MRI診斷頸動脈粥樣硬化斑塊成分的Meta分析

羅和川，楊 全，向 波，劉 丹，楊 雪

(重慶醫(yī)科大學附屬永川醫(yī)院放射科，重慶 402160)

動脈粥樣硬化是一種主要累及人體大動脈及中動脈的慢性疾病，斑塊破損、脫落可阻塞血管，并造成腦卒中、心肌梗死等不良事件[1-2]。腦卒中一直以來均系嚴重威脅人類生命健康的疾病，其中以缺血性腦卒中最為常見，其主要發(fā)病原因之一為頸動脈不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破損、脫落[3-4]。目前檢查動脈粥樣硬化疾病主要可分為侵入性及非侵入性兩類，其中DSA是檢測動脈狹窄的“金標準”，但僅能顯示管腔狹窄程度，并不能提示斑塊穩(wěn)定性，臨床急需可較為有效地在體識別動脈硬化斑塊穩(wěn)定性的非侵入性檢查方法[5]。MRI技術具有可多參數(shù)、多方位成像，軟組織分辨率高及無創(chuàng)成像等優(yōu)點[6]。本研究采用Meta分析方法，評價MRI對頸動脈粥樣硬化斑塊成分分析的準確性和可靠性，以期為臨床診療提供更多循證學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 根據(jù)Cochrane協(xié)作網中所推薦的篩選與診斷試驗方法組中關于診斷試驗性研究的納入標準，并與本研究的相關特點結合，制定納入文獻的相關標準：①2017年10月前發(fā)表的中文或英文文獻；②研究目的為評價MRI對識別頸動脈粥樣硬化斑塊組成成分診斷的準確性；③研究對象均有相應臨床癥狀并接受頸動脈內膜切除術；④研究對象均接受頸動脈MR及病理學檢查；⑤文獻類型為前瞻性或回顧性研究；⑥研究中可直接或間接獲得MRI及相應病理學檢查對頸動脈斑塊成分的診斷數(shù)據(jù)。排除標準：①非中文及英文的文獻；②研究中包含頸動脈以外的其他動脈；③研究對象未接受頸動脈內膜切除術、未獲病理學檢查；④研究中不能同時獲得相應MRI及病理學檢查對斑塊主要成分(脂質核心及鈣化)的診斷數(shù)據(jù)；⑤文摘、述評、講座及綜述類文獻；⑥動物實驗。

1.2 文獻檢索 英文檢索數(shù)據(jù)庫包括PubMed、Cochrane Library及Medline，英文檢索詞為：“Magnetic Resonance Imaging”“Magnetic Resonance”“MRI”“MR”“Carotid Arteries”“Atherosclerotic Plaque”。中文檢索數(shù)據(jù)庫包括中國知網數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫，中文檢索詞為：“磁共振成像”“頸動脈”“粥樣硬化斑塊”或“動脈粥樣硬化”。發(fā)表時間為2017年10月前。為減少漏查率，結合計算機檢索的同時進行手工檢索閱讀文獻相應的引用文獻。

1.3 資料提取 提取資料信息包含:第一作者、文獻發(fā)表年、病例數(shù)、MRI儀器生產廠商、場強、成像序列、頸動脈粥樣硬化斑塊總數(shù)、斑塊主要成分(脂質核心及鈣化)及不同成分斑塊診斷信息(MRI及病理學診斷)。資料不全時與原文作者聯(lián)系，如仍不能獲知信息，則舍棄文獻。

1.4 質量評價 由2名醫(yī)師采用Cochrane協(xié)作網中診斷性試驗準確性質量評價(quality assessment of diagnostic accuracy studies， QUADAS)標準[7]，對相應納入文獻單獨進行質量評價，并提取其研究信息，意見不一致時請第3名醫(yī)師共同參與討論。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用Revman 5.3軟件進行統(tǒng)計學分析。對納入文獻的異質性檢驗采用χ2檢驗，并計算其相應P值和I2值。以χ2檢驗P<0．1且I2>50%為異質性明顯，反之則為不明顯，根據(jù)相應異質性檢驗的結果選用效應模型[8]，對異質者采用隨機效應模型，同質者則選擇固定效應模型。以病理結果為金標準，評價MRI判斷頸動脈粥樣硬化斑塊脂質核心及鈣化成分的95%CI、比值比(odds ratio， OR)、相應的Z值及P值，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義，并應用森林圖及漏斗圖描述結果。

2 結果

2.1 文獻檢索和篩查結果 初步檢索獲得相關文獻991篇，排除重復及閱讀文獻標題、摘要后篩選獲得文獻24篇；進一步閱讀全文，結合納入及排除標準，剔除綜述2篇、無法獲得相關斑塊數(shù)據(jù)13篇、包含頸動脈以外其他動脈1篇、金標準非病理學檢查且為動物實驗1篇，最終納入7篇文獻。

2.2 納入文獻基本特征及質量評估 最終納入的7篇文獻[9-15]中，包括中文文獻3篇，英文文獻4篇，共含病例230例(813個頸動脈斑塊)。其中6篇文獻[9-11,13-15]的QUADAS質量等級為B級，1篇文獻[12]質量等級為C級。納入文獻的基本特征及質量評估結果資料見表1。

2.3 Meta分析結果 7篇文獻中關于頸動脈粥樣硬化斑塊鈣化(I2=0,P=0.68)及脂質核心(I2=0,P=0.58)成分的異質性檢驗結果顯示，納入文獻的異質性不明顯，故采用固定效應模型對納入文獻進行分析。MRI識別斑塊中鈣化與脂質核心成分相應的森林圖及漏斗圖見圖1～4，以MRI對頸動脈粥樣硬化斑塊鈣化及脂質核心成分的判斷結果均與病理學金標準間差異無統(tǒng)計學意義，鈣化：OR=0.85，95%CI(0.64,1.11)，其相應Z值為1.19，P值為0.23；脂質核心：OR=1.01，95%CI(0.80,1.27)，其相應的Z值為0.06，P值為0.95。

3 討論

動脈粥樣硬化發(fā)病具有較長潛伏期，目前大部分腦血管意外均由于粥樣硬化斑塊中的易損斑塊破裂、脫落所致[16-17]。斑塊破裂與其易損斑塊復雜的組織學特征有關：易損斑塊通常由大的脂質壞死細胞核及新生血管組成，而穩(wěn)定斑塊主要由鈣化及纖維成分所組成[18-19]，即脂質核心及鈣化為區(qū)分動脈粥樣硬化易損斑塊與穩(wěn)定斑塊的重要成分，而判定斑塊穩(wěn)定性對預防心腦血管事件具有重要意義。目前MRI技術已成為動脈粥樣硬化性斑塊的重要檢查方式之一，在監(jiān)測頸動脈斑塊穩(wěn)定性變化的過程中也發(fā)揮著重要作用[12]。

表1 7篇納入文獻的基本特征及質量評估結果

注：頸動脈粥樣硬化斑塊總數(shù)包括以脂質核心、鈣化、纖維帽、血栓等成分為主的所有斑塊；—：未提及

本研究系統(tǒng)檢索2017年10月前發(fā)表的關于MRI頸動脈粥樣硬化斑塊脂質核心與鈣化成分識別及相應病理學檢驗的中英文文獻，并應用Revman 5.3軟件對納入的相應研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，最終共納入7篇文獻，包括230例患者的813個頸動脈斑塊，發(fā)現(xiàn)MRI識別斑塊鈣化及脂質核心成分的異質性較小，森林圖顯示代表效應合并區(qū)間估值的“菱形”與無效線相互交叉，表明MRI對頸動脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性的判定具有較高診斷價值。

本研究中相應漏斗圖顯示，MRI判斷頸動脈粥樣硬化斑塊鈣化及脂質核心成分存在一定發(fā)表偏倚，可能原因包括：①雖進行了較為全面、系統(tǒng)的文獻檢索，但初步檢索到的文獻中多數(shù)因僅對脂質核心或鈣化中的一種進行檢測、未能同時獲得2種成分的MRI及病理學檢查信息而被排除，最終納入文獻較少，因而不能排除潛在偏倚可能；②納入文獻語種均為中文及英文，未查其他語種文獻，可能存在檢索偏倚；③各研究中MRI生產廠商及場強不盡相同，可能造成結果不一致。

圖3 MRI識別頸動脈粥樣硬化斑塊鈣化成分漏斗圖 圖4 MRI識別頸動脈粥樣硬化斑塊脂質核心漏斗圖

綜上所述，本研究表明MRI識別頸動脈粥樣硬化斑塊中易損斑塊、穩(wěn)定斑塊重要組成成分脂質核心及鈣化的能力較強。隨著成像技術的發(fā)展及設備的不斷更新及普及，相信今后MRI將更廣泛地用于診斷頸動脈粥樣硬化，準確評估斑塊的易損性，從而為臨床治療頸動脈粥樣硬化提供可靠依據(jù)。