上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)整合課程的實踐

鈕曉音，蘇 懿，郁 松，郭曉奎

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200025)

隨著醫(yī)學(xué)教育觀念和模式的轉(zhuǎn)變，以學(xué)科為中心的教學(xué)模式越來越不適應(yīng)醫(yī)學(xué)學(xué)科間交叉融合的需要[2]。從20世紀(jì)中葉開始，國內(nèi)外多所醫(yī)學(xué)院校相繼開展了整合式教學(xué)改革。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院(原上海第二醫(yī)科大學(xué))在辦學(xué)的歷程中也積極嘗試，引進先進教學(xué)理念和教學(xué)方法，不斷改革和改進整合式教學(xué)的整體培養(yǎng)方案和教學(xué)計劃，為新型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)創(chuàng)造更廣闊的空間。

一、整合課程的起源與發(fā)展

早在19世紀(jì)，德國科學(xué)教育學(xué)的奠基人赫爾巴特從教育心理學(xué)角度提出“關(guān)于注意和整合作用的見解”，其弟子齊勒在此基礎(chǔ)上，創(chuàng)造性地提出以歷史、文學(xué)和宗教為中心的“學(xué)科整合法”，開創(chuàng)了整合課程的歷程。20世紀(jì)初期，杜威和基爾帕特里克就主張整合課程，掀起了整合教育的思潮。

1910年的弗萊克斯納報告，在美國掀起了醫(yī)學(xué)教育改革的浪潮，促進了以學(xué)科為基礎(chǔ)的科學(xué)化醫(yī)學(xué)教育體系的形成[3-5]。1952年，美國西余大學(xué)率先在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域開展“以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)(Organ-System Based Curriculum Model，OSBCM)”的課程改革，打破了學(xué)科界限，加強了學(xué)科間的綜合。1969年，加拿大麥克瑪斯特大學(xué)、澳大利亞紐卡斯?fàn)柎髮W(xué)等40余所院校陸續(xù)采用以問題為基礎(chǔ)的課程模式，進行課程優(yōu)化整合。20世紀(jì)90年代，美國醫(yī)學(xué)院校協(xié)會在全國推行“醫(yī)學(xué)院校培養(yǎng)目標(biāo)研究項目(Medical School Objectives Project，MSOP)”，許多院校實行了以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的課程、以問題為基礎(chǔ)的課程、以社區(qū)為基礎(chǔ)的課程等整合課程，成為第二次醫(yī)學(xué)教育改革，對世界醫(yī)學(xué)教育產(chǎn)生了深遠的影響[5-6]。

二、我國整合課程改革的現(xiàn)實背景

我國醫(yī)學(xué)院校開展醫(yī)學(xué)課程整合起步較晚，覆蓋面較小。2008年9月，教育部、衛(wèi)生部發(fā)布的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)(試行)》，明確要求醫(yī)學(xué)院校應(yīng)積極開展縱向或(和)橫向綜合的課程改革，將課程教學(xué)內(nèi)容進行合理整合。2009年2月，教育部、衛(wèi)生部《關(guān)于加強醫(yī)學(xué)教育工作，提高醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量的若干意見》文件中提出，醫(yī)學(xué)院校要構(gòu)建人文社會科學(xué)知識、自然科學(xué)知識與醫(yī)學(xué)知識相結(jié)合，基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)相結(jié)合的知識、能力、素質(zhì)協(xié)調(diào)發(fā)展的新型課程體系。2009年11月，醫(yī)學(xué)發(fā)展高峰論壇以“醫(yī)學(xué)整合”為主題，發(fā)布《北京共識》，指出醫(yī)學(xué)整合是實現(xiàn)全民健康宏偉目標(biāo)的重要方略。2011年，全國醫(yī)學(xué)教育改革工作會議明確提出“改革教學(xué)內(nèi)容與課程體系，推進醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)與臨床課程的整合”。“整合”成為新形勢、新挑戰(zhàn)下的醫(yī)學(xué)發(fā)展和醫(yī)學(xué)教育改革的重要方向。

我國香港地區(qū)的香港大學(xué)從1997年、香港中文大學(xué)從2001年開始先后采用整合式課程模式，以學(xué)生為中心，全面提升醫(yī)學(xué)生的知識、素養(yǎng)和能力，我國臺灣地區(qū)的醫(yī)學(xué)教育委員會也于2003年頒布《醫(yī)學(xué)教育白皮書——臺灣醫(yī)學(xué)教育之改進方向》，在11所大學(xué)醫(yī)學(xué)院校中，完全或部分采用“基礎(chǔ)—臨床”整合式課程模式，且均采用以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)(Problem-Based Learning，PBL)教學(xué)法。長期以來，包括我校在內(nèi)的內(nèi)地多所醫(yī)學(xué)院校積極探索，相繼開展了醫(yī)學(xué)整合課程改革。

三、我校醫(yī)學(xué)整合課程改革歷程

我校醫(yī)學(xué)整合課程體系在歷史上開展過三種類型的改革。簡單敘述如下。

(一)橫向醫(yī)學(xué)整合課程。

1958年黨中央提出“社會主義建設(shè)總路線”，在“鼓足干勁，力爭上游，多快好省地建設(shè)社會主義”的“躍進高潮”的推動下，我校與上海第一醫(yī)學(xué)院、上海中醫(yī)學(xué)院、第二軍醫(yī)大學(xué)、上海鐵道醫(yī)學(xué)院及上海醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校等六校教師進行了一次醫(yī)學(xué)課程的改革。這次醫(yī)學(xué)課程改革，把基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的20多門課程根據(jù)人體形態(tài)與功能結(jié)合、病理過程與病因結(jié)合、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)結(jié)合的原則，重新編排課程，六校教師共同編寫了《正常人體學(xué)》和《疾病學(xué)基礎(chǔ)》兩本教材，共230萬字，由上?？茖W(xué)技術(shù)出版社出版。在此次教改中，上海各醫(yī)學(xué)院校的知名教授均積極參加，但這次教改由于指導(dǎo)思想上急于求成，未作深入細致的思想工作；在組織方法上，搞“運動式”的大轟大嗡，未作較大范圍的實驗對比。因此，未能深入總結(jié)，這次較深刻及傳統(tǒng)課程體系的改革嘗試，以不了了之而告終[6]。

“文革”期間，大學(xué)六年制停止招生后，于1972年開始招三年制“工農(nóng)兵”學(xué)員，在學(xué)制統(tǒng)一壓縮的前提下，進行了又一次醫(yī)學(xué)課程改革的實踐。我校與上海第一醫(yī)學(xué)院、遵義醫(yī)院的教師們，經(jīng)過共同研究，在醫(yī)學(xué)院校學(xué)制壓縮一半的背景下，對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程進行了合并。這次對醫(yī)學(xué)課程的改革，主要集中在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程橫向聯(lián)系方面，把醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)的解剖、組胚、生理、生化四門課程合并為正常人體學(xué)，把病解、病生、寄生蟲、微生物合并為疾病學(xué)基礎(chǔ)，教材編成后由上海人民出版社出版發(fā)行。這次教改由于受到“文革”極左思潮的干擾，學(xué)習(xí)年限受到強制性壓縮，教師的積極性未能充分地調(diào)動起來，教學(xué)效果評價沒有進行。隨著醫(yī)學(xué)院校的學(xué)制恢復(fù)為五-六年制，使用了五年的《正常人體學(xué)》《疾病學(xué)基礎(chǔ)》教材又被廢置[7]。

本世紀(jì)初，針對部分專業(yè)，如檢驗、護理和營養(yǎng)等專業(yè)學(xué)制由五年制轉(zhuǎn)為四年制，針對以適應(yīng)醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)培養(yǎng)目標(biāo)的要求，我校又組織學(xué)校有關(guān)教研室的專家教授編寫了以“分子、細胞、組織、器官和系統(tǒng)的正常形態(tài)結(jié)構(gòu)、功能及化學(xué)組成和變化規(guī)律”為主要內(nèi)容的《正常人體學(xué)》以及涵蓋病原微生物學(xué)、病理學(xué)、病理生理學(xué)、免疫學(xué)、遺傳學(xué)等多學(xué)科的《疾病學(xué)基礎(chǔ)》，這兩本多學(xué)科交叉的整合式教材由人民衛(wèi)生出版社出版，書中把有關(guān)疾病發(fā)生的多學(xué)科知識進行整合，為學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)相關(guān)專業(yè)課程奠定堅實的基礎(chǔ)。

(二)以臨床問題為引導(dǎo)的醫(yī)學(xué)教程。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院(原上海第二醫(yī)科大學(xué))曾在20 世紀(jì)80 年代初實施“以臨床問題為引導(dǎo)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程(PBC)”和“以問題為引導(dǎo)的臨床醫(yī)學(xué)教程(PCMC)”的改革，促進了基礎(chǔ)結(jié)合臨床，理論聯(lián)系實際，提高了學(xué)生的主觀能動性及綜合思維能力[8]。經(jīng)過兩年的籌備，在86級一個小班開始了以臨床問題為引導(dǎo)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教程試點，通過接觸社會、接觸病人，通過自學(xué)掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容，學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性有了提高，但有部分學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)花了更多時間，能力雖有提高，但成績未見明顯增加，因而缺乏了積極性；試點班的教師在指導(dǎo)學(xué)生自學(xué)、聯(lián)系和組織醫(yī)院等方面也花費了大量精力，付出了艱巨的勞動，但教學(xué)實踐中的付出無法得到評估，削弱了積極性[9]。1988年，國家教委開始在全國15所重點醫(yī)學(xué)院校中試行七年制高等醫(yī)學(xué)教育，作為試行院校之一，我校將七年制課程結(jié)構(gòu)設(shè)計成互相滲透融合的五大模塊，即公共基礎(chǔ)課程模塊、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程模塊、臨床理論和臨床見實習(xí)模塊、回歸基礎(chǔ)模塊、定向?qū)嵙?xí)和畢業(yè)論文模塊。各模塊的教學(xué)內(nèi)容又根據(jù)新世紀(jì)生命科學(xué)的發(fā)展趨勢做了相應(yīng)的調(diào)整[10]。

(三)器官系統(tǒng)整合課程。

20世紀(jì)90年代，我校在法文班七年制專業(yè)中試行器官系統(tǒng)整合教學(xué)，教師按照器官系統(tǒng)進行授課，但當(dāng)時沒有專門的教材，學(xué)生使用的還是以學(xué)科劃分的課本，各學(xué)間的聯(lián)系不夠緊密，學(xué)生的積極性不夠高，此次教改未大面積推開。

2002年9月，經(jīng)過論證討論，我校在臨床醫(yī)學(xué)七年制中進行了全面的教學(xué)改革，開設(shè)了以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的綜合性整合課程，并安排以問題為基礎(chǔ)的討論課程、學(xué)生小組活動和教師指導(dǎo)下的自學(xué)；并分階段逐步培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能，安排學(xué)生參加早期接觸臨床活動，開設(shè)前后期整合課程。增加了選修課課程內(nèi)容，開設(shè)綜合性醫(yī)學(xué)專題講座和醫(yī)學(xué)前沿進展講座。實踐證明，這些改革措施使學(xué)生的自學(xué)和分析綜合能力、書面和口頭表達能力以及團隊合作能力均有了明顯提高但由于院校整合原因，再次停止[11-12]。

自2008年始，在八年制學(xué)生辦學(xué)過程中，我校開展了更為系統(tǒng)的整合教學(xué)試點。經(jīng)過專家頂層設(shè)計，將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)各課程實現(xiàn)交叉融合，形成八門基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)模塊課程，作為器官系統(tǒng)課程的前期課程；將基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)整合，以器官系統(tǒng)為中心，形成八門系統(tǒng)課程。2012年起在臨床醫(yī)學(xué)五年制英文班進一步試點器官系統(tǒng)整合課程。2014年，在上海市教育委員會“骨干教師教學(xué)激勵計劃”的支持下，醫(yī)學(xué)院在醫(yī)學(xué)專業(yè)(臨床醫(yī)學(xué)、口腔醫(yī)學(xué))全面推廣該整合課程體系。

四、基于器官系統(tǒng)的整合課程體系的實踐

在整合課程體系的實踐過程中，我校依托7個臨床醫(yī)學(xué)院和13家附屬醫(yī)院，實施校院一體化資源統(tǒng)籌，實施基礎(chǔ)與臨床教師聯(lián)動育人，輔以機制創(chuàng)新予以保障，在全國率先打通了器官系統(tǒng)整合式教學(xué)改革成果全面落實的“最后一公里”。

(一)基礎(chǔ)和臨床知識體系整合。

針對醫(yī)學(xué)專業(yè)的器官系統(tǒng)整合課程設(shè)計，打破了傳統(tǒng)的醫(yī)前教育、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)三段式分割教學(xué)局面，將生物醫(yī)學(xué)導(dǎo)論、以器官系統(tǒng)為基礎(chǔ)的整合課程、臨床醫(yī)學(xué)整合課程三者進行有機整合，形成“以器官系統(tǒng)為主線，淡化學(xué)科，融形態(tài)與功能、基礎(chǔ)與臨床、醫(yī)學(xué)與人文為一體”的基于器官系統(tǒng)的整合式課程體系(見附表)；實驗或?qū)嵺`課程也采用基本驗證、綜合設(shè)計和開放探究的階梯性實驗整合課程和培養(yǎng)綜合能力的醫(yī)學(xué)技能實踐課程。

(二)基礎(chǔ)和臨床師資隊伍整合。

所有課程師資均由基礎(chǔ)、臨床教師組成，如消化系統(tǒng)課程，即整合了基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、生物化學(xué)、病理解剖學(xué)、病理生理學(xué)、藥理學(xué)教師，亦有來自臨床的診斷學(xué)、影像診斷學(xué)、內(nèi)科學(xué)教師。所有課程均強化基礎(chǔ)和臨床老師合作教學(xué)和全過程參與，如PBL課程、CBL課程由基礎(chǔ)

附表 醫(yī)學(xué)專業(yè)基于器官系統(tǒng)整合課程體系

和臨床教師同堂授課，RBL課程或大學(xué)生創(chuàng)新訓(xùn)練計劃的導(dǎo)師庫由基礎(chǔ)和臨床教師共同組成。同時，基礎(chǔ)、臨床教師合作編寫出版了我國首套整合課程系列教材以及與整合課程體系相配套的系列教材講義及數(shù)字化輔助教學(xué)平臺，體現(xiàn)了國際先進醫(yī)學(xué)教育理念與中國及我院教學(xué)實際相結(jié)合的特點。

(三)基礎(chǔ)和臨床教學(xué)資源整合。

通過整合位于學(xué)校、醫(yī)院的國家級臨床技能實訓(xùn)總中心、國家級虛擬仿真實驗示范中心、上海市實驗教學(xué)示范中心、各級重點實驗室、各級模擬實訓(xùn)分中心、各附屬醫(yī)院教學(xué)示范病區(qū)等實踐教學(xué)基地，形成目標(biāo)明確、層次分明、系統(tǒng)性的實踐教學(xué)的體系，通過建立課程化的、探究為基礎(chǔ)(RBL)的學(xué)習(xí)及模擬實訓(xùn)，強化創(chuàng)新實踐技能、鍛煉臨床思維及培養(yǎng)臨床技能。

(四)教學(xué)方法與評價模式改革。

與整合課程體系實施相適應(yīng)，推出以學(xué)生為中心的因材施教的多樣性教學(xué)模式，采用多種學(xué)生參與式學(xué)習(xí)方法。在教學(xué)過程中，跳出以往講授教學(xué)(LBL)灌輸式教學(xué)方式，提倡以PBL、CBL、RBL、以團隊為基礎(chǔ)(TBL)、計算機輔助教學(xué)(CAL)相融合的多元模式。在施教過程中，鼓勵學(xué)生提問，并尋求解決問題的答案，倡導(dǎo)反思性學(xué)習(xí)、批判式學(xué)習(xí)、創(chuàng)造性學(xué)習(xí)。為全面公平地評價學(xué)生，并促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)，積極開展完善評價考核體系，強調(diào)考核視角的多維、試題答案的多元、貫穿教學(xué)全過程、有考核必須有反饋。努力構(gòu)建形成性和終結(jié)性相結(jié)合的全過程評價體系，如PBL、CBL、實驗、文獻綜述、小論文等考核，以配合整合課程對學(xué)生創(chuàng)新精神和能力培養(yǎng)。

(五)深化醫(yī)教協(xié)同的制度保障。

通過組織協(xié)調(diào)，建立院校一體化的教學(xué)管理機制。以“團隊牽引，首席負(fù)責(zé)，全程激勵，制度保障”的機制，明確教學(xué)團隊由首席教師負(fù)責(zé)，建立跨學(xué)科、跨校院的教學(xué)團隊，團隊成員必須集合各方面師資，還要保證隊伍的梯隊性；改革按學(xué)時計酬的績效制度，強化全過程激勵，包括課前準(zhǔn)備、授課、課后反饋。出臺與各環(huán)節(jié)相對應(yīng)的規(guī)章制度，以保障改革的持續(xù)性和穩(wěn)定性。

我校整合課程體系的開展已取得了初步成效，不僅保證了醫(yī)學(xué)教育中基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育不斷線，臨床醫(yī)學(xué)教育不斷線，職業(yè)態(tài)度與人文教育不斷線，科研訓(xùn)練和創(chuàng)新能力培養(yǎng)不斷線；而且深化醫(yī)教協(xié)同，校院聯(lián)動的相關(guān)措施和機制前瞻性地落實了2017年國務(wù)院辦公廳關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學(xué)教育改革與發(fā)展的意見以及國務(wù)院和教育部關(guān)于思想政治工作和加強實踐育人工作的有關(guān)精神，為培養(yǎng)有靈魂的卓越醫(yī)學(xué)創(chuàng)新人才做出了深入的探索與實踐。