沙美特羅替卡松結(jié)合穴位貼敷及注射治療COPD穩(wěn)定期療效分析

鄭云 胡英 章明霞

慢性阻塞性肺?。–OPD）是一組以氣流受限為主的常見、多發(fā)性肺部疾病。臨床以慢性咳嗽、呼吸困難、胸悶、喘息、食欲下降、體重下降、肌肉萎縮、焦慮等為主要表現(xiàn)。研究表明［1］，我國＞40歲COPD發(fā)病率約8.2%，病死率高，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。針對COPD冬春季節(jié)反復(fù)發(fā)作的特征，中醫(yī)學(xué)“冬病冬防”、“冬病夏治”理論目前已被廣泛應(yīng)用于臨床治療COPD，三伏貼能有效改善患者臨床癥狀、提高其免疫力［2］，使患者獲益。作者對肺脾兩虛證COPD患者采用穴位貼敷聯(lián)合足三里注射治療，取得顯著療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年2月至7月本院COPD穩(wěn)定期患者100例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2013年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病組制定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南》中COPD穩(wěn)定期［3］為依據(jù)：患者咳嗽、咯痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微，病情基本恢復(fù)至急性加重前的狀態(tài)。（2）中醫(yī)肺脾兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中哮?。?］擬定：主癥：久咳不止，氣短而喘，痰清稀而多；次癥：乏力肢重，面部虛浮，納呆腹脹，便溏，舌淡胖；邊有齒痕，苔白滑，脈細(xì)弱。隨機(jī)分為對照組與觀察組，各50例。對照組男32例，女18例；年齡46～73歲，平均年齡（58.22±4.68）歲。病程：＜5年19例，≥5年31例。觀察組男30例，女20例；年齡45～74歲，平均年齡（57.47±5.18）歲。病程＜5年17例，≥5年33例。兩組患者性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合本病的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證診斷，并排除肺心?。徊∏榫C合評估≥B級［典型的GOLD1或GOLD2（輕度或中度氣流受限）和/或每年0～1次急性加重及MMRC分級≥2或CAT≥10］；年齡45～75歲；自愿參加本項(xiàng)目并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病患者，如支氣管擴(kuò)張癥、肺結(jié)核纖維化病變、肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、閉塞性細(xì)支氣管炎等；孕婦或有嚴(yán)重心、肝、腎功能損害；合并造血系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)等原發(fā)性疾病或腫瘤、艾滋病、精神病、皮膚病；對制劑藥物過敏患者。1.3 方法 對照組予常規(guī)治療。沙美特羅替卡松粉吸入劑（Glaxo Operations UK Limited），1吸/次，2次/d。同時(shí)家庭氧療15h/d，＜3L/min。觀察組予穴位貼敷聯(lián)合足三里注射治療。（1）穴位貼敷：①取穴：肺俞、脾俞、風(fēng)門、膏肓、大椎。②穴位貼敷貼膏制作：取生白芥子、延胡索、生甘遂、細(xì)辛、冰片按10∶10∶5∶5∶1比例配伍，混合研末，將生姜汁加入上述藥粉調(diào)和，再加入少量賦形劑凡士林，分做成直徑2cm×厚0.5cm大小的藥餅，貯存?zhèn)溆?，配置時(shí)間＜7d為有效。③貼敷方法：按三伏（頭伏、中伏、末伏）進(jìn)行穴位敷貼，分別于每伏當(dāng)日對所取穴位進(jìn)行敷貼，外用膠布固定，每伏貼持續(xù)2～3h，具體以患者耐受為度（若出現(xiàn)疼痛、局部發(fā)熱較甚，立即拿掉）。告知患者起皰屬正常反應(yīng)，可于醫(yī)院處理或待其自行消退；同時(shí)治療期間防感冒，避免疲勞，忌食辛辣油膩之品；連續(xù)2年。（3）足三里穴位注射：取雙側(cè)足三里穴，常規(guī)消毒后，注射黃芪針（正大青春寶藥業(yè)有限公司），深度以針刺“得氣”為準(zhǔn)，回抽無回血后緩慢注入藥液，每側(cè)穴位注射藥量2ml，嚴(yán)格無菌操作。時(shí)間分別為頭伏、中伏、末伏。伏與伏間增加1次，即注射1次/5d，6次/年，連續(xù)2年。為保持相對客觀性，所有接受穴位貼敷及穴位注射患者治療首日宣教及每次操作均由2名責(zé)任組長完成。兩組治療療程均為2年，再觀察6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) （1）遠(yuǎn)期療效：統(tǒng)計(jì)治療前1年內(nèi)及治療后1年急性發(fā)作次數(shù)、急診次數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用、間隔發(fā)作時(shí)間，如兩次急性加重間隔在1周內(nèi)則計(jì)為1次加重。（2）肺功能觀察：采用德國JAEGER

TOENNIES肺功能儀進(jìn)行肺功能評估，比較兩組患者治療前后6個(gè)月肺功能（FEV1、FEV1/FVC）的變化。（3）生存質(zhì)量觀察：應(yīng)用COPD評估測試（CAT）問卷進(jìn)行癥狀評估。以患者治療前及治療結(jié)束后6個(gè)月進(jìn)行調(diào)查問卷并記錄。CAT問卷數(shù)目包括8個(gè)，涵蓋癥狀、活動能力、心理、睡眠及社會影響等各方面?？偡种?～40分，分值越高疾病越嚴(yán)重。輕微影響：0～10分；中等影響：11～20分；嚴(yán)重影響；21～30分；非常嚴(yán)重影響：31～40分。（4）呼吸困難分級（mMRC）：采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會（MRC）的呼吸困難量表。治療前及治療后每6個(gè)月檢測記錄1次。以健康程度及預(yù)測未來死亡風(fēng)險(xiǎn)，其評分與病情程度呈正相關(guān)。（5）6分鐘步行試驗(yàn)：計(jì)算6分鐘步行距離，及試驗(yàn)前后的呼吸頻率和心率。治療前及治療后每6個(gè)月時(shí)檢測記錄1次。（6）安全性指標(biāo)：參考《中藥新藥研究指南（藥學(xué)、藥理學(xué)、毒理學(xué)）》制定皮膚刺激性評分標(biāo)準(zhǔn)：0～0.49 分：無刺激性；0.5～2.99 分：輕度刺激性；3.0～5.99分：中度刺激性；6.0～8.0分：強(qiáng)刺激性?？偛涣挤磻?yīng)發(fā)生率=輕度刺激率+中度刺激率+強(qiáng)刺激率。

1.5 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》中哮病療效評定標(biāo)準(zhǔn)擬定。臨床控制：臨床癥狀、體征消失或基本消失，癥狀積分減少≥95%；顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，癥狀積分減少70%～94%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，癥狀積分減少30%～69%；無效：未達(dá)上述評定標(biāo)準(zhǔn)，或加重。總有效率=臨床控制率+顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級資料用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組遠(yuǎn)期療效比較 見表1。

表1 兩組遠(yuǎn)期療效比較（x±s）

2.2 兩組治療前后肺功能比較 見表2。

表2 兩組治療前后肺功能比較（x±s）

2.3 兩組治療后生存質(zhì)量及6分鐘步行距離比較 見表3。

表3 兩組治療后生存質(zhì)量及6分鐘步行距離比較（x±s）

2.4 兩組治療前后mMRC比較 見表4。

表4 兩組治療前后mMRC比較

2.5 兩組療效及不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組總有效率92.0%，對照組74.0%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.741，P=0.017）。觀察組總不良反應(yīng)發(fā)生率6.0%，對照組0.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.093，P=0.079）。

3 討論

目前COPD發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，認(rèn)為主要與有害氣體或顆粒引起肺內(nèi)氧化應(yīng)激、肺部炎癥反應(yīng)、蛋白酶及抗蛋白酶失衡相關(guān)。典型肺實(shí)質(zhì)病理改變?yōu)樾∪~中央型肺氣腫，可隨病情彌漫布散全肺并損害毛細(xì)血管床；血管改變-血管壁增厚為特點(diǎn)。隨著COPD進(jìn)展，可引起外周氣道阻塞、肺實(shí)質(zhì)損害、肺血管異常等影響肺氣體交換能力，導(dǎo)致低氧血癥，影響機(jī)體組織攝氧，產(chǎn)生全身不良反應(yīng)，使患者活動受限，影響其生存質(zhì)量，預(yù)后差。目前針對COPD穩(wěn)定期治療，主要以改善患者癥狀及降低患者未來風(fēng)險(xiǎn)為目標(biāo)。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，COPD病位在肺，與脾相關(guān)。老年COPD患者肺氣不足，衛(wèi)外不能，易受六淫之邪反復(fù)侵襲，損傷正氣，影響肺主氣之功能。肺屬金，脾屬土，根據(jù)五行生克理論，肺脾屬母子關(guān)系：脾之子肺病，則影響脾之運(yùn)化；運(yùn)化失司，則痰濕內(nèi)生，貯痰于肺，加重肺之損害。故COPD穩(wěn)定期患者多以肺脾兩虛證為主，治宜健脾補(bǔ)肺。

本資料觀察組穴位貼敷選取肺俞、風(fēng)門、膏肓為主穴治療，三穴均為足太陽膀胱經(jīng)穴，均分布于肺臟之背部及脊柱的兩側(cè)。脊柱為督脈運(yùn)行之經(jīng)，統(tǒng)轄全身陽脈，陽氣皆歸于此，肺主氣，司呼吸，肺俞、脾俞均為肺脾之背俞穴，而背俞穴則為臟腑之氣輸注之處。肺腧穴具止咳、平喘、補(bǔ)益肺氣作用；脾腧穴具健脾益氣之功；風(fēng)門為督脈，足太陽經(jīng)之會穴，通過疏風(fēng)散寒以護(hù)衛(wèi)外；膏肓能治虛損重癥，三者合用可補(bǔ)益肺氣，止咳平喘；大椎，為三陽、督脈之會，統(tǒng)攝全身陽氣，以扶正固本，輔以大椎可振奮陽氣，以疏通經(jīng)絡(luò)，祛痰化濕。諸穴與溫肺化痰及利氣散結(jié)之白芥子、行氣止痛之延胡索、瀉水消腫之生甘遂、解表散寒及溫肺化飲之細(xì)辛、開竅醒神之冰片配伍，共奏健脾補(bǔ)肺、行氣散寒、化痰止咳之功。黃芪性甘溫，具有補(bǔ)氣固表，補(bǔ)益肺脾之元?dú)獾淖饔茫渥⑸湟嚎裳a(bǔ)正祛邪、扶正培元。同時(shí)，黃芪針足三里穴位注射，可上調(diào)IL-10、下調(diào)IL-17及其受體，改善患者肺部炎癥及肺功能［5］；從而提高患者機(jī)體免疫力，減少其發(fā)作次數(shù)，提高其生活質(zhì)量［6］。