泌尿系統(tǒng)基礎(chǔ)整合課程的實(shí)踐與思考

王 敏

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200025)

一、課程整合的背景

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新知識(shí)、新技術(shù)正以幾乎不可預(yù)判的速度發(fā)展，海量知識(shí)在學(xué)科內(nèi)延伸和學(xué)科間拓展，跨學(xué)科聯(lián)系越來(lái)越緊密，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)將作為一門綜合性的“基礎(chǔ)學(xué)科”應(yīng)用到臨床各系統(tǒng)中，因此,整合是未來(lái)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向[1-5]。以往對(duì)整合課程的爭(zhēng)論一直在于其與傳統(tǒng)分學(xué)科教學(xué)模式之間的取舍問(wèn)題，目前的主要關(guān)注點(diǎn)在于整合模式的優(yōu)化。

泌尿系統(tǒng)基礎(chǔ)整合課程橫跨多門基礎(chǔ)學(xué)科，課程整合過(guò)程有二個(gè)基本任務(wù)：一是如何將系統(tǒng)內(nèi)部的多學(xué)科知識(shí)點(diǎn)更有機(jī)地理順、傳接、合為整體；二是如何與其有重要相關(guān)性的系統(tǒng)性疾病鏈接[3]。

二、泌尿系統(tǒng)基礎(chǔ)階段課程整合的體驗(yàn)

2008年和2012年開始，本院分別對(duì)臨床醫(yī)學(xué)八年制和五年制實(shí)行了整合教育。與其他系統(tǒng)一樣，泌尿系統(tǒng)也設(shè)計(jì)為雙循環(huán)制，分基礎(chǔ)階段整合課和臨床階段整合課。在前期的基礎(chǔ)性課程(人體構(gòu)造、分子生物、免疫、病理病生藥理總論等)之后，系統(tǒng)基礎(chǔ)整合課程跟隨。

泌尿系統(tǒng)基礎(chǔ)整合課程的內(nèi)容總共42學(xué)時(shí)，其中理論授課31學(xué)時(shí)，實(shí)驗(yàn)課5學(xué)時(shí)，案例分析6學(xué)時(shí)。我們完成了系統(tǒng)內(nèi)知識(shí)點(diǎn)的跨學(xué)科結(jié)合，使之上下銜接有序，規(guī)避了內(nèi)容重疊和觀點(diǎn)沖突，擴(kuò)大了橫向與縱深拓展，加深了基礎(chǔ)與臨床的聯(lián)系。從緒論開始，將全部課程視作一個(gè)整體，結(jié)構(gòu)聯(lián)系功能與病理，病生聯(lián)系生理與藥理，系統(tǒng)內(nèi)知識(shí)點(diǎn)聯(lián)系系統(tǒng)外疾病，課內(nèi)課外以學(xué)習(xí)論文方式緊密互動(dòng)，學(xué)生需結(jié)合授課內(nèi)容向課外拓展，完成一篇設(shè)定時(shí)間和方向的學(xué)習(xí)論文。論文作為整合性作業(yè)，通常選擇熱門的腎臟學(xué)科題材，如先天畸形的遺傳學(xué)、腎性高血壓基因、RAAS與新藥物研究、腎臟替代新技術(shù)、集合管深度探究、中藥與腎等，要求學(xué)生綜合多學(xué)科知識(shí)，廣覽信息，發(fā)揮整合分析和創(chuàng)造性思維能力，激發(fā)“奇思妙想”。課程考核采用綜合方式，含平時(shí)與期末考、論文、案例分析等?？己撕笤O(shè)學(xué)生反饋，對(duì)授課內(nèi)容、授課方式細(xì)節(jié)、考核模式等多方面內(nèi)容進(jìn)行評(píng)估，并通過(guò)師生互動(dòng)和網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)進(jìn)行行程性考核(見(jiàn)附表)。

附表 學(xué)生對(duì)課程的評(píng)價(jià)(%)

學(xué)生反饋分析，附表左側(cè)為傳統(tǒng)項(xiàng)，主要目的是檢測(cè)整合后學(xué)生是否達(dá)到了類似傳統(tǒng)教學(xué)的基本教學(xué)效果，包括知識(shí)掌握、考核和提高專業(yè)興趣等，收到較高認(rèn)可度，說(shuō)明整合式教育在基本教學(xué)效果方面可以達(dá)到基本目標(biāo)，并沒(méi)有出現(xiàn)曾經(jīng)擔(dān)憂的教學(xué)效果下降(不如傳統(tǒng)教學(xué))的情況；附表右側(cè)是整合課程實(shí)施過(guò)程中的新增側(cè)重項(xiàng)，包括學(xué)生對(duì)案例、知識(shí)外延和課外論文的認(rèn)可度，也有較高的正面反饋，特別是新增的論文撰寫項(xiàng)目，學(xué)生滿意度非常高，說(shuō)明了學(xué)生能夠適應(yīng)并接受新的教學(xué)方式，能從容地參與師生互動(dòng)、文獻(xiàn)檢索、論文撰寫和小組討論等這些需要發(fā)揮較強(qiáng)自主性的額具有拓展性的學(xué)習(xí)活動(dòng)，可以帶來(lái)新的教學(xué)效果。醫(yī)學(xué)領(lǐng)域不斷增長(zhǎng)的新知識(shí)新理念可以通過(guò)多元的課外手段得以實(shí)現(xiàn)，整合課程能充分發(fā)揮這方面的優(yōu)勢(shì)，對(duì)提高學(xué)生綜合技能將很有幫助。

三、整合教學(xué)中的問(wèn)題分析和展望

(一)課程整合程度問(wèn)題。

整合到什么程度是一個(gè)復(fù)雜的問(wèn)題，應(yīng)該綜合多方面因素考慮，包括學(xué)校狀況、學(xué)生狀況以及學(xué)制等。國(guó)外進(jìn)行整合教育的醫(yī)學(xué)院施行的大多是單循環(huán)制整合方式，從基礎(chǔ)到臨床一步完成，直接將基礎(chǔ)知識(shí)、臨床知識(shí)以及臨床案例分析整合到一起，使基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育和臨床醫(yī)學(xué)教育相互滲透，在基礎(chǔ)階段就有目的地滲透臨床內(nèi)容。哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院自20世紀(jì)80年代起，將臨床前醫(yī)學(xué)課程整合，形成若干模塊，實(shí)行小組討論式教學(xué)、案例教學(xué)、講座等，讓學(xué)生盡早地接觸病人，體驗(yàn)臨床一線的工作氛圍，盡早地“暴露在臨床環(huán)境中”。更有部分學(xué)校采用了極端整合方式，整合程度達(dá)到單個(gè)知識(shí)點(diǎn)上，基本模糊了學(xué)科邊界[6-7]。以下是一個(gè)整合樣本，包括的章節(jié)有：結(jié)構(gòu)與感染；體液與濾過(guò)和利尿劑；水電平衡；酸堿平衡；濾過(guò)與急性腎損傷；蛋白尿與腎??；腎炎；糖尿病腎病和慢性腎病；腎與高血壓；腎與妊娠；泌尿道阻塞；泌尿道腫瘤；腎與藥物等。每個(gè)章節(jié)先以案例，然引導(dǎo)，再介紹相關(guān)的形態(tài)、生理、病理、病因、癥狀、診斷、藥理、治療、人文等，所有基礎(chǔ)內(nèi)容被分解在每個(gè)章節(jié)課程中。這種整合模式效率非常高，以“培養(yǎng)醫(yī)生為目標(biāo)”，充分體現(xiàn)了“基礎(chǔ)理論為臨床知識(shí)作鋪墊”的指導(dǎo)思想，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)不再是為基礎(chǔ)而學(xué)基礎(chǔ)，學(xué)生能直觀地發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)理論的必要性和學(xué)習(xí)必然性，目標(biāo)明確和直接。為此，他們大多數(shù)授課老師都有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。國(guó)外醫(yī)學(xué)生的入學(xué)起點(diǎn)高，比較能夠適應(yīng)這種教學(xué)方式。

對(duì)照我們的雙循環(huán)制整合方式，分為以基礎(chǔ)理論為主體的基礎(chǔ)整合階段和以疾病為主體的臨床整合階段?；A(chǔ)階段是將本系統(tǒng)的各學(xué)科知識(shí)有機(jī)整合，使之上下連貫、層次清晰。授課以基礎(chǔ)學(xué)科的教師為主體，系統(tǒng)和全面地傳授專業(yè)知識(shí)，既要保留原有學(xué)科的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，又要在系統(tǒng)模塊內(nèi)合理優(yōu)化，使之成為一個(gè)完整的教學(xué)體系，使學(xué)生有更多導(dǎo)向臨床的學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)。綜合比較單循環(huán)與雙循環(huán)，前者效率更高，更符合職業(yè)化醫(yī)學(xué)教育；雙循環(huán)制是介于傳統(tǒng)教學(xué)與全方位整合之間的模式，同時(shí)兼?zhèn)淞饲昂髢烧叩膬?yōu)勢(shì)，既能提供扎實(shí)基礎(chǔ)，又能密切結(jié)合臨床，既符合我國(guó)醫(yī)學(xué)生狀況，又符合我國(guó)醫(yī)學(xué)院的現(xiàn)有體制形態(tài)。

(二)學(xué)制差異問(wèn)題。

臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)有五年制與八年制，如何設(shè)定出有各自特色的整合課程也是我們的探究方向之一。附表顯示兩組學(xué)制的學(xué)生對(duì)整合教育有著不同的反應(yīng)，五年制傾向于臨床技能的直接、快速獲得，比較追求經(jīng)典案例和大綱重點(diǎn)內(nèi)容，八年制比較側(cè)重探究、復(fù)雜型案例、課外閱讀和論文撰寫等。因此在課程設(shè)置和教學(xué)方式上應(yīng)有一定的差異，包括課內(nèi)外課時(shí)分配、大綱要求、案例選擇、行程性考核、教學(xué)資源配置、師資配備、學(xué)習(xí)方式(CBL、TBL等)以及前期臨床與科創(chuàng)實(shí)踐等。或許五年制更傾向于職業(yè)化教育，可考慮采用高效的單循環(huán)整合模式，八年制則是精英化教育，課程應(yīng)更具拓展性和創(chuàng)造性，雙循環(huán)可能占優(yōu)。然而，所謂“教無(wú)定法”，教學(xué)方法和教學(xué)資源可以多種，達(dá)到教學(xué)目標(biāo)的形式可以多樣。

(三)系統(tǒng)間的整合問(wèn)題。

泌尿系統(tǒng)課程的整合還體現(xiàn)在與其它系統(tǒng)之間，如泌尿的電解質(zhì)課程如何與其它課程互聯(lián)互通；腎與免疫、高血壓和糖尿病的關(guān)系、畸形與遺傳的關(guān)系、以及多器官功能衰竭等，這些教學(xué)點(diǎn)有充分橫向聯(lián)系需要有機(jī)的整合。通過(guò)綜合性案例、綜合性論文等，設(shè)置跨系統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容，以整合性的教學(xué)和整合性的作業(yè)培養(yǎng)學(xué)生整合性的思維模式。

總之，經(jīng)過(guò)幾年的基礎(chǔ)課程整合實(shí)踐，我們體驗(yàn)到首要任務(wù)是完成系統(tǒng)內(nèi)高效整合，并需根據(jù)學(xué)制特點(diǎn)呈現(xiàn)出差異化方式。展望未來(lái)，如同學(xué)科發(fā)展歷程一樣，也需通過(guò)幾代人努力才能形成科學(xué)的多樣化的整合教育體系，建立健全的整合教學(xué)團(tuán)隊(duì)，配備和創(chuàng)造出豐富的整合性教學(xué)資源，以實(shí)現(xiàn)“高效高質(zhì)量地培養(yǎng)高水準(zhǔn)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)人才”的目標(biāo)。