微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的療效評價

王偉明

肱骨大結(jié)節(jié)骨折是臨床中較為常見的肩關(guān)節(jié)損傷，通常占肩關(guān)節(jié)脫位損傷的25%左右，目前針對大結(jié)節(jié)骨折的手術(shù)治療方法主要包括切開復(fù)位和關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)內(nèi)固定兩種，而根據(jù)內(nèi)固定材料的不同，還可以分為縫合線、張力帶、可吸收螺釘、鎖定鋼板、松質(zhì)骨螺釘及空心螺釘?shù)榷喾N［1］。由于針對肱骨大結(jié)節(jié)骨折分類，手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等尚不完善，對于是否適宜手術(shù)治療及手術(shù)方法的選擇也存在較大爭議。本文比較微創(chuàng)鎖定鋼板與空心螺釘內(nèi)固定治療肱骨大結(jié)節(jié)骨折的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年9月至2016年2月單純肱骨大結(jié)節(jié)骨折患者48例，均符合Mutch JA［2］提出的手術(shù)分型標(biāo)準(zhǔn)，男27例，女21例；年齡19～73歲，平均年齡（60.24±8.76）歲。損傷原因：交通傷5例，跌倒摔傷29例，高處墜落傷14例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確外傷史，且骨折移位≥5mm。（2）均為新鮮閉合性骨折。（3）手術(shù)時間為傷后或急診術(shù)后1周。（4）患者知情且同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并多部位骨折或粉碎性骨折。（2）合并腋神經(jīng)或周圍神經(jīng)損傷。（3）合并肩袖損傷或關(guān)節(jié)盂唇損傷。（4）合并嚴(yán)重心腦血管或免疫系統(tǒng)疾病。（5）合并精神系統(tǒng)疾病，無法獨(dú)立完成評分。本項(xiàng)目經(jīng)本院倫理委員會審核批準(zhǔn)。按照微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)方法的不同分為觀察組（微創(chuàng)空心螺釘組）與對照組（微創(chuàng)鎖定鋼板組），每組各24例。兩組患者性別、年齡、隨訪時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均由同一組醫(yī)師完成。（1）觀察組：患者予以臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，取沙灘椅臥位，首先定位鎖骨遠(yuǎn)端和肩峰，于肩峰后外側(cè)緣向下約1.5cm建立后方入路，進(jìn)入肩峰下關(guān)節(jié)囊，刨刀清理間隙血腫并探查骨折斷端，檢查岡上肌肌腱是否有損傷，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔檢查是否有盂唇損傷［3］。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下于肩峰外側(cè)緣向后1.5cm作標(biāo)準(zhǔn)側(cè)方入路，長約2～4cm，通過其清理骨折斷端碎骨、軟組織及血凝塊，標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路置入關(guān)節(jié)鏡探鉤根據(jù)骨折移位情況進(jìn)行骨塊復(fù)位。如移位＞3mm，可采用外側(cè)牽引肩袖復(fù)位，若復(fù)位仍有困難，可適度外展肩關(guān)節(jié)，使肱骨大結(jié)節(jié)復(fù)位，于骨折塊鉆入1～2枚克氏針臨時固定，活動肩關(guān)節(jié)，C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)骨折初步固定滿意后，緩慢置入長短合適的1～3枚空心螺釘，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下旋轉(zhuǎn)、外展肩關(guān)節(jié)，檢查骨折塊穩(wěn)定性，C型臂X線機(jī)透視確定空心釘固定位置良好后，拔出克氏針，清理肩峰下間隙內(nèi)骨折碎屑［4］。于前外側(cè)肩峰邊緣和喙突連線的中點(diǎn)稍偏外側(cè)作為前側(cè)入路，關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入盂肱關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)腔內(nèi)是否合并其他損傷，如有可按相應(yīng)損傷處理方法進(jìn)行治療，最后徹底止血后留置引流條，逐層關(guān)閉切口。（2）對照組：麻醉及外側(cè)入路建立方法同上，止血鉗鈍性分開長度約為4cm的三角肌后有限切開關(guān)節(jié)囊，顯露肱骨大結(jié)節(jié)及骨折斷端，以結(jié)節(jié)間溝或肱二頭肌長頭腱作為復(fù)位標(biāo)志，通過手法推壓和撬撥骨折塊的方法進(jìn)行骨折復(fù)位［5］。復(fù)位滿意后，可使用縫合線臨時固定，選用長度合適的鎖定鋼板用小貼膜臨時固定于切口外緣，經(jīng)C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)長度合適后，于遠(yuǎn)端螺釘孔處皮膚作一長約2.5cm的縱向接應(yīng)切口。去除測長鋼板后，用骨膜剝離器在骨膜與三角肌之間作朝向遠(yuǎn)端的潛行通道直至接應(yīng)切口遠(yuǎn)端，將鎖定鋼板從近端手術(shù)切口向遠(yuǎn)端插入，鋼板頂點(diǎn)距大結(jié)節(jié)頂端5～8mm。接應(yīng)切口處逐層分離皮下軟組織，顯露鋼板遠(yuǎn)端螺釘孔，先用2～3枚克氏針從鋼板近端針孔穿入臨時固定，使鋼板近端與已下拉復(fù)位的肱骨大結(jié)節(jié)相貼附，遠(yuǎn)端鉆孔并擰入一枚拉力螺釘，使鋼板與肱骨干貼附［6］。初步固定完成后，C型臂X線機(jī)透視下證實(shí)骨折復(fù)位良好，擰入鎖定螺釘并確切鎖定，固定完成后再次透視，證實(shí)骨折復(fù)位良好后，手術(shù)視野沖洗止血后留置引流條，逐層縫合切口。（3）術(shù)后處理：所有患者予以常規(guī)上臂懸吊，觀察患肩腫脹及患肢末梢血運(yùn)情況，積極行抗感染、止血、切口消毒換藥及鎮(zhèn)痛等對癥治療，術(shù)后2、4周及以后每月復(fù)查肩關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，了解患者骨折愈合情況。術(shù)后第2～3天可在康復(fù)科醫(yī)師指導(dǎo)下行鐘擺鍛煉以及手、腕、肘的主被動活動，滿3周后去除肩肘帶，進(jìn)行各方向被動關(guān)節(jié)活動度練習(xí)，4周后可進(jìn)行日常活動，6～8周可去除懸吊固定主動活動，10～12周后進(jìn)行等張和等強(qiáng)力量鍛煉。術(shù)后隨訪6～14個月，平均（10.20±2.66）個月。

1.3 觀察指標(biāo) 對比分析兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛程度，術(shù)后骨折愈合時間，通過目測類比評分評估患者術(shù)后疼痛程度，其中0表示無痛，10代表最痛；分別于術(shù)后3、6個月對患者肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價，采用美國肩肘外科醫(yī)師Constant-Murley［7］評分系統(tǒng)，總分100分，其中疼痛15分，日常生活20分，三角肌力25分，活動范圍40分。優(yōu)：＞86分，良：71～85分，中：56～70分，差：0～55分。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。記錄兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較 見表1。

表1 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較（x±s）

2.2 兩組患者術(shù)后3、6個月的肩關(guān)節(jié)功能評分比較 見表2。

表2 兩組患者術(shù)后3、6個月肩關(guān)節(jié)功能評分比較［n（%）］

2.3 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較（%）

3 討論

臨床關(guān)于大結(jié)節(jié)骨折的骨折分型與手術(shù)指征一直是爭議的焦點(diǎn)，較為常用的分型有兩種，即Neer分型和AO分型，但這兩種分型主要針對肱骨近端骨折分型，且AO分型過于繁瑣復(fù)雜，不適合實(shí)際應(yīng)用，其中Neer給出的手術(shù)指征為骨折塊存在＞1cm的移位或存在＞45°的成角畸形，這已不能滿足大結(jié)節(jié)骨折的治療要求。近年已經(jīng)將這一手術(shù)指征調(diào)整為骨折塊位移＞5mm，但由于單純大結(jié)節(jié)骨折常伴隨外周神經(jīng)、軟組織、肩袖或軟骨損傷，在診斷過程中極易造成誤診后漏診［8］，為避免上述問題，本資料選取Mutch JA提出的手術(shù)指征標(biāo)準(zhǔn)。

本資料結(jié)果顯示，兩組患者手術(shù)時間及術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明兩種手術(shù)方法均具有操作簡單和術(shù)中創(chuàng)傷小的特點(diǎn)。但術(shù)后疼痛評分及骨折愈合時間，觀察組顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。分析原因可能與術(shù)中剝離較大，鎖定鋼板內(nèi)固定與骨質(zhì)接觸較多，影響患者骨膜血供，延長愈合時間等有關(guān)。肩關(guān)節(jié)功能評分顯示，觀察組術(shù)后3個月肩關(guān)節(jié)功能評價優(yōu)良率87.5%，顯著高于對照組66.7%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后6個月肩關(guān)節(jié)功能評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），即空心螺釘內(nèi)固定的早期肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，由于術(shù)中創(chuàng)傷較小，患者可以早期開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，有效避免上舉困難或關(guān)節(jié)活動度受限等不良反應(yīng)的發(fā)生。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對照組術(shù)后關(guān)節(jié)撞擊綜合征發(fā)生率較高的原因，考慮是鋼板的局限固定未能壓住骨折塊或使用松質(zhì)骨螺釘擊穿骨折片而引起，而3例患者出現(xiàn)肩部疼痛情況，考慮可能與鋼板螺釘固定時產(chǎn)生的無菌性炎癥有關(guān)［9］，此外也有研究指出，鎖定鋼板的大小是導(dǎo)致繼發(fā)性肩峰撞擊綜合征的主要因素［10］。值得注意的是微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定治療僅適用于骨折塊較大且表現(xiàn)為非粉碎性肱骨大結(jié)節(jié)骨折，在應(yīng)用過程中應(yīng)注意緩慢操作和加墊圈，以降低和減輕對大結(jié)節(jié)的壓力，避免本身骨質(zhì)易碎的大結(jié)節(jié)出現(xiàn)繼發(fā)骨折變化。