超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺導(dǎo)引TIPS聯(lián)合曲張靜脈栓塞治療肝硬化上消化道出血

汪靖園，薛 揮，李偉之，邰明輝，魏 煒*

(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院檢驗(yàn)科，2.消化內(nèi)科，3.超聲影像科，陜西 西安 710061)

上消化道出血是肝硬化門靜脈高壓癥的主要并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致患者死亡率較高的主要原因[1-2]。對于頑固性上消化道出血多行三腔管壓迫及內(nèi)鏡下曲張靜脈套扎治療，但效果并不滿意[3]。外科分流手術(shù)創(chuàng)傷較大，部分患者難以耐受，且傳統(tǒng)穿刺通路的盲目性易致手術(shù)失敗。TIPS聯(lián)合食管胃底曲張靜脈栓塞術(shù)(percutaneous transhepatic variceal embolization, PTVE)可有效降低門靜脈壓力，短期療效較顯著[4]，而肝內(nèi)門體分流道穿刺是TIPS聯(lián)合PTVE手術(shù)成功的關(guān)鍵。本研究采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝直接穿刺門靜脈并造影，探討超聲導(dǎo)引TIPS聯(lián)合PTVE治療肝硬化上消化道出血的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年5月—2017年3月我院82例肝硬化伴反復(fù)上消化道出血患者，男47例，女35例，年齡25～65歲，平均(43.9±11.7)歲。根據(jù)手術(shù)方式不同分為2組，病例組47例，男27例，女20例，年齡27～65歲，平均(44.8±12.9)歲，包括乙型病毒性肝炎肝硬化37例、丙型病毒性肝炎肝硬化6例、乙型合并丙型病毒性肝炎肝硬化3例及酒精性肝硬化1例，行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺并輔助導(dǎo)引TIPS聯(lián)合PTVE；對照組35例，男20例，女15例，年齡25～62歲，平均(42.6±10.4)歲，包括乙型病毒性肝炎肝硬化31例及丙型病毒性肝炎肝硬化4例，行肝動(dòng)脈造影或?qū)φ崭共緾T經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈并建立門體分流通道及PTVE。納入標(biāo)準(zhǔn)：肝硬化并反復(fù)上消化道出血，經(jīng)內(nèi)科保守治療無效，或無法耐受外科手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝臟體積顯著萎縮，不適宜介入治療。

1.2 儀器與方法 采用Philips Allura 12數(shù)字減影血管造影機(jī)，Siemens Acuson彩色多普勒超聲診斷儀，配備4V1穿刺探頭(頻率3.5 MHz)及穿刺架。

1.2.1 病例組 以超聲預(yù)先規(guī)劃穿刺路徑，實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下采用18G PTC針經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺進(jìn)入門靜脈，將導(dǎo)絲下行至門靜脈，沿導(dǎo)絲依次送入5F動(dòng)脈鞘管及Cobra導(dǎo)管，行門靜脈及食管胃底曲張靜脈造影。根據(jù)造影結(jié)果，以直徑5～8 mm彈簧圈及無水乙醇硬化劑依次栓塞曲張靜脈。經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺并導(dǎo)入超滑導(dǎo)絲下行至肝靜脈，順導(dǎo)絲送入RUPS-100穿刺系統(tǒng)，以門靜脈造影導(dǎo)引穿刺，分流道穿刺成功后，將RUPS-100穿刺系統(tǒng)送入門靜脈。隨后將Cobra導(dǎo)管退回至肝內(nèi)并封閉穿刺道。以直徑6～8 mm球囊擴(kuò)張門體分流道后，植入直徑7～10 mm聚四氟乙烯覆膜支架騎跨肝實(shí)質(zhì)分流道，再次造影確認(rèn)支架通暢和曲張靜脈完全栓塞(圖1)。

1.2.2 對照組 經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺并導(dǎo)入超滑導(dǎo)絲下行至肝靜脈，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺并導(dǎo)入超滑導(dǎo)絲上行至肝動(dòng)脈并造影，根據(jù)股動(dòng)脈造影結(jié)果或?qū)φ崭共緾T引導(dǎo)RUPS-100穿刺系統(tǒng)穿刺門靜脈，分流道穿刺成功后以球囊擴(kuò)張分流道，植入直徑7～10 mm覆膜支架，再行門靜脈造影及PTVE。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄分流道穿刺次數(shù)及時(shí)長、PTVE手術(shù)時(shí)長及手術(shù)總時(shí)長等，計(jì)算分流道穿刺成功率及術(shù)中出血率。分別于術(shù)后1周、1個(gè)月、1年復(fù)查，觀察肝臟血管情況，包括門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑及流速，腸系膜上靜脈及下腔靜脈流速，肝動(dòng)脈流速及RI；記錄并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。對數(shù)據(jù)行正態(tài)分析(Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn))和方差齊性檢驗(yàn)(F檢驗(yàn))，計(jì)量資料以±s表示。采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較2組分流道穿刺次數(shù)、時(shí)長、PTVE手術(shù)時(shí)長、手術(shù)總時(shí)長及并發(fā)癥差異，采用χ2檢驗(yàn)比較2組穿刺成功率、術(shù)中出血率及術(shù)后復(fù)發(fā)出血率；采用單因素方差分析分別比較2組術(shù)前、術(shù)后1周、1月、1年門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑及流速，腸系膜上靜脈及下腔靜脈流速，肝動(dòng)脈流速及RI差異，組內(nèi)兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

病例組47例均穿刺門靜脈成功，分流道穿刺成功率100%，并成功施行TIPS聯(lián)合PTVE。對照組35例中，對31例成功完成分流道穿刺及PTVE手術(shù)；4例失敗。病例組分流道穿刺次數(shù)和穿刺時(shí)長、手術(shù)總時(shí)長及術(shù)中出血率均低于對照組，而分流道穿刺成功率高于對照組(P均<0.05)；2組PTVE手術(shù)時(shí)長差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.15)，見表1。

病例組及對照組術(shù)后1周、1個(gè)月、1年門靜脈、脾靜脈內(nèi)徑及流速，腸系膜上靜脈及下腔靜脈流速，肝動(dòng)脈流速及RI分別與術(shù)前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。病例組術(shù)后兩兩時(shí)間點(diǎn)比較，門靜脈、肝動(dòng)脈流速差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；對照組術(shù)后兩兩時(shí)間點(diǎn)比較，門靜脈、脾靜脈、下腔靜脈、腸系膜上靜脈及肝動(dòng)脈流速差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05，表2、3)。

術(shù)后隨訪期內(nèi)，病例組3例(3/47，6.38%)分流道失效，2例(3/47，6.38%)合并肝性腦病，無復(fù)發(fā)消化道出血病例；對照組2例(2/35，5.71%)分流道失效，2例(2/35，5.71%)合并肝性腦病，3例(3/35，8.57%)復(fù)發(fā)消化道出血。2組復(fù)發(fā)消化道出血率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.30，P=0.03)，分流道失效及合并肝性腦病發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討論

TIPS是治療肝硬化門靜脈高壓癥的有效微創(chuàng)手段，可降低上消化道出血風(fēng)險(xiǎn)，而PTVE也可進(jìn)一步防控術(shù)后再出血風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈是手術(shù)成功的關(guān)鍵。由于門靜脈系統(tǒng)相對獨(dú)立，無法通過穿刺外周血管達(dá)到直接顯影門靜脈的目的，傳統(tǒng)方法是通過對肝動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈或脾動(dòng)脈造影而間接顯影門靜脈，但效果不滿意[7]。由于靶目標(biāo)不明確，加之肝硬化血管走行僵硬、扭曲，把控肝內(nèi)穿刺方向及角度甚為困難，反復(fù)多次穿刺及使用過量對比劑不僅增加出血風(fēng)險(xiǎn)[8]，也加重肝臟和腎臟負(fù)荷。

表1 2組成功完成PTVE手術(shù)情況

圖1 患者女，70歲，乙型病毒性肝炎肝硬化伴門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲張 A.超聲引導(dǎo)下穿刺門靜脈(箭示穿刺針)； B.導(dǎo)絲順穿刺針入門靜脈(箭示導(dǎo)絲)； C.門靜脈造影(箭示門靜脈)； D.曲張靜脈顯影(箭示曲張靜脈)； E.釋放彈簧圈栓堵曲張靜脈(箭示彈簧圈釋放)； F.門靜脈顯影下誘導(dǎo)RUPS-100穿刺系統(tǒng)經(jīng)肝靜脈穿刺門靜脈(箭示RUPS-100穿刺門靜脈)； G.直導(dǎo)絲刺入門靜脈并植入導(dǎo)絲(箭示直導(dǎo)絲刺入門靜脈)； H.釋放支架并造影示曲張靜脈完全栓堵(箭示曲張靜脈完全栓堵) (PV：門靜脈)

表2 病例組TIPS前后肝臟血管情況(±s，n=47)

表2 病例組TIPS前后肝臟血管情況(±s，n=47)

病例組門靜脈內(nèi)徑(mm)流速(cm/s)脾靜脈內(nèi)徑(mm)流速(cm/s)術(shù)前14.31±2.4911.15±4.4712.56±3.1215.75±6.62術(shù)后1周10.34±1.62?38.71±11.58?9.39±2.85?27.61±11.57?術(shù)后1個(gè)月9.65±1.84?33.25±12.43?#8.83±2.45?24.42±9.87?術(shù)后1年10.73±2.21?28.72±9.66?#△8.91±3.64?22.58±10.93?#F值5.676.425.916.54P值0.01<0.001<0.001<0.001病例組下腔靜脈流速(cm/s)腸系膜上靜脈流速(cm/s)肝動(dòng)脈流速(cm/s)RI術(shù)前8.51±3.7311.79±3.6385.21±11.420.47±0.22術(shù)后1周16.71±8.82?18.21±7.86?48.51±19.82?0.62±0.14?術(shù)后1個(gè)月18.83±6.82?19.68±11.52?51.84±19.53?0.59±0.21?術(shù)后1年16.42±9.66?17.25±9.84?67.23±22.95?#△0.51±0.17#△F值6.745.485.215.69P值<0.0010.010.010.01

注：*：與術(shù)前比較，P<0.05；#：與術(shù)后1周比較，P<0.05；△：與術(shù)后1個(gè)月比較，P<0.05

表3 對照組TIPS前后肝臟血管情況(±s，n=35)

表3 對照組TIPS前后肝臟血管情況(±s，n=35)

對照組門靜脈內(nèi)徑(mm)流速(cm/s)脾靜脈內(nèi)徑(mm)流速(cm/s)術(shù)前13.59±2.7611.15±4.4711.21±2.7311.71±3.24術(shù)后1周11.21±1.53?35.64±15.28?7.53±1.92?25.94±7.37?術(shù)后1個(gè)月10.54±1.39?30.38±16.21?#7.86±2.31?29.34±5.30?#術(shù)后1年11.26±1.73?17.52±7.34?#△10.65±2.28#△15.41±8.77?#△F值6.105.916.676.95P值<0.001<0.001<0.001<0.001對照組下腔靜脈流速(cm/s)腸系膜上靜脈流速(cm/s)肝動(dòng)脈流速(cm/s)RI術(shù)前10.63±4.5218.32±7.6165.27±15.910.52±0.27術(shù)后1周22.54±9.35?27.51±11.65?49.22±23.75?0.70±0.18?術(shù)后1個(gè)月27.32±11.52?#25.83±8.36?51.58±18.08?0.54±0.14#術(shù)后1年18.78±5.64?#△21.08±11.28?#△59.30±19.57?#△0.46±0.21#△F值5.275.736.856.31P值0.010.01<0.001<0.001

注：*：與術(shù)前比較，P<0.05；#：與術(shù)后1周比較，P<0.05；△：與術(shù)后1月比較，P<0.05

超聲具有操作簡便、直觀等特點(diǎn)[9]，且實(shí)時(shí)引導(dǎo)可提高穿刺準(zhǔn)確率[10]。本研究病例組47例均在超聲引導(dǎo)下穿刺門靜脈成功。術(shù)前評估穿刺方向及角度、確定穿刺路徑及導(dǎo)絲下行路線，確保導(dǎo)絲進(jìn)入門靜脈后可順利下行至主干及曲張靜脈，有助于后續(xù)門靜脈及曲張靜脈造影及引導(dǎo)穿刺分流道。本研究中對照組分流道穿刺失敗4例，原因在于肝動(dòng)脈與門靜脈空間相對位置并不恒定，穿刺具有一定盲目性；即使穿刺針進(jìn)入門靜脈，也可能由于折角等因素致導(dǎo)絲下行困難，尤其脾臟切除患者多伴門靜脈血栓，盲穿時(shí)穿刺針到達(dá)門靜脈無落空感或針道出血，難以判斷針尖位置，導(dǎo)致錯(cuò)過導(dǎo)絲入路。本研究中，病例組門靜脈均直接顯影，分流道穿刺成功率顯著高于對照組，分流道穿刺次數(shù)、穿刺時(shí)間及手術(shù)時(shí)間均低于對照組，且術(shù)中出血率亦顯著降低(P均<0.05)。

TIPS可在降低門靜脈高壓的同時(shí)栓塞曲張靜脈，從而降低曲張靜脈再出血的風(fēng)險(xiǎn)，部分患者復(fù)發(fā)出血可能與曲張靜脈栓塞不完全有關(guān)[11]。本研究隨訪期內(nèi)2組分流道失效和肝性腦病發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但病例組術(shù)后無復(fù)發(fā)出血患者，可能與手術(shù)方式有關(guān)：病例組在保持門靜脈高壓下對曲張靜脈造影更為完全，更易發(fā)現(xiàn)尚處于發(fā)展階段的早期曲張靜脈，栓塞可更徹底；而對照組先行分流道穿刺并門體分流，門靜脈壓力迅速下降，可使部分尚處于發(fā)展早期的曲張靜脈閉縮而致漏診，后期隨著體循環(huán)及門靜脈壓力逐步回升，可能再次出血。

本研究中2組術(shù)后1周門靜脈及脾靜脈內(nèi)徑回縮、流速增加，下腔靜脈流速增加，提示TIPS可短期內(nèi)有效降低門靜脈壓力；肝動(dòng)脈流速減低、RI增高，可能與肝動(dòng)脈“緩沖器效應(yīng)”有關(guān)[12-13]。TIPS后門靜脈高速血流多未入肝，而血管活性物質(zhì)濃度下降，引起肝動(dòng)脈流速降低，導(dǎo)致肝臟缺血加重，肝細(xì)胞缺血缺氧壞死，進(jìn)一步引發(fā)肝臟損害[12]。后期隨著體循環(huán)自身平衡代償?shù)纫蛩赜绊?，分流道血流逐漸下降，肝動(dòng)脈血流量逐步回升，以保障肝臟血供。本研究中2組術(shù)后門靜脈流速減低、肝動(dòng)脈流速增加及RI降低，也支持上述觀點(diǎn)。

本研究中，病例組雖均成功穿刺，但大樣本穿刺可能引起膽瘺及感染風(fēng)險(xiǎn)，且本研究隨訪期較短，有關(guān)術(shù)后長期分流道閉塞及曲張靜脈復(fù)發(fā)率仍需加大樣本量并長期隨訪研究。超聲引導(dǎo)下門靜脈穿刺并導(dǎo)引TIPS的成功率較高，但仍與操作者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。選擇靶血管既要避開伴行肝動(dòng)脈，又要遠(yuǎn)離肝門，同時(shí)把握肝臟動(dòng)度迅速下針，以確保穿刺成功。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝門靜脈穿刺并造影可解決既往間接造影圖像不清晰、分流道穿刺靶目標(biāo)不明確的問題；在門靜脈直接顯影基礎(chǔ)上導(dǎo)引TIPS聯(lián)合PTVE，不僅提高了分流道穿刺的準(zhǔn)確率和成功率，同時(shí)對曲張靜脈的栓塞更為徹底、完全，在縮短手術(shù)時(shí)間、提高手術(shù)成功率的同時(shí)，也降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。