劉欣,張瑩,張文耀,汪秀玲
原發(fā)性肝癌(PLC)是臨床上常見的惡性腫瘤,病死率高,提高對其早期診斷率,對治療及預(yù)后具有重要的意義[1]。以往研究表明,肝癌的發(fā)生與肝硬化關(guān)系密切[2]。據(jù)報道,肝硬化患者肝癌發(fā)病率達(dá)3%~5%,但原發(fā)性肝癌患者存在肝硬化的比例約為72%,肝硬化再生結(jié)節(jié)的演變可進(jìn)展為肝癌[3]。影像學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)肝硬化患者肝臟占位性病變,為臨床診斷和治療提供依據(jù)。當(dāng)前,多排螺旋CT增強掃描和磁共振成像(MRI)增強掃描均為重要的診斷方法[4],但各自的靈敏度存在差異,其鑒別診斷價值尚無明確的定論。本研究分析了PLC患者多排螺旋CT和MRI增強掃描檢查結(jié)果,比較了兩者的診斷價值,現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。
1.1 一般資料 2014年12月~2016年12月本院收治的PLC患者36例,男24例,女12例;年齡37~71歲,平均年齡(50.4±3.7)歲。經(jīng)血清學(xué)及CT和MRI檢查診斷,并經(jīng)肝穿刺活檢或手術(shù)后組織病理學(xué)檢查證實為肝細(xì)胞癌(HCC)[5],均存在肝硬化基礎(chǔ),接受檢查前未進(jìn)行過抗腫瘤治療。Child-Pugh A級18例,B級13例,C級5例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在血液系統(tǒng)疾病或近1月內(nèi)有輸血史者;(2)有腹部手術(shù)史者;(3)生殖系胚胎源性腫瘤或轉(zhuǎn)移性肝癌;(4)妊娠期婦女。所有患者簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。
1.2 影像學(xué)檢查方法 使用64層螺旋CT掃描儀(德國西門子公司)進(jìn)行腹部掃描,患者取仰臥位,以自膈頂至肝下緣為掃描范圍。經(jīng)常規(guī)平掃后,給予非離子型含碘對比劑碘海醇(北京北陸藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20053800)100 mL靜脈注射,注射速度為3 mL/s,行動態(tài)增強掃描[6]。在對比劑注射后 25~30 s、50~60 s和 120~180 s分別行動脈期、門脈期和延遲期全肝掃描。將圖像傳輸至工作站。使用3.0 T磁共振成像儀(美國GE公司)掃描,使用8通道TORSOPA相控陣表面線圈?;颊呷⊙雠P位,實施常規(guī)平掃。通過LAVA技術(shù)行多期動態(tài)掃描,參數(shù)設(shè)定:軸位掃描,TE 1.2 ms,TR 2.6 ms,反轉(zhuǎn)角及時間分別15°、5 ms,矩陣272×160,視野36 cm×40 cm,激勵次數(shù)0.73,層厚及屏氣時長分別4.4 mm、21 s,進(jìn)行全肝容積掃描[7]。給予釓噴酸二甲基葡胺(北京北陸藥業(yè)股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H10860002)經(jīng)肘靜脈注射,注射后 17~20 s、60~63 s和180 s分別實施動脈期、門脈期和延遲期全肝掃描。將圖像傳輸至工作站。采用雙盲法分析圖像,由不知曉病理學(xué)檢查結(jié)果的兩名影像學(xué)醫(yī)師對CT和MRI檢查圖像進(jìn)行獨立分析。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料以率(%)表示,PLC病灶大小及分布采用NPar檢驗,病灶在CT和MRI增強掃描中的影像學(xué)表現(xiàn)差異行多樣本Kruskal-Wallis檢驗。CT和MRI掃描對PLC病灶包膜的顯示差異比較及CT和MRI診斷PLC的準(zhǔn)確率比較采用獨立樣本的卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 病灶大小及分布情況 在36例患者中,檢出病灶48個,其中小肝癌14例,病灶16個,巨塊型肝癌9例,病灶32個(表1)。
表1 36例PLC患者肝內(nèi)病灶大小及分布
2.2 PLC病灶在CT和MRI增強掃描中的影像學(xué)表現(xiàn) CT檢查動脈期檢出43個(89.6%)病灶,門脈期檢出39個病灶,延遲期檢出40個病灶;MRI檢查動脈期檢出46個(95.8%)病灶,與CT檢出率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,表 2)。
2.3 PLC病灶在CT和MRI各期的強化特征 在CT和MRI動態(tài)掃描時,病灶在門脈期和延遲期多呈低密度或等密度,即高-等-等、高-等-低或高-低-低信號,反映PLC病灶“快進(jìn)快出”的特征(表 3)。
2.4 CT和MRI掃描對PLC病灶包膜顯示情況 見表4。
2.5 CT和MRI診斷PLC病灶的準(zhǔn)確率比較 在48個病灶中,經(jīng)CT增強掃描確診41個(85.4%),經(jīng)MRI增強掃描確診44個(91.7%),兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(x2=0.924,P>0.05,圖 1)。
表2 48個病灶在CT和MRI增強掃描中的影像學(xué)表現(xiàn)(%)
表3 PLC病灶在CT和MRI各期的強化特征
表4 PLC病灶包膜強化表現(xiàn)(%)
圖1 腹部影像學(xué)檢查表現(xiàn) 患者男性,62歲,肝硬化病程27年
肝硬化背景下肝癌的發(fā)生屬多階段的動態(tài)過程。較多研究表明,肝癌的出現(xiàn)與肝硬化關(guān)系密切,而PLC患者行早期手術(shù)干預(yù)治療能夠促使預(yù)后改善,提高遠(yuǎn)期生存率[8]。因此,早期臨床診斷對病變發(fā)展的觀察及預(yù)后評估具有重要的意義。目前,隨著臨床CT和MRI多期動態(tài)增強掃描的應(yīng)用,PLC的檢出率及診斷準(zhǔn)確率得到了顯著提高[9]。
CT和MRI掃描均可對PLC病灶強化特征做出較好的顯示。在多期增強掃描時,PLC的典型表現(xiàn)為:動脈期強化明顯,呈高密度、高信號,而正常肝實質(zhì)未呈現(xiàn)強化或呈輕度強化;門脈期病灶呈低或等密度信號,肝實質(zhì)強化達(dá)高峰;延遲期肝癌病灶則降為低密度信號,反映病灶“速升速降”的強化特征[10,11]。本研究應(yīng)用CT和MRI增強掃描時,發(fā)現(xiàn)動脈期均可見病灶強化,門脈期和延遲期多呈低密度或等密度,反映PLC病灶“快進(jìn)快出”的特征明顯。但本研究MRI檢查有2個小肝癌病灶未被檢出,因為病灶與正常肝組織檢測信號相同。分析認(rèn)為與小肝癌病灶的不豐富血供或門靜脈參與血供有關(guān)。國外學(xué)者認(rèn)為,肝實質(zhì)大小、肝功能等因素均可對肝癌病灶增強掃描的顯示造成影響,使得病灶顯示難度增加[12,13],而CT和MRI對動脈早期的抓取頗為精確,“快進(jìn)快出”強化模式也使得肝癌病灶與其他病變?nèi)菀妆昏b別。在本研究中,MRI增強掃描診斷準(zhǔn)確率為91.7%,而CT診斷準(zhǔn)確率為85.4%,無顯著差異,與報道的研究結(jié)果[14-17]相似。MRI對軟組織的分辨率較高,頗具組織學(xué)特性確定能力,同時結(jié)合動態(tài)增強掃描能夠?qū)Σ≡钛┨卣鬟M(jìn)行動態(tài)地反映[18],基于血流動力學(xué)鑒別病灶性質(zhì),依據(jù)增強類型及方式,更易于鑒別CT掃描可能混淆的非典型的小囊腫或小肝癌等。此外,資料顯示,存在不同程度假包膜是原發(fā)性肝癌的一種病理學(xué)特征,一般表現(xiàn)為雙層結(jié)構(gòu),內(nèi)層為纖維組織,外層為新生膽管或受壓小血管[19]。包膜在動態(tài)增強早期不強化,而在晚期,由于包膜內(nèi)微血管密度偏高,病灶周邊受擠壓致使肝實質(zhì)內(nèi)血竇遭受壓迫,對比劑滯留、擴(kuò)散時間延長,但對比劑自病灶內(nèi)已開始排出,故包膜以欠規(guī)則型環(huán)形高密度帶呈現(xiàn)?;诖?,在非典型強化病例中,包膜特征的發(fā)現(xiàn)有助于對PLC的臨床診斷[20]。本研究顯示,CT和MRI掃描均呈現(xiàn)非完整/完整環(huán)狀假包膜強化,CT對PLC假包膜顯示率為54.2%,MRI為62.5%,與趙年等[21]研究相似,提示MRI對PLC假包膜強化特征的顯示稍優(yōu)于CT檢查。
綜上所述,CT和MRI多期動態(tài)增強掃描均能夠顯示PLC病灶的強化特征,其中MRI對PLC病灶的檢出率及診斷準(zhǔn)確率或?qū)Σ≡畎さ娘@示均略優(yōu)于CT檢查,但臨床可根據(jù)病情,綜合判斷,決定是選擇MRI還是CT多期動態(tài)增強掃描檢查,以早期發(fā)現(xiàn)PLC病灶。