病案信息管理與病案信息電子化

姚鳳婷 宋祥琴 馬琳 趙霞

【摘 要】隨著我國信息技術(shù)的快速發(fā)展，當(dāng)前信息技術(shù)在醫(yī)院病案管理中的應(yīng)用也變得越來越普遍，立足于技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀，首先分析了病案信息管理的價(jià)值與作用，其次對(duì)病案信息管理的電子化途徑進(jìn)行了分析和判斷，也希望可以為我國病案信息管理工作的順利開展創(chuàng)造新的條件。

【關(guān)鍵詞】病案信息管理；病案信息電子化；途徑

【中圖分類號(hào)】R197.324

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）05-269-01

一、引言

病案作為醫(yī)院開展各項(xiàng)診斷、護(hù)理以及預(yù)后處理的詳細(xì)記錄，不但是臨床治療與統(tǒng)計(jì)的主要信息來源，同時(shí)也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)法定文件類型之一。隨著我國信息化社會(huì)的不斷發(fā)展，目前醫(yī)院作為一種提供特殊醫(yī)療服務(wù)的單位，其信息的電子化處理水平也逐漸成為人們密切關(guān)注的焦點(diǎn)。完整的病案不但可以提供豐富的醫(yī)療信息，同時(shí)對(duì)于更為合理的安排治療方案，選擇科學(xué)的決策都具有重要的作用。為了進(jìn)一步介紹病案信息管理電子化途徑，本文就病案信息管理的作用簡要分析如下。

二、病案信息的作用

1.病案信息在醫(yī)院經(jīng)營中的作用

在醫(yī)院經(jīng)營管理過程中，病案信息起著十分重要的作用，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1.1 臨床實(shí)踐的原始記錄 作為臨床實(shí)踐的原始記錄，病案具有永久保存的效果，這對(duì)于提升醫(yī)院信息管理的連續(xù)性與規(guī)范性都具有重要的意義，另外，一些特殊的病癥需要結(jié)合過去的治療情況進(jìn)行分析后才能夠?qū)ΠY下藥。

1.2 診斷教學(xué)價(jià)值 完整的病案不但可以幫助醫(yī)生更為有效的開展治療，對(duì)于學(xué)習(xí)者而言也是良好的診斷教學(xué)工具，可以有效提升臨床醫(yī)學(xué)的教育推廣效果。

1.3 科學(xué)研究價(jià)值 病案信息的管理可以為科學(xué)研究提供第一手的依據(jù)，許多新的治療方案都是建立在大量信息管理與病案研究的基礎(chǔ)上得來的。

1.4 醫(yī)院優(yōu)化管理的價(jià)值 醫(yī)院優(yōu)化管理是病案信息管理的主要途徑，兩者相輔相成，而病案信息管理的效果也將表現(xiàn)在醫(yī)院更高的工作效率與執(zhí)行力上。

2.病案信息在社會(huì)中的作用

從社會(huì)發(fā)展角度上來看，完善的病案信息管理體系不但可以保護(hù)患者本人，在患者赴外就醫(yī)時(shí)提供第一手的治療依據(jù)，同時(shí)還可以作為法律證據(jù)，具有一定的法律作用，無論是在交通肇事、事故鑒定還是一些特殊的刑事案件中都可以直接作為證據(jù)，保護(hù)受害人的合法權(quán)益。

三、病案信息管理電子化的途徑

1.重視信息技術(shù)的推廣

信息技術(shù)的推廣是病案信息管理電子化的主要途徑之一。結(jié)合目前我國大多數(shù)醫(yī)院的病案信息管理的電子化推廣水平來看，發(fā)展速度快但是均衡性不足的問題十分突出，特別是一些經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，由于設(shè)備以及人員等方面存在一定的問題，再加上資金投入力度不高，依然還在使用傳統(tǒng)的病案信息管理模式，這樣一來不但影響信息管理效果，同時(shí)也不利于提升管理水平。為了解決該問題，就必須重視信息技術(shù)的推廣，著重加強(qiáng)基層的技術(shù)培訓(xùn)與宣傳，可以通過政府部門委派專業(yè)技術(shù)人才在各大醫(yī)院中進(jìn)行宣傳、培訓(xùn)等方式來提升信息技術(shù)的應(yīng)用和覆蓋面，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)組織也可以通過籌集社會(huì)資金的方式來為醫(yī)院的信息化建設(shè)做出積極有效的貢獻(xiàn)。

2.提升人才的專業(yè)素質(zhì)水平

人才專業(yè)素質(zhì)往往是信息化管理的主要影響因素。結(jié)合國內(nèi)各大醫(yī)院的人才建設(shè)情況來看，由于長時(shí)間采用傳統(tǒng)的病案信息管理辦法，一時(shí)間無法適應(yīng)信息化管理以及電子化管理的人員較多，這樣一來不但降低了技術(shù)應(yīng)用水平，可能還會(huì)對(duì)實(shí)際的管理工作產(chǎn)生較大的阻礙作用。在人才專業(yè)素養(yǎng)的提升過程中，筆者建議可以通過兩個(gè)方面陸續(xù)開展。一方面，可以通過招聘復(fù)合性專業(yè)人才的方式來加強(qiáng)病案管理信息化建設(shè)工作，招聘一些具有信息管理技術(shù)以及專業(yè)背景的學(xué)生可以有效提升醫(yī)院的電子化管理效率，同時(shí)也可以更好的解決信息管控過程中出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)與問題；另外一個(gè)方面，通過加強(qiáng)在職培訓(xùn)的方式也可以提升在職人員的信息技術(shù)應(yīng)用水平，通過加強(qiáng)績效考核制度的優(yōu)化與引導(dǎo)，有效提升人才的專業(yè)素質(zhì)水平，提升核心競爭力，從而為其個(gè)人職業(yè)規(guī)劃也提供良好的基礎(chǔ)與保障。

3.選擇合理的建設(shè)途徑與方法

選擇合理的建設(shè)途徑與方法也是醫(yī)院病案信息管理與信息電子化的必經(jīng)之路。在大多數(shù)醫(yī)院實(shí)施病案信息化管理過程中，往往都會(huì)出現(xiàn)“胡子眉毛一把抓”的情況，由于缺乏建設(shè)的重點(diǎn)，前期可能會(huì)導(dǎo)致管理混亂的問題，嚴(yán)重影響電子信息化的建設(shè)水平。隨著技術(shù)應(yīng)用能力的不斷提升，作為醫(yī)院也要關(guān)注信息化建設(shè)的途徑與特色，結(jié)合自身的病案信息管理模式，嘗試摸索一套更加適合自己醫(yī)院的電子化管理模式，這樣一來不但可以避免照搬其他醫(yī)院病案管理體系所帶來的不適應(yīng)的問題，同樣也可以提升信息化管理的針對(duì)性，這也是目前病案信息化管理中必須要重視的問題。

4.做好傳統(tǒng)管理與電子化管理的協(xié)調(diào)工作

信息化管理雖然可以提升效率，但是其并不能夠完全取代傳統(tǒng)的病案管理模式，特別是基層的數(shù)據(jù)樹立與記錄工作，依然需要由護(hù)理人員和醫(yī)生填寫完善，否則就會(huì)影響病案管理的價(jià)值。在發(fā)展和建設(shè)病案管理信息化的過程中，也需要給予電子化管理更多的重視，完善其與傳統(tǒng)的管理模式之間的適應(yīng)性，從而實(shí)現(xiàn)由傳統(tǒng)病案管理向著混合管理的方向轉(zhuǎn)變，這不但可以提升管理效果，對(duì)于提升制度改革的風(fēng)險(xiǎn)抵御能力同樣具有良好的作用。

總結(jié)

綜上所述，病案信息管理實(shí)現(xiàn)電子化不但是社會(huì)發(fā)展階段的要求，更是醫(yī)院實(shí)現(xiàn)低成本管理，提升信息管理的效率與作用的主要途徑。為了進(jìn)一步提升病案信息管理的電子化水平，除了重視信息技術(shù)的推廣之外，還需要進(jìn)一步提升人才的專業(yè)素質(zhì)水平，選擇合理科學(xué)的建設(shè)途徑與方法并做好傳統(tǒng)管理與電子化管理的協(xié)調(diào)工作，確保病案信息管理電子化工作的順利開展。

參考文獻(xiàn)

[1] 鄭潔. 電子化病案管理與病案信息再開發(fā)利用[A]. 中國醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì).第一屆亞太地區(qū)國際病案信息管理學(xué)術(shù)會(huì)議暨中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第14屆學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C].中國醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)：，2005：4.

[2] 李欣.病案信息管理與病案信息電子化[J].中國病案，2005（01）：25-26.

[3] 朱愛菊. 實(shí)施病案信息電子化管理的可行方案[A]. 中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì).中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)第12屆全國病案管理學(xué)術(shù)會(huì)議論文集[C].中國醫(yī)院協(xié)會(huì)病案管理專業(yè)委員會(huì)：，2003：3.

[4] 呂杭.病案信息的電子化管理[J].中國病案，2002（01）：22.