江蘇省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工作現(xiàn)狀及滿意度研究

王冬陽，陳永年，方佩英，沈波，黃曉光*

家庭醫(yī)生制度是以全科醫(yī)生為主要載體、社區(qū)為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標(biāo)，通過契約服務(wù)的形式，為家庭及其每個成員提供連續(xù)、安全、有效、適宜的綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和健康管理的模式［1-3］。國際經(jīng)驗(yàn)表明家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是提高衛(wèi)生資源利用率的重要途徑［4］，也是實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生作為居民健康和衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)雙重“守門人”的基礎(chǔ)性舉措［5］。自2011年國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（國發(fā)〔2011〕23號）印發(fā)以來，各地相繼開展多種形式的簽約服務(wù)試點(diǎn)工作，在家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)建設(shè)、籌資、激勵機(jī)制、績效考核等方面進(jìn)行積極探索；2016年國醫(yī)改辦等七部委聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號 ），標(biāo)志著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的持續(xù)推進(jìn)。目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)在各地的實(shí)施仍處于探索階段，沒有形成統(tǒng)一的、成熟的服務(wù)模式和方案，且可能存在考核制度不完善、激勵不足等問題。基于此，本研究對江蘇省家庭醫(yī)生工作現(xiàn)狀及滿意度情況進(jìn)行了調(diào)查，為進(jìn)一步推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)提供相關(guān)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用多階段抽樣方法，首先在江蘇省13個市每市采用典型抽樣法抽取8個已實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（4個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、4個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院），再采用隨機(jī)數(shù)字表法在每個機(jī)構(gòu)中隨機(jī)抽取3名開展簽約服務(wù)的家庭醫(yī)生為研究對象，共計(jì)312例。

1.2 研究方法 在文獻(xiàn)回顧分析、專家咨詢的基礎(chǔ)上，遵循客觀、科學(xué)、適用性原則［6］自行編制《家庭醫(yī)生簽約服務(wù)醫(yī)生調(diào)查問卷》。調(diào)查于2016年11—12月進(jìn)行，調(diào)查員為各市基層衛(wèi)生工作管理者，調(diào)查前統(tǒng)一接受家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相關(guān)知識的培訓(xùn)。問卷主要內(nèi)容有：（1）家庭醫(yī)生的基本情況，包括性別、年齡、文化程度、職稱、職業(yè)注冊類別等；（2）家庭醫(yī)生工作現(xiàn)狀，包括簽約人數(shù)、工作時間及從事簽約服務(wù)時間等；（3）家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)的認(rèn)知和積極性；（4）家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)的滿意度情況。滿意度包括個人發(fā)展、協(xié)作配合及背景環(huán)境3個方面，共7個條目：個人發(fā)展、家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的協(xié)作支持、機(jī)構(gòu)的重視與支持、居委會（村委會）的配合、上級醫(yī)院提供的轉(zhuǎn)診服務(wù)、相關(guān)政策支持、所在社會環(huán)境。將滿意度評分分為很滿意（5分）、滿意（4分）、一般（3分）、不太滿意（2分）、不滿意（1分）5個等級，將滿意度評分結(jié)果劃分如下等級：≥4.5分為非常滿意，4.0～4.4分為滿意，3.5～3.9分為比較滿意，3.0～3.4分為一般，2.5～2.9分為比較不滿意，2.0～2.4分為不滿意，＜2.0分為很不滿意［7］。共發(fā)放問卷312份，回收有效問卷296份，問卷的有效回收率為94.9%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)雙錄入，采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）〔M（QR）〕表示；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（± s）表示，采用t檢驗(yàn)或方差分析，方差不齊時，采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)，兩兩比較采用Dunnet-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 家庭醫(yī)生的基本情況 296例家庭醫(yī)生中，男164例（55.4%），女132例（44.6%）；年齡≤30歲者15例（5.1%），31～40歲119例（40.2%），41～50歲113例（38.1%），51～60歲36例（12.2%），＞60歲13例（4.4%）；文化程度為高中/中專及以下者79例（26.7%），大專71例（24.0%），本科144例（48.6%），碩士及以上2例（0.7%）；無職稱者36例（12.2%），初級職稱90例（30.4%），中級職稱129例（43.6%），高級職稱41例（13.8%）；執(zhí)業(yè)注冊類別為全科醫(yī)師者161例（54.4%），臨床醫(yī)師80例（27.0%），中醫(yī)醫(yī)師20例（6.8%），鄉(xiāng)村醫(yī)生11例（3.7%），其他24例（8.1%）；工作單位為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心者174例（58.8%），鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院者122例（41.2%）。

2.2 家庭醫(yī)生工作現(xiàn)狀 每例家庭醫(yī)生已簽約人數(shù)為0～8 380例，中位數(shù)為220（790）例；家庭醫(yī)生認(rèn)為合適的簽約人數(shù)為0～3 000例，中位數(shù)為200（420）例。

296例家庭醫(yī)生中，每日工作時間為8 h及以下者108例（36.5%），工作時間為9～10 h者150例（50.7%），工作時間為11～12 h者21例（7.1%），工作時間為12 h以上者17例（5.7%）；從事簽約服務(wù)時間占總工作時間的比例為3%～99%，中位數(shù)為30%（30%），其中，城市家庭醫(yī)生從事簽約服務(wù)時間占總工作時間的比例為3%～99%，中位數(shù)為40%（40%）；鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生從事簽約服務(wù)時間占總工作時間的比例為5%～90%，中位數(shù)為30%（20%）。城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生從事簽約服務(wù)時間占總工作時間的比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.272，P＜0.001）。

296例家庭醫(yī)生中，認(rèn)為薪酬大幅降低者1例（0.3%），認(rèn)為薪酬小幅降低10例（3.4%），認(rèn)為薪酬基本無變化175例（59.1%），認(rèn)為薪酬小幅增加101例（34.1%），認(rèn)為薪酬大幅增加9例（3.1%）。

2.3 家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)認(rèn)知和積極性情況 296例家庭醫(yī)生中，對簽約服務(wù)內(nèi)容認(rèn)知很清楚者96例（32.4%），比較清楚158例（53.4%），一般41例（13.9%），不太清楚1例（0.3%）；對家庭醫(yī)生職責(zé)很明確者120例（40.5%），比較明確155例（52.4%），一般20例（6.8%），不太明確1例（0.3%）；對自身勝任能力評估為完全能夠者58例（19.6%），基本能夠202例（68.2%），不太能夠33例（11.2%），不能3例（1.0%）。認(rèn)為自己參與到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)中的積極性為很積極者26例（8.8%），比較積極145例（49.0%），一般121例（40.9%），不積極4例（1.3%）。

2.4 家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)的滿意度

2.4.1 城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)的滿意度比較 城市家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)的滿意度評分平均為（3.37±0.05）分，鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)的滿意度評分平均為（3.54±0.05）分，城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)的總體滿意度評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)中機(jī)構(gòu)的重視與支持、上級醫(yī)院提供的轉(zhuǎn)診服務(wù)、所在社會環(huán)境3個方面的滿意度評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.4.2 不同基本情況家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)的總滿意度比較 不同文化程度、職稱的家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)的滿意度評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中，文化程度方面，高中/中專及以下和本科家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)的滿意度評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.247，P＜0.001）；在不同職稱方面，無職稱和高級職稱（t=2.862，P=0.032）、初級職稱和中級職稱（t=2.767，P=0.036）、初級職稱和高級職稱（t=3.052，P=0.019）家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)的滿意度評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同性別、年齡、執(zhí)業(yè)注冊類別的家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)的滿意度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表2）。

表1 城市和鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)的滿意度評分比較（ ±s，分）Table 1 Comparison of satisfaction scores on the contracted services between urban and rural family doctors

表1 城市和鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)的滿意度評分比較（ ±s，分）Table 1 Comparison of satisfaction scores on the contracted services between urban and rural family doctors

地區(qū) 例數(shù) 個人發(fā)展 家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的協(xié)作支持機(jī)構(gòu)的重視與支持居委會（村委會）的配合上級醫(yī)院提供的轉(zhuǎn)診服務(wù) 相關(guān)政策支持 所在社會環(huán)境 總滿意度城市 174 3.07±0.06 3.61±0.05 3.73±0.06 3.45±0.06 3.23±0.07 3.27±0.07 3.21±0.06 3.37±0.05鄉(xiāng)村 122 3.22±0.07 3.75±0.06 3.93±0.06 3.52±0.08 3.49±0.08 3.44±0.08 3.40±0.07 3.54±0.05 t值 -1.579 -1.757 -2.387 -0.656 -2.584 -1.632 -2.045 -2.514 P值 0.115 0.080 0.018 0.512 0.010 0.104 0.042 0.012

3 討論

3.1 家庭醫(yī)生簽約人數(shù)與政策指導(dǎo)建議存在一定的差異，需進(jìn)一步完善相關(guān)政策 《省衛(wèi)生廳關(guān)于建立家庭醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》（蘇衛(wèi)社婦〔2012〕2號）建議“按照每名家庭醫(yī)生簽約服務(wù)200戶左右居民的標(biāo)準(zhǔn)，建立家庭醫(yī)生包干責(zé)任制”，根據(jù)《2015年江蘇省人口抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報(bào)》中“全省常住人口中，家庭/戶均人口為2.94人”［8］，計(jì)算得出家庭醫(yī)生應(yīng)平均簽約約588人，本次調(diào)查結(jié)果顯示家庭醫(yī)生中位簽約數(shù)為220人，家庭醫(yī)生認(rèn)為合適的中位簽約數(shù)為200人，低于《意見》的簽約數(shù)量指導(dǎo)建議。表明家庭醫(yī)生平均已簽約人數(shù)與認(rèn)為合適簽約人數(shù)基本持平，家庭醫(yī)生實(shí)際簽約人數(shù)和預(yù)期簽約人數(shù)差距較小，與政策指導(dǎo)建議差距較大，可能需對簽約服務(wù)工作量進(jìn)行進(jìn)一步評估，完善相關(guān)政策，科學(xué)合理確定家庭醫(yī)生簽約量。

3.2 家庭醫(yī)生投入簽約服務(wù)時間有限，需加強(qiáng)人員配備 本調(diào)查結(jié)果顯示，城市家庭醫(yī)生的簽約服務(wù)時間占總工作時間比例總體高于鄉(xiāng)村，醫(yī)生平均從事家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的時間占總工作時間的比例在30%左右，提示家庭醫(yī)生投入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的時間有限，考慮到可能與鄉(xiāng)村地區(qū)簽約服務(wù)未全面開展，醫(yī)生本職工作任務(wù)繁重等因素有關(guān)。按照世界衛(wèi)生組織的要求，每2 000人口就要配備1名家庭醫(yī)生［9］，而我國在人口增加、老齡化進(jìn)程加快的情況下，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的大范圍推行面臨著家庭醫(yī)生總量不足、服務(wù)能力有限的實(shí)際問題，為適應(yīng)政策的實(shí)施，應(yīng)加大家庭醫(yī)生的配備，加強(qiáng)家庭醫(yī)生后備人才的培養(yǎng)［10］，保障家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的人才供應(yīng)。

3.3 家庭醫(yī)生自我評估良好，參與積極性較好，需繼續(xù)提升服務(wù)能力 本研究結(jié)果顯示，多數(shù)家庭醫(yī)生基本上都較清楚簽約服務(wù)的內(nèi)容，比較明確自己作為家庭醫(yī)生的職責(zé)，且認(rèn)為自己的知識和能力基本能夠滿足家庭醫(yī)生工作需要，表明參與此次調(diào)查的家庭醫(yī)生自我評估良好，對自身的服務(wù)能力較為自信，對家庭醫(yī)生服務(wù)的相關(guān)理念較為了解。本次調(diào)查的家庭醫(yī)生中，57.8%的家庭醫(yī)生都愿意積極參與到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，顯示大部分的醫(yī)師對參與到家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的態(tài)度較為積極，參與感較強(qiáng)。王敏等［11］于2014年對北京市城郊8家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在崗的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查，結(jié)果顯示72.6%的醫(yī)務(wù)人員愿意成為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)中的一員。

表2 不同基本情況家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)的總滿意度評分比較（ ±s，分）Table 2 Comparison of satisfaction scores on the contracted services of family doctors with different basic conditions

表2 不同基本情況家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)的總滿意度評分比較（ ±s，分）Table 2 Comparison of satisfaction scores on the contracted services of family doctors with different basic conditions

注：a為t值，b為F值，c為H值

基本情況 例數(shù) 總滿意度評分 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值 P值性別 0.013a 0.990男164 3.42±0.05女132 3.42±0.05年齡（歲） 0.786b 0.535≤ 30 15 3.42±0.05 31～40 119 3.51±0.17 41～50 113 3.35±0.07 51～60 36 3.55±0.09＞60 13 3.48±0.17文化程度 5.597b 0.001高中/中專及以下 79 3.66±0.06大專 71 3.47±0.07本科 144 3.29±0.06碩士及以上 2 3.36±0.36職稱4.897b 0.002無職稱 36 3.59±0.08初級職稱 90 3.58±0.06中級職稱 129 3.33±0.06高級職稱 41 3.22±0.10執(zhí)業(yè)注冊類別 5.590c 0.232全科醫(yī)師 161 3.41±0.06臨床醫(yī)師 80 3.40±0.06中醫(yī)醫(yī)師 20 3.29±0.13鄉(xiāng)村醫(yī)生 11 3.74±0.13其他 24 3.52±0.09

本研究結(jié)果顯示，家庭醫(yī)生隊(duì)伍多為中級職稱和初級職稱（74.0%，219/296），且有12.2%（36/296）的醫(yī)生無職稱，家庭醫(yī)生學(xué)歷為大專、高中/中專及以下者占50.7%（150/296），可見家庭醫(yī)生的職稱和學(xué)歷水平總體偏低，而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)政策的實(shí)施對全科醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)能力都提出了更高的要求［12］，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平，加強(qiáng)家庭醫(yī)生服務(wù)能力建設(shè)是爭取居民信任、依賴和簽約的基礎(chǔ)［13］。因此，在家庭醫(yī)生政策推行過程中，在保持家庭醫(yī)生積極性的同時，還要加強(qiáng)對家庭醫(yī)生的培養(yǎng)，開展系統(tǒng)性的培訓(xùn)以提高家庭醫(yī)生的服務(wù)水平［14］。

3.4 家庭醫(yī)生對個人發(fā)展?jié)M意度較低，需完善激勵機(jī)制 本研究結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生對團(tuán)隊(duì)協(xié)作、機(jī)構(gòu)支持、居委會（村委會）配合3個方面比較滿意，提示目前家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的協(xié)作機(jī)制較為和諧［15］，而家庭醫(yī)生對個人發(fā)展的滿意度較低，考慮可能與薪酬提升幅度小、激勵措施不足、相關(guān)政策支持不到位等因素有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，城鄉(xiāng)家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)中機(jī)構(gòu)的重視與支持、上級醫(yī)院提供的轉(zhuǎn)診服務(wù)、所在社會環(huán)境及總體滿意度評分有明顯差異，且鄉(xiāng)村家庭醫(yī)生在這幾個方面的滿意度評分均高于城市家庭醫(yī)生，一方面可能因?yàn)猷l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)更加重視、與上級醫(yī)院聯(lián)動更加緊密、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)患關(guān)系更加和諧等；另一方面可能與鄉(xiāng)鎮(zhèn)家庭醫(yī)生總體的醫(yī)療服務(wù)壓力較城市家庭醫(yī)生小，所以更加滿意有關(guān)?？倽M意度方面，不同文化程度、職稱的家庭醫(yī)生對簽約服務(wù)的總體滿意度評分有明顯差異，高中/中專及以下學(xué)歷的家庭醫(yī)生總滿意度較本科的家庭醫(yī)生高，考慮學(xué)歷較低的家庭醫(yī)生對新增的簽約服務(wù)工作有較好的執(zhí)行力和適應(yīng)性，而學(xué)歷較高的家庭醫(yī)生容易因?yàn)槠谕洳疃a(chǎn)生懷疑和不滿［16］；在不同職稱方面，無職稱和高級職稱之間、初級職稱和中級職稱之間、初級職稱和高級職稱之間滿意度有明顯差異，職稱較高的家庭醫(yī)生滿意度評分低于職稱較低者，可能隨著職稱和臨床經(jīng)驗(yàn)的提升，家庭醫(yī)生的服務(wù)范圍和內(nèi)容的進(jìn)一步增加引發(fā)壓力和職業(yè)倦怠，導(dǎo)致滿意度的降低［17］。隨著家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋的擴(kuò)大，簽約服務(wù)的提供數(shù)量也會隨之增加，如何有效激勵家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員的工作積極性，成為保證簽約服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的一個重要問題。一方面現(xiàn)行的考核方式主要以工作量、簽約率及居民的就醫(yī)滿意度作為考核標(biāo)準(zhǔn)，而服務(wù)質(zhì)量還沒有完善的考核體系和標(biāo)準(zhǔn)；另一方面，各地區(qū)在推行家庭醫(yī)生服務(wù)的過程中未能建立有效的激勵機(jī)制，專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)、崗位津貼等的不到位使家庭醫(yī)生的工作數(shù)量和質(zhì)量并不能全面體現(xiàn)到醫(yī)生的薪酬中，這與袁立等［18］對2012年長寧區(qū)在職家庭醫(yī)生工作現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果一致。本研究結(jié)果顯示，59.1%的家庭醫(yī)生認(rèn)為實(shí)施家庭醫(yī)生簽約服務(wù)以來薪酬并無變化，且家庭醫(yī)生對個人發(fā)展的滿意度較低。為持續(xù)推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，需完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)考核體系，建立激勵制度，適當(dāng)提高家庭醫(yī)生收入水平，以充分調(diào)動家庭醫(yī)生積極性，提高其滿意度［19］。

志謝：感謝江蘇省基層衛(wèi)生協(xié)會在問卷下發(fā)及回收過程中提供的支持！

作者貢獻(xiàn)：王冬陽負(fù)責(zé)資料收集整理、成文并對文章負(fù)責(zé)；陳永年、方佩英、沈波負(fù)責(zé)資料收集；黃曉光進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。