ESS）對(duì)慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等的療效得到臨床肯定，術(shù)后常需要使用止血材料進(jìn)行鼻腔填塞來解決手術(shù)創(chuàng)面出血的問題[1]。速即紗（Surgicel，美國強(qiáng)生公司生產(chǎn)）是目前應(yīng)用最廣泛的可吸收性材料之一，多用于鼻腔鼻竇及胸腔腹腔顱內(nèi)止血，由再生的纖維素氧化而成，含凝血酶原，屬于羧甲基纖維素類止血材料[2]。Surgicel是一種水溶性全吸收中性纖維素，具備很好的水溶性，當(dāng)它溶于水后形成一定黏度的水性膠體，為其本量的4～5倍，從而膨脹填補(bǔ)創(chuàng)面空隙或壓迫小血管達(dá)到止血目的；血液浸入速即紗中，可活化多種凝血因子，凝集血小板，進(jìn)而引發(fā)形成血凝塊發(fā)揮持續(xù)止血的作用；對(duì)血紅蛋白有顯著的親和力，遇血后能快速溶解，與血液中的Fe3+形成膠體顆粒，使血液濃縮，其黏度增大進(jìn)而減緩血流，可封閉或堵塞血管斷端，使出血停止[3]。速即紗用于術(shù)后止血可自行降解吸收，無需取出。本文中我們分別選用速即紗+凡士林紗條（以下簡稱速即紗組）和單純凡士林紗條（以下簡稱凡士林紗條組）兩種不同的止血方法用于鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔止血，并將其止血效果進(jìn)行觀察分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年在昆明召開的中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)修改和制定的《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012，昆明）》[4]制定的 CRS定義：慢行鼻-鼻竇炎是指鼻竇與鼻腔黏膜的慢行炎癥，病程超過12周。選取2016年1月-2017年5月就診于醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院耳鼻咽喉科的120例診斷為雙側(cè)慢性鼻-鼻竇炎伴或不伴鼻息肉（CRSwNP或CRSsNP）的患者，均接受雙側(cè)FESS并完成術(shù)后隨訪，其中男88例，女32例；年齡19～75歲，中位年齡45.5歲；病程1個(gè)月～30年，平均7.6年。其中慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉（CRSwNP）的患者 78例（65%），慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉（CRSsNP）的患者42例（35%），伴鼻中隔偏曲者9例；排除有過敏性鼻炎病史及有過鼻腔、鼻竇手術(shù)史的患者。現(xiàn)對(duì)該120例患者入組進(jìn)行分析。所有患者均符合《慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南（2012，昆明）》[4]的手術(shù)適應(yīng)證。所有患者術(shù)前均行鼻內(nèi)鏡、鼻竇軸位和冠狀位CT檢查。術(shù)后根據(jù)使用的不同止血材料將120例患者隨機(jī)分為2組：凡士林紗條組56例（男性30例；女性26例）和速即紗組64例（男性33例；女性31例）。兩組臨床資料的組間均衡性檢驗(yàn)見表1。

表1 兩組臨床資料的組間均衡性檢驗(yàn)（例）

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用靜吸復(fù)合氣管插管全身麻醉下鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)，術(shù)中依據(jù)個(gè)體情況行控制性低血壓。手術(shù)采用德國STORZ鼻內(nèi)窺鏡系統(tǒng)及美敦力切割動(dòng)力系統(tǒng)XP3000完成，全部病例采用Merssklinger術(shù)式，由同一術(shù)者完成。術(shù)中盡量保留正常和輕微病變的黏膜組織，伴鼻中隔偏曲妨礙鼻腔通氣及鼻竇引流者，同期行鼻中隔偏曲矯正術(shù)；所有患者同期均行下鼻甲黏膜下部分切除術(shù)。術(shù)中術(shù)腔創(chuàng)面滲血嚴(yán)重者，手術(shù)完成一個(gè)區(qū)域，速即紗填壓一個(gè)區(qū)域，既可以減少患者術(shù)中出血，又不影響下面的手術(shù)操作，手術(shù)結(jié)束前清理術(shù)腔血跡并收縮術(shù)腔黏膜，按照不同的組別在鼻內(nèi)鏡下以槍狀鑷置入不同的止血材料，止血材料的用量視術(shù)腔的大小和出血情況而定。其中速即紗組根據(jù)術(shù)腔的情況將整塊速即紗剪成條形片狀，貼敷于鼻腔竇腔手術(shù)創(chuàng)面可吸收，術(shù)后不用抽出（或術(shù)后1周用吸引器吸除），內(nèi)襯凡士林紗條置入術(shù)腔，在術(shù)后72 h后分次抽出凡士林紗條；凡士林紗條組，根據(jù)手術(shù)范圍及鼻腔大小決定填塞凡士林紗條的數(shù)量，凡士林紗條呈折疊式填塞，填塞物在術(shù)后72 h后分次抽出（凡士林紗條填塞術(shù)后鼻腔主要作用靠機(jī)械的壓迫止血，因此需緊密填塞才能起到很好的止血作用，速即紗組術(shù)后鼻腔內(nèi)襯凡士林紗條主要作用是支持防松動(dòng)，無需緊密填塞）。

1.3 療效評(píng)估 療效評(píng)估包括：術(shù)后抽出鼻腔填塞物（指凡士林紗條）時(shí)出血總量，以浸濕的棉球數(shù)量來計(jì)算出血量，經(jīng)檢測，每個(gè)棉球完全浸濕后浸透血液約 2 mL；術(shù)后 4、7、10、14 d鼻腔黏膜的恢復(fù)情況；鼻腔填塞期主觀癥狀視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評(píng)分。

2 結(jié)果

凡士林紗條組和速即紗組術(shù)后抽出鼻腔填塞物時(shí)出血總量的比較見表2。兩組經(jīng)χ2檢驗(yàn)，Z值為-2.51，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

表2 術(shù)后鼻腔滲血和抽出鼻腔填塞物時(shí)出血總量的比較

術(shù)后鼻腔黏膜恢復(fù)速度速即紗組優(yōu)于凡士林紗條組，速即紗組約術(shù)后7 d鼻腔黏膜水腫消退，黏膜炎反應(yīng)消失，而凡士林紗條組在術(shù)后約14 d才恢復(fù)正常，比較情況見表3。

表3 術(shù)后鼻腔黏膜水腫及炎性反應(yīng)的恢復(fù)程度

凡士林紗條組和速即紗組鼻腔填塞期的鼻塞感、頭面部脹痛及壓迫感、鼻部疼痛、煩躁不安、溢淚等癥狀兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（其中值見表 4，t值分別為 108.35，83.40，75.08，66.76，68.43，P均＜0.05），速即紗組評(píng)分低于凡士林紗條組（圖1）。

表4 兩組術(shù)后鼻腔填塞期主觀癥狀VAS評(píng)分的比較（）

表4 兩組術(shù)后鼻腔填塞期主觀癥狀VAS評(píng)分的比較（）

組別 例數(shù) 鼻塞 頭面部脹痛及壓迫感 鼻部疼痛 煩躁不安 溢淚凡士林組 5 6 7.8 4±0.3 2 6.3 1±0.3 1 5.8 4±0.3 2 5.4 4±0.3 3 5.2 4±0.3 2速即紗組 6 4 1.3 2±0.3 4 1.3 2±0.3 5 1.3 3±0.3 4 1.4 2±0.3 6 1.1 2±0.3 4

圖1 兩組術(shù)后鼻腔填塞期主觀癥狀VAS評(píng)分()

凡士林紗條組抽出紗條后有10例出血需行再次填塞，速即紗組抽出紗條后無需再次填塞；內(nèi)鏡檢查患者術(shù)腔恢復(fù)情況，凡士林紗條組有3例出現(xiàn)鼻腔粘連，速即紗組有1例出現(xiàn)鼻腔粘連；凡士林紗條組有1例出現(xiàn)鼻中隔及下鼻甲黏膜損傷或糜爛，速即紗組沒有出現(xiàn)鼻中隔及下鼻甲黏膜損傷或糜爛；兩組患者均未出現(xiàn)鼻中隔穿孔、大出血以及其他嚴(yán)重的并發(fā)癥。

3 討論

功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（FESS）具有可視性強(qiáng)、觀察細(xì)致、操作精準(zhǔn)、微創(chuàng)及術(shù)后易恢復(fù)等優(yōu)點(diǎn)[5]，能最大限度的保留鼻腔、鼻竇的正常解剖結(jié)構(gòu)，以保證其正常的生理功能，徹底去除不可逆病變組織，從而改善鼻部功能，恢復(fù)鼻腔通氣及鼻竇通暢引流的目的。功能性鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，鼻腔的解剖結(jié)構(gòu)具有特殊功能[6]。鼻腔填塞的主要目的是有效止血，同時(shí)也能夠防止中鼻甲移位、鼻腔粘連及術(shù)腔再狹窄[7]。理想的鼻腔填塞材料應(yīng)該具備確切的止血作用、良好的組織相容性、對(duì)鼻腔黏膜刺激小，填塞時(shí)、填塞期與抽取填塞物時(shí)的不適反應(yīng)輕[8]。傳統(tǒng)的填塞材料多為凡士林紗條及其他等，優(yōu)點(diǎn)是取材經(jīng)濟(jì)方便，主要依靠緊密的機(jī)械性填塞來止血，止血效果尚可。但不足之處是當(dāng)填塞過緊時(shí)，對(duì)患者刺激較重，患者的不適癥狀明顯，例如頭痛，填塞期間鼻腔滲血，分泌物數(shù)量和填塞物取出后出血量多，術(shù)后術(shù)腔黏膜腫脹明顯，黏膜恢復(fù)慢且易出現(xiàn)并發(fā)癥，術(shù)后感染的可能性增加。部分患者術(shù)后抽出紗條過程中，由于紗條與創(chuàng)面黏在一起，致使抽除過程痛刺激較重，再次出血、再次填塞的可能性增大[9]?；颊咄纯嗖豢埃窬o張，容易出現(xiàn)虛脫等。近年來多種多樣的填塞材料面市，包括升級(jí)版的不可吸收性和可吸收性的填塞材料，關(guān)于二者的取舍及優(yōu)缺點(diǎn)也被廣泛爭論[10]。速即紗止血效果良好，患者舒適度高。

本研究選取凡士林紗條組56例和速即紗組64例作為術(shù)后鼻腔填塞物，鼻腔填塞期的鼻塞感、頭面部脹痛及壓迫感、鼻部疼痛、煩躁不安、溢淚等癥狀VAS評(píng)分速即紗組明顯低于凡士林紗條組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示運(yùn)用速即紗行術(shù)后鼻腔填塞的患者舒適度優(yōu)于凡士林紗條。術(shù)中出血明顯者我們用速即紗覆蓋出血?jiǎng)?chuàng)面，2～10 min即可有效止血[11-12]，且不妨礙術(shù)腔視野，既減少手術(shù)中不必要的失血,又縮短手術(shù)時(shí)間[11]，速即紗可以直接放到止血部位,易塑形,貼附性好,可滿足各種不規(guī)則創(chuàng)面的簡單快速的止血，而且在體內(nèi)通過降低局部pH值可以達(dá)到殺菌效果[13-16],減小術(shù)腔細(xì)菌污染[13]。通過凡士林紗條和速即紗這兩種填塞材料的比較，顯示應(yīng)用速即紗行術(shù)中及術(shù)后止血，止血迅速，使用方便，安全，無副作用，明顯減少鼻腔術(shù)后感染。

綜上所述，筆者認(rèn)為速即紗作為一種新型可吸收止血材料，用于鼻內(nèi)鏡術(shù)中術(shù)后填塞止血效果顯著，尤為在術(shù)中應(yīng)用能有效減少患者手術(shù)出血量，明顯縮短手術(shù)時(shí)間，填塞后鼻腔舒適度高，術(shù)后取出填塞物時(shí)出血量明顯少于使用傳統(tǒng)材料填壓組，值得推廣應(yīng)用。