飲食運動指導(dǎo)對妊娠糖尿病患者血糖水平及妊娠結(jié)局的影響

魯意 李瑋 陳凌翔 鄭建瓊?

妊娠期糖尿?。℅DM）為妊娠期發(fā)生的糖代謝 異常，系由激素水平變化造成胰島素抵抗，是妊娠期婦女的常見合并癥。隨著生活水平提高、孕期體重和年齡增高，GDM發(fā)病率逐年上升。GDM未及時診療可引起胎兒發(fā)育異常、宮內(nèi)窘迫、甚至死胎死產(chǎn)，且增加妊娠婦女產(chǎn)后2型糖尿病發(fā)病風(fēng)險，嚴(yán)重威脅婦幼健康。相關(guān)研究顯示妊娠中晚期是GDM高風(fēng)險期，糖耐量降低是重要早期表現(xiàn)，此階段糖耐量異常仍然可逆［1-2］。生活方式和飲食習(xí)慣干預(yù)能夠降低胰島素抵抗、改善糖耐量，早期發(fā)現(xiàn)、干預(yù)效果較好。本文探討飲食運動指導(dǎo)對妊娠糖尿病患者血糖水平及妊娠結(jié)局的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2014年6月至2016年12月本院GDM患者183例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合第6版《婦產(chǎn)科學(xué)》中GDM標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）流產(chǎn)史。（2）有糖尿病病史。（3）患有心臟、腎臟疾病或精神疾病。（4）有先兆流產(chǎn)或前置胎盤等。（5）已接受系統(tǒng)的糖尿病營養(yǎng)健康教育。隨機分為觀察組和對照組。觀察組92例，年齡22～36歲，平均年齡（27.5±3.4）歲。初產(chǎn)婦69例、經(jīng)產(chǎn)婦23例。孕周平均（38.7±2.9）周。對照組91例，年齡22～35歲，平均年齡（26.8±4.0）歲。初產(chǎn)婦71例、經(jīng)產(chǎn)婦20例。孕周平均（38.5±2.4）周。兩組患者年齡、文化程度等基礎(chǔ)資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法 （1）對照組：采用常規(guī)治療、護理方式，包括糖尿病疾病的相關(guān)知識進行健康教育，保證對孕婦的血糖監(jiān)測，每周監(jiān)測血糖情況，如果有必要則進行胰島素治療，要求孕婦進行低糖飲食與散步等活動。（2）觀察組：在對照組基礎(chǔ)上，從入院到分娩完成，進行綜合護理干預(yù)，其主要內(nèi)容包括：①飲食護理：飲食控制是GDM護理的關(guān)鍵，是控制患者血糖的重要措施。在能夠保證孕婦和胎兒的能量需求、孕婦血糖水平合理的基礎(chǔ)上，量身制定不同GMD患者不同的飲食計劃，一般根據(jù)孕婦的體重指數(shù)，孕周和血糖水平進行總熱量的需求計算，公式可以參考：每日需提供的熱量=25-35×（身高-105），計算完總熱量需求后提供食物，將食物科學(xué)的分配到一日的飲食中，要求蛋白質(zhì)比例25%～30%左右，脂肪比例30%～40%左右，糖類比例40%～50%左右，還要補充足量的維生素及礦物質(zhì)，按照少食多餐的原則進食，每日總熱量分5～6次進行攝入，推薦進行攝入熱量的分配為：早餐10%，加早餐10%，午餐30%，加午餐10%，晚餐30%，睡前加餐10%。進食應(yīng)定時、定量，注意食物的粗細(xì)搭配，品種盡量多樣，在飲食中適當(dāng)增加膳食纖維，在主食中注意增加蛋白質(zhì)。②運動護理：適量的運動能夠?qū)w重進行有效控制，并且能夠提高GDM患者機體組織對胰島素的敏感性。由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生根據(jù)患者的一般情況進行個體化運動方案的制定，運動方式應(yīng)以慢步行走為主，強度為3～4次/d，時間維持在15～20min/次，同時也可以酌情選擇游泳和孕婦體操等活動方式，患者應(yīng)合理的把握運動的強度，運動時心率不宜過快，控制在（220-年齡）×65%以下為宜，在運動時機的選擇上一般以餐后20min為宜，GDM患者必須在家屬或護理人員的陪同下進行運動。

1.3 觀察指標(biāo) （1）血糖指標(biāo)：將兩組患者入院時和分娩后的患者空腹血糖、餐后2h血糖和糖化血紅蛋白（HbAlc）進行比較。（2）產(chǎn)婦妊娠結(jié)局：將兩組患者妊娠期高血壓疾?。℉DCP）、胎盤早剝、產(chǎn)后出血和泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生幾率進行比較分析。（3）胎兒妊娠結(jié)局：比較兩組患者胎兒窘迫、巨大兒、新生兒窒息、新生兒低血糖、早產(chǎn)兒的發(fā)生幾率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件。計量資料采用（x±s）表示，用t檢驗；計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗或Fisher精確概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時和分娩后血糖水平比較 見表1。

表1 兩組患者入院時和分娩后血糖水平比較（x±s）

2.2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較 見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦妊娠結(jié)局比較［n（%）］

2.3 兩組胎兒妊娠結(jié)局比較 見表3。

表3 兩組胎兒妊娠結(jié)局比較［n（%）］

3 討論

中華醫(yī)學(xué)會報道我國流行病學(xué)數(shù)據(jù)：2007年全國妊娠婦女GDM發(fā)病率5%～7%［3］。由于妊娠期婦女營養(yǎng)水平改善，不注意控制體重增加，妊娠婦女GDM發(fā)病率持續(xù)上升趨勢，如1999年報告發(fā)病率僅2.5%，2007年報告發(fā)病率增加超過1倍，也與當(dāng)前當(dāng)前糖耐量早期篩查的應(yīng)用有一定關(guān)系［4］。由于妊娠期婦女的特殊性，藥物治療非常謹(jǐn)慎，胰島素治療易引起低血糖，早期篩查和適當(dāng)?shù)闹委煼桨笇DM非常重要［5］。飲食和運動聯(lián)合干預(yù)通過對早期GDM孕婦制定有計劃的、個體化的的生活干預(yù)方案，幫助其合理飲食、適度運動，并糾正其他不良生活習(xí)慣，以期達到改善胰島素抵抗、從而預(yù)防或減輕GDM的發(fā)生，改善GDM癥狀［6］。發(fā)達國家針對妊娠期婦女，已較早的開展生活方式干預(yù)，預(yù)防和治療GDM，降低GDM發(fā)病風(fēng)險，改善GDM糖代謝情況并取得顯著效果，但國內(nèi)相關(guān)研究較少，也缺少適合我國孕產(chǎn)婦的相關(guān)干預(yù)方案和效果評價研究。

本資料結(jié)果表明，觀察組在經(jīng)過飲食與運動聯(lián)合干預(yù)后，分娩后血糖、餐后血糖和HbAlc檢測結(jié)果優(yōu)于對照組（P＜0.05）；提示飲食與運動聯(lián)合干預(yù)能夠改善孕婦糖代謝，減少GDM風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)改進飲食結(jié)構(gòu)、每天適量運動，對控制GDM 血糖水平，控制妊娠婦女體重正常增長有積極效果，最理想的飲食結(jié)構(gòu)在保證孕婦營養(yǎng)和胎兒生長發(fā)育的基礎(chǔ)上，又不會能量過剩、體重過快增長引起高血糖［7］。研究認(rèn)為GDM發(fā)病與孕婦基因易感性、胰島素抵抗程度、內(nèi)分泌水平及生活習(xí)慣有相關(guān)性，GDM簡單而有效的治療方法即是飲食和運動聯(lián)合干預(yù)，但對孕婦及家屬有較高依從性要求。Ruchat SM研究報道［8］，飲食控制輔助治療不同類型糖尿病均有良好效果，GDM預(yù)防控制指南倡導(dǎo)，出現(xiàn)糖耐量降低的孕婦均需根據(jù)孕婦個體情況、臨床情況進行個體化的營養(yǎng)指導(dǎo)和健康干預(yù)，并根據(jù)孕期進行合理飲食健康干預(yù)，以此幫助妊娠期婦女保持適度體重增長、改善糖代謝、緩解胰島素抵抗。相關(guān)研究報道，多攝入膳食纖維、低熱量飲食可顯著降低GDM發(fā)生風(fēng)險，改善患者糖耐量［9-11］。

本資料結(jié)果顯示，與對照組比較，研究組經(jīng)過飲食運動指導(dǎo)干預(yù)后，高血壓、羊水過多、胎膜早破和胎兒窘迫等妊娠期并發(fā)癥發(fā)生幾率顯著降低；提示通過聯(lián)合干預(yù)，能夠降低GDM常見并發(fā)癥，其相關(guān)機制可能為改善胰島素抵抗，改善內(nèi)分泌和糖代謝狀況，降低GDM的發(fā)生率，從而降低GDM并發(fā)癥風(fēng)險改善孕婦相關(guān)預(yù)后。研究認(rèn)為，GDM患者如血糖持續(xù)偏高，可能造成微血管病變，影響組織器官血液循環(huán)，引起供血不足可能造成胎兒宮內(nèi)供氧不足、胎兒營養(yǎng)不良等［12］。相關(guān)研究報道GDM孕婦妊娠高血壓、分娩后糖尿病的發(fā)病風(fēng)險顯著高于健康孕婦，GDM孕婦巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎死產(chǎn)等并發(fā)癥風(fēng)險極高，故GDM患者早期篩查、血糖控制效果與母嬰健康和妊娠結(jié)局明顯相關(guān)［13］。