難治性神經(jīng)癥MECT臨床的應(yīng)用與觀察

李皖生 何江麗 房傳龍

【摘 要】目的：探討無抽搐電休克（MECT）治療難治性神經(jīng)癥的臨床療效及其作用“點(diǎn)”。方法：3年間收集我院確診為難治性神經(jīng)癥的住院患者36例，隨機(jī)分為研究組18例，接受藥物聯(lián)合MECT治療；對(duì)照組18例，藥物聯(lián)合心理治療。采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA），腦地形圖α、β波的功率值變化及治療中出現(xiàn)的癥狀量表（TESS）評(píng)定療效和不良反應(yīng)。結(jié)果：接受 MECT治療后的不同時(shí)間段病情獲得了不同程度的改善，量表評(píng)分減少；腦電地形圖額、中央?yún)^(qū)α波功率峰值增加。結(jié)論：MECT治療對(duì)難治性神經(jīng)癥是一種最安全、有效的方法，值得一試。

【關(guān)鍵詞】 無抽搐電休克；難治性神經(jīng)癥；腦地形圖；安全有效

【中圖分類號(hào)】R749.3

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2018）05-204-01

Abstract Objective：to investigate the clinical efficacy and function of non-convulsive electroconvulsive （MECT） in treating refractory neurosis.Methods： 36 patients admitted to the hospital with refractory neurosis were collected in 3 years， and 18 patients were randomly divided into the study group， and the drug was treated with MECT. Control grouP18 cases， drug combination therapy. Using Hamilton depression scale （HAMD）， Hamilton anxiety scale （HAMA）， brain topography changes of power value of alpha， beta， and treatment of symptoms scale （TESS） to evaluate the efficacy and adverse reactions. Results： after receiving MECT treatment， the conditions of the patients were improved with different degrees， and the scale score was reduced. The peak value of alpha wave power was increased in the frontal and central area. Conclusion： MECT is one of the most safe and effective methods to treat refractory neurosis.

Key words： non-convulsive electroconvulsive；refractory neurosis；brain topography；safe and effective

神經(jīng)癥是一組有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)因素影響的精神障礙。主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病、軀體化癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀。癥狀沒有可證實(shí)的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)，并與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱，但病人對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。大部分患者經(jīng)規(guī)范化的藥物和心理治療后，癥狀緩解，然而有少部分患者對(duì)治療無反應(yīng)，轉(zhuǎn)變?yōu)椤半y治性神經(jīng)癥”。 難治性焦慮障礙：Durham RC等[1]認(rèn)為“在充分治療后、癥狀不緩解并且有加重趨勢(shì)的焦慮障礙” ，難治性強(qiáng)迫癥：患者經(jīng)過足量（推薦劑量的最大劑量）足療程（8-10周）包括氯米帕明的3種5-羥色氨再攝取抑制劑治療無效[2]。難治性神經(jīng)癥往往共病多種綜合征：焦慮、強(qiáng)迫、進(jìn)食障礙、軀體變形障礙等等。 目前有人認(rèn)為難治性神經(jīng)癥患者M(jìn)ECT的應(yīng)用是最安全、有效的方法。

改良電痙攣是在傳統(tǒng)電休克療法基礎(chǔ)上改良而成，是多參數(shù)監(jiān)測(cè)下無抽搐電痙攣治療的簡稱。其原理是通過適量脈沖電流的刺激大腦皮層，引起廣泛性放電，使病人意識(shí)喪失和全身性抽搐，以達(dá)到控制癥狀的一種方法。MECT對(duì)感知、思維、情感、行為嚴(yán)重異常的患者是一種最好的治療方法。近年來被國內(nèi)外[3]精神科臨床普遍采用，治療精神障礙總有效率86.7%—94.2%。其適用于精神分裂癥、心境障礙、部分器質(zhì)性精神障礙、精神藥物治療無效或?qū)λ幬镏委煵荒苣褪苷?、神?jīng)癥等。近年來我們對(duì)一些難治性神經(jīng)癥患者選用了MECT治療，顯效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 收集我院2014～2017年間的確診為“難治性神經(jīng)癥”的住院患者36例；其中男21例，年齡17-56歲，女15例，年齡18-49歲，并符合《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版（CCMD-3） 或ICD-10神經(jīng)癥診斷標(biāo)準(zhǔn)； 年齡大于16歲； 無嚴(yán)重軀體疾病及腦器質(zhì)性疾病； 無酒精及精神活性物質(zhì)濫用史；經(jīng)門診或住院規(guī)范治療癥狀無明顯改善并且無MECT禁忌癥。

1.2 分組方法 研究組：抗抑郁、抗焦慮藥物聯(lián)合MECT或單一MECT治療，其中男11例，年齡20-56歲，女7例，年齡18-48歲，對(duì)照組：其中男10例，年齡17-56歲，女8例，年齡19-49歲抗抑郁、焦慮藥物聯(lián)合心理治療，兩組年齡、性別無顯著差異性。

1.3 治療方法 研究組和對(duì)照組在入院后立即予以抗抑郁、抗焦慮藥物治療，根據(jù)患者癥狀改善情況予以相應(yīng)調(diào)整藥物劑量。研究組在進(jìn)行藥物治療的同時(shí)，在完善相關(guān)輔助檢查排除MECT的禁忌癥并且住院經(jīng)2周藥物、心理治療無效后行MECT治療6-10次（每周1、3、5行MECT治療）。對(duì)照組在繼續(xù)藥物治療的同時(shí)聯(lián)合心理治療，并記錄兩組住院天數(shù)。

1.4 療效評(píng)估

1.4.1 量表評(píng)估 在患者入院的第1天，第 1 周末，第 2 周末，第 4周末評(píng)定漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24項(xiàng)）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA-14項(xiàng)）評(píng)估患者療效；采用不良反應(yīng)量表（TESS）評(píng)定治療時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。用減分率來表示臨床療效，減分率 = （治療前HAMD24總分-治療后 HAMD24總分）/治療前HAMD-24總分×100%。HAMD24總分<8分為臨床痊愈，HAMD-24減分率>50%為有效，<50%為無效；減分率=（治療前HAMA-14總分-治療后HAMA-14總分）/治療前HAMA-14總分×100%。HAMA-14總分<7分為臨床痊愈，HAMA-14減分率>50%為有效，<50%為無效。

1.4.2 腦電地形圖 試想腦皮質(zhì)區(qū)域α、β波的功率值變化可能與MECT的直接作用有關(guān)。

比較治療前、后腦地形圖中α、β波功率峰值的變化情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組漢爾頓焦慮、抑郁量表評(píng)分的比較

同一治療期兩組HAMD及HAMA總分減分率對(duì)比發(fā)現(xiàn)：研究組明顯優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 兩組治療時(shí)副反應(yīng)量表評(píng)分比較

2.3 平均住院日的比較 研究組患者住院日數(shù)為：（29.054.02）d，明顯少于對(duì)照組患者的住院日：（42.845.26）d，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.4 MECT治療前后腦電地形圖的改變 本研究組18例患者M(jìn)ECT治療前后腦電地形圖檢查雖都在正常范圍值，但在對(duì)照治療前后各腦區(qū)電波的功率值數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)：治療效果明顯的α波的峰值（額、中央?yún)^(qū)7.0-7.7uv2→9.1-9.9uv2）增加，β波的峰值（5.7-6.0uv2→4.0-4.3uv2）降低；而效果不明顯的患者和對(duì)照組α波（額、中央?yún)^(qū)10.9-12.0→5.0-5.4）無變化或減少。

3 討論

神經(jīng)癥是病因、發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜的一大類疾病，不同的疾病不光臨床表現(xiàn)不同，其發(fā)病機(jī)理、病程、預(yù)后以及對(duì)治療的反應(yīng)也不一致。 近代生物學(xué)研究著重在[4]：： NE、 DA、5-HT、GABA4種遞質(zhì)系統(tǒng)，其中在人體腎上腺素能系統(tǒng)起警戒作用，可引起對(duì)危險(xiǎn)的警惕期待心情，中腦皮層DA系統(tǒng)與情感行為和情感表達(dá)有關(guān)，中樞5-HT能系統(tǒng)具有保持警覺和控制焦慮的作用，γ-氨基丁酸則為主要的抑制性神經(jīng)遞質(zhì)。神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)在腦的不同部位和不同水平相互作用，這種復(fù)雜的細(xì)胞間信號(hào)的相互作用，借助于第二信使cAMP和Ca2+，在亞細(xì)胞水平加以整合，在腦和身體的各部位引起不同的變化，形成各種臨床癥狀。神經(jīng)生物學(xué)研究顯示[5]：神經(jīng)癥存在NE、5-HT、GABA神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)的功能紊亂。在情緒沖突時(shí)體內(nèi)的神經(jīng)內(nèi)分泌、植物神經(jīng)及血液生化改變導(dǎo)致血管、內(nèi)臟器官、肌張力等改變，這些生理反應(yīng)被患者感受為軀體癥狀。目前臨床上針對(duì)神經(jīng)癥患者的焦慮、恐懼、抑郁以及軀體癥狀的發(fā)病因素和機(jī)理（生物因素），臨床醫(yī)生應(yīng)用心理治療、抗抑郁、焦慮類藥物治療大部分患者病情能得以改善，而有少部分患者（10-20%）效果差，癥狀難以消除，社會(huì)功能明顯受損則成為“難治性神經(jīng)癥”。 本研究結(jié)果顯示抗抑郁、抗焦慮藥物聯(lián)合MECT治療難治性神經(jīng)癥患者能有效的控制患者的焦慮、抑郁、軀體化等臨床癥狀，縮短住院周期，從而達(dá)到治療目的，而在同一周期內(nèi)抗抑郁、抗焦慮藥物聯(lián)合心理治療對(duì)難治性神經(jīng)癥患者無論是調(diào)整藥物劑量、聯(lián)用還是延長療程，臨床癥狀改善都不理想，患者住院周期長。

MECT針對(duì)難治性神經(jīng)癥患者是能發(fā)揮一定的作用，有許多研究結(jié)果表明[6]，MECT可能引起視下丘下部的應(yīng)激反應(yīng)，從而影響中樞神經(jīng)遞質(zhì)功能而獲得療效。在神經(jīng)電生理方面促使腦細(xì)胞發(fā)生一系列生理變化反應(yīng)從而使支撐患者思維、心境、食欲、睡眠等神經(jīng)系統(tǒng)改變的化學(xué)遞質(zhì)恢復(fù)正常以達(dá)到控制精神癥狀和治療目的。關(guān)于MECT發(fā)揮作用的途徑究竟是改變了神經(jīng)生化的作用模式？還是電刺激直接改變了神經(jīng)元的功能方式？迄今未十分明確[7]，仍缺乏直接的證據(jù)。

在功能性心理障礙的患者，腦電圖的檢查往往報(bào)告正常范圍值，然而在比照MECT治療前、后發(fā)現(xiàn)患者腦電地形圖α、β的功率值峰值的有所不同改變。治療效果明顯的患者α波的功率峰值（額、中央?yún)^(qū)7.0-7.7→9.1-9.9）、總功率值增加，β波的功率峰值（5.7-6.0→4.0-4.3）降低.而效果不明顯和對(duì)照組18例（藥物聯(lián)合心理治療）的患者α波功率峰值（額、中央?yún)^(qū)10.9-12.0→5.0-5.4）、總功率值無變化或減少。推測(cè)MECT療效與腦電機(jī)能改變有相關(guān)性，與MECT治療正相關(guān)，這些功率譜值發(fā)生變化的部位可能就是MECT發(fā)揮作用的目標(biāo)腦區(qū)，關(guān)于這一觀點(diǎn)還缺乏確切的證據(jù)，我們有待于汪凱團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述，MECT治療難治性神經(jīng)癥能較快的改善患者的臨床癥狀，神經(jīng)癥病人，求治欲強(qiáng)烈，MECT在精神科治療中方法的可信度又較高，能增強(qiáng)醫(yī)生對(duì)病人的暗示作用，也有利于癥狀的消除，副反應(yīng)量表的最終評(píng)分結(jié)果全部顯示無明顯變化不良反應(yīng)低，值得臨床工作中推廣，應(yīng)用和探討。

參考文獻(xiàn)

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