記分法評(píng)價(jià)支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療兒童大葉性肺炎的療效

林業(yè)輝 白珺 潘志偉 陳進(jìn)喜 張潔妍

大葉性肺炎是兒童較為常見的肺部感染性疾病，其發(fā)病率有逐年增加和小齡化的趨勢(shì)。支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)（簡(jiǎn)稱肺泡灌洗術(shù)）治療兒童大葉性肺炎已在臨床廣泛應(yīng)用，并獲得良好的效果［1-3］。但在評(píng)價(jià)支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)治療兒童大葉性肺炎的臨床療效方面尚缺乏一個(gè)全面的、標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)價(jià)系統(tǒng)。因此，我們通過前瞻性臨床研究，對(duì)患兒發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音、血常規(guī)、CRP、胸部CT/胸片等各項(xiàng)觀察指標(biāo)進(jìn)行量化，并分級(jí)評(píng)價(jià)來了解其臨床療效。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2014年7月1日至2017年6月31日本院兒科住院的大葉性肺炎患兒100例，男51例，女49例；年齡1個(gè)月～14歲，平均年齡（4.22±2.89）歲。隨機(jī)分成觀察組與對(duì)照組，各50例。兩組患者年齡、性別構(gòu)成差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。均符合《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第8版）》兒童大葉性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組：給予常規(guī)治療。①根據(jù)病原學(xué)結(jié)果選擇合適的抗感染治療方案；②沐舒坦15mg/次，氧驅(qū)霧化吸入，2次/d，氧氣流量8L/min；③口服化痰止咳藥治療：甘草合劑，1ml/歲，3次/d；④機(jī)械拍背輔助排痰治療，2次/d。（2）觀察組：在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，給予鏡肺泡灌洗術(shù)治療。纖支鏡操作方法：采用日本PENTAX公司生產(chǎn)的纖維支氣管鏡（FB-8V）進(jìn)行肺泡灌洗術(shù)治療。術(shù)前禁食、禁水6h，術(shù)前15min給予2%利多卡因霧化吸入，術(shù)前靜脈注射咪達(dá)唑侖0.1～0.3mg/kg鎮(zhèn)靜。經(jīng)鼻腔進(jìn)鏡，同時(shí)應(yīng)用1%利多卡因“邊麻邊進(jìn)”方法行呼吸道黏膜表面麻醉，通過喉、聲門，并逐級(jí)進(jìn)入氣管、主支氣管、支氣管及段支氣管，到達(dá)病變部位，經(jīng)纖維支氣管鏡的工作通道注入37℃0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行灌洗，0.5ml/（kg·次），灌洗后迅速用負(fù)壓吸引器進(jìn)行抽吸。反復(fù)灌洗3次。全過程用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率及血氧飽和度。術(shù)后禁食、禁水2h。術(shù)后繼續(xù)用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率及血氧飽和度4h。根據(jù)鏡下氣道內(nèi)膿性分泌物黏稠度和量的多少，決定是否進(jìn)行第2次，甚至第3次肺泡灌洗術(shù)治療。（3）病原學(xué)檢查：兩組患兒均于治療前收集血液、痰液和尿液等標(biāo)本，觀察組在肺泡灌洗治療時(shí)收集肺泡灌洗液標(biāo)本。血液標(biāo)本送嗜肺軍團(tuán)菌（血清1型）、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒（1、2和3型）和肺炎支原體等呼吸道病原IgM抗體檢測(cè)和細(xì)菌培養(yǎng)。痰液標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。尿液標(biāo)本送肺炎鏈球菌抗原檢測(cè)。肺泡灌洗液標(biāo)本送甲型流感病毒、乙型流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒和肺炎鏈球菌等抗原檢測(cè)，送肺炎支原體培養(yǎng)和肺炎支原體DNA檢測(cè)，肺泡灌洗液涂片抗酸染色找結(jié)核桿菌和涂片找真菌，同時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者均于D0、D3、D7、D14、D28分別觀察發(fā)熱、咳嗽、肺部濕啰音及血常規(guī)、CRP等指標(biāo)；均于D0、D7、D14、D28監(jiān)測(cè)X線胸片病灶吸收情況；同時(shí)監(jiān)測(cè)病原譜。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）發(fā)熱評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無發(fā)熱為0分，37.4℃～37.9℃為1分，38℃～38.9℃為2分，≥39℃為3分。（2）咳嗽評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：無咳嗽為0分；輕度咳嗽，間斷咳嗽，不影響學(xué)習(xí)和生活為1分；中度咳嗽，介于輕度和重度之間，為2分；重度咳嗽，晝夜咳嗽頻繁或陣咳，影響學(xué)習(xí)和生活，為3分。（3）肺部濕啰音評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：兩肺未聞及濕啰音為0分；兩肺聞及少量濕啰音為1分；兩肺可聞及中等量濕啰音為2分；兩肺滿布濕啰音為3分。（4）X線胸片肺部病灶吸收情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：病灶完全吸收為0分；病灶吸收≥1/2為1分；病灶吸收＜1/2為2分；病灶無吸收或加重為3分。（5）總療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①治愈：患者體溫正常，咳嗽癥狀緩解，肺部體征消失，X線胸片提示肺部病灶完全吸收。②顯效：患者的體溫正常，X線胸片提示肺部病灶吸收≥1/2，咳嗽評(píng)分和濕啰音評(píng)分下降4分。③有效：患者的體溫正常，X線胸片提示肺部病灶吸收＜1/2，咳嗽評(píng)分和濕啰音評(píng)分下降2分。④無效：患者的體溫?zé)o明顯下降，咳嗽癥狀和肺部體征無變化或加重，X線胸片提示肺部病灶無吸收或加重。⑤總有效率：治愈、顯效、有效病例數(shù)的和/總病例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 D0、D3、D7、D14、D28兩組臨床表現(xiàn)情況比較 見表1。

表1 D0、D3、D7、D14和D28兩組臨床表現(xiàn)情況比較

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室結(jié)果比較 D0、D3、D7、D14和D28兩組病例外周血WBC和CRP的變化情況 見表2。

表2 D0、D3、D7、D14和D28兩組病例外周血WBC和CRP的變化情況（n）

2.3 兩組病原學(xué)結(jié)果比較 觀察組病原學(xué)檢測(cè)陽性44例（88%），對(duì)照組陽性25例（50%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.877，P=0.000）。觀察組單一病原感染21例（47.7%），混合感染23例（52.3%）；對(duì)照組單一病原感染20例（80.0%），混合感染5例（20.0%）。單一病原感染中，觀察組肺炎支原體感染17例（80.9%），細(xì)菌感染2例（9.5%），病毒感染1例（4.8%），真菌感染1例（4.8%）；對(duì)照組肺炎支原體感染14例（70.0%），細(xì)菌感染3例（15.0%），病毒感染3例（15.0%）。兩組混合感染共28例（40.6%），以肺炎支原體合并病毒或細(xì)菌感染最多見。

2.4 兩組影像學(xué)改變比較 見表3、4。

表3 兩組D0胸部CT顯示病變累及范圍及部位比較（n）

表4 兩組D7、D14和D28復(fù)查X線胸片病灶吸收情況評(píng)分比較（n）

2.5 兩組療效評(píng)價(jià)比較 見表5。

表5 兩組治愈率和總有效率比較［n（%）］

2.8 兩組并發(fā)癥比較 支氣管鏡術(shù)中出現(xiàn)劇烈咳嗽5例，術(shù)中出現(xiàn)低氧血癥6例，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱3例。經(jīng)暫停操作、吸氧及降溫等對(duì)癥處理，癥狀均可緩解。

3 討論

大葉性肺炎是指病變累及一個(gè)肺段或整個(gè)肺葉，基至多個(gè)肺葉的肺部感染性疾病，臨床上表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促，可伴有胸痛，并有肺實(shí)變體征和/或肺部聞及濕啰音，影像學(xué)表現(xiàn)為一個(gè)肺段或肺葉，基至多個(gè)肺葉的大片密度均勻增高陰影。近年來，兒童大葉性肺炎發(fā)病率呈逐年上升，且發(fā)病年齡呈小齡化趨勢(shì)［4］。兒童大葉性肺炎感染中毒癥狀明顯，病情重，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥較多［5-6］。目前認(rèn)為兒童大葉性肺炎是由于支原體、細(xì)菌、病毒單一或混合感染的多種病原體導(dǎo)致的急性肺組織炎癥［7］?；純焊腥静≡w后，導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞發(fā)生病變，病原體被異性蛋白粘附于呼吸道上皮，進(jìn)而出現(xiàn)纖毛功能障礙［8］，氣道內(nèi)分泌物排出困難，引起氣道內(nèi)分泌物阻塞，通氣不暢。目前臨床治療兒童大葉性肺炎常給予抗感染、降溫、化痰止咳等治療，但臨床效果不理想，治療時(shí)間較長(zhǎng)［9］。支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)是呼吸科一項(xiàng)有效的介入治療手段，能直接到達(dá)病變部位，經(jīng)過反復(fù)灌洗和吸引，充分稀釋和引流氣道內(nèi)的分泌物，達(dá)到解除阻塞、通暢引流、清除病菌、減少炎性介質(zhì)的作用，減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥吸收，縮短癥狀持續(xù)時(shí)間，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生［10］。

本資料顯示，在D3觀察組熱退病例明顯多于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D7以后大部分的病例體溫已降至正常，但兩組體溫比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表明經(jīng)肺泡灌洗清除病變部位膿性分泌物，有助于病情早期發(fā)熱癥狀的消退。D3、D7、D14和D28連續(xù)觀察咳嗽分值和肺部啰音分值下降情況，觀察組分值下降明顯大于對(duì)照組，表明肺泡灌洗術(shù)對(duì)于咳嗽癥狀的緩解和肺部啰音的吸收有促進(jìn)作用。于D3、D7、D14和D28連續(xù)觀察外周血WBC和CRP的變化，觀察組與對(duì)照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。提示肺泡灌洗術(shù)在促進(jìn)WBC和CRP恢復(fù)正常方面無作用。于D7、D14和D28，分別對(duì)兩組患者進(jìn)行X線胸片復(fù)查，觀察組病灶吸收情況評(píng)分分值下降明顯大于對(duì)照組。結(jié)果表明肺泡灌洗術(shù)能夠促進(jìn)肺部病灶的吸收消散，療效優(yōu)于對(duì)照組。本資料病原學(xué)檢查結(jié)果顯示觀察組陽性率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），觀察組混合感染52.3%，對(duì)照組則以單一病原感染為主（80%）。單一病原感染兩組均以肺炎支原體感染占第1位，與文獻(xiàn)報(bào)道一致［11］。顧文婧等［12］研究也表明兒童大葉性肺炎感染病原譜以肺炎支原體最常見，其次分別為細(xì)菌和病毒。通過對(duì)D7、D14和D28兩組病例治愈率比較顯示，觀察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。D7和D14總有效率比較觀察組明顯高于對(duì)照組，D28兩組總有效率均達(dá)100%。表明肺泡灌洗術(shù)治療對(duì)兒童大葉性肺炎的近期療效顯著。吳金芝等［13］對(duì)纖維支氣管鏡在小兒大葉性肺炎治療中的應(yīng)用與療效進(jìn)行研究，結(jié)果認(rèn)為纖維支氣管鏡治療兒童大葉性肺炎的療效優(yōu)于單純抗生素治療。支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)并發(fā)癥輕微，經(jīng)對(duì)癥處理癥狀均可緩解。