初始節(jié)律對(duì)院內(nèi)心搏驟停患者出院存活的影響

陳育苗 王濤 王靜 趙立坤 王玉霞

心搏驟停（CA）是臨床上多數(shù)急危重癥的最終表現(xiàn)形式，心肺復(fù)蘇（CPR）指南經(jīng)過(guò)多次更新，技術(shù)已有了較大的提高，但目前臨床上CPR患者的出院存活率仍未得到較好的改善，提高復(fù)蘇成功率仍是目前研究的重點(diǎn)內(nèi)容。2015年CPR指南對(duì)院內(nèi)心博驟停（IHCA）生存鏈進(jìn)行了單獨(dú)界定，但目前對(duì)IHCA評(píng)估仍缺乏理想的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究采用標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇Utstein模式注冊(cè)登記表收集我院2010年1月～2017年12月IHCA且行CPR的患者59例，評(píng)估可除顫心律對(duì)IHCA出院存活的預(yù)測(cè)價(jià)值，同時(shí)對(duì)初始心律的亞組間進(jìn)行比較，進(jìn)一步了解不同形式的初始節(jié)律與出院存活之間的關(guān)系，為進(jìn)一步探討CA的機(jī)制、預(yù)防IHCA的發(fā)生和提高復(fù)蘇成功率提供思路。

1　材料與方法

1.1一般資料 收集2010年1月～2017年12月我院發(fā)生IHCA且行CPR的患者59例，其中男44例，女15例，基礎(chǔ)疾病為冠心病者19例，心肌病者1例，瓣膜性心臟病者3例，無(wú)基礎(chǔ)心臟病者10例，慢性腎功能不全者8例，不詳者18例；年齡31～89歲，平均（62.3±15.2）歲。36例ROSC，25例出院存活。根據(jù)患者CA時(shí)監(jiān)測(cè)到的心律分為可除顫心律組 [室顫（VF）和無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速（VT）]、不可除顫性心律組[無(wú)脈性心電活動(dòng)（PEA）和心電靜止（ASY）]。

1.2病例收集 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)的院內(nèi)心肺復(fù)蘇Utstein模式注冊(cè)登記表收集患者資料，收集數(shù)據(jù)包括患者年齡、性別、既往心臟史、初始節(jié)律。

1.3復(fù)蘇方法 按照國(guó)際2015年心肺復(fù)蘇指南（共識(shí)）對(duì)CA患者迅速進(jìn)行胸外按壓、開放氣道、輔助呼吸（球囊面罩及必要的氣管插管、機(jī)械通氣），對(duì)可除顫心律進(jìn)行早期電除顫，開放靜脈通路，必要時(shí)根據(jù)病情給予腎上腺素及抗心律失常藥物，恢復(fù)ROSC后可進(jìn)一步進(jìn)行綜合治療。

1.4有關(guān)定義 IHCA：指發(fā)生在院內(nèi)的CA，本研究特指在急診科就診時(shí)發(fā)生的CA及部分心內(nèi)科住院期間發(fā)生的CA患者；CPR：凡通過(guò)胸外按壓、心臟除顫和/或呼吸道通氣、復(fù)蘇藥物等以期恢復(fù)ROSC的措施；ROSC：經(jīng)CPR后ROSC或者捫及脈搏并持續(xù)20min以上；出院存活：是指經(jīng)醫(yī)院治療維持自主心搏伴或不伴神經(jīng)功能損害存活出院。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)以上指標(biāo)與復(fù)蘇效果的相關(guān)性進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以百分率（%）表示，初始節(jié)律組間及亞組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)心臟病比較 其中組間年齡比較采用t檢驗(yàn)，性別及基礎(chǔ)心臟病比較采用χ2檢驗(yàn)。結(jié)果顯示可除顫心律組和不可除顫心律組年齡、性別、基礎(chǔ)心臟病比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1　兩組患者年齡、性別、基礎(chǔ)心臟病比較

2.2初始節(jié)律對(duì)各組IHCA患者預(yù)后的影響 可除顫心律組較不可除顫心律組其自主循環(huán)恢復(fù)率及出院存活率均高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VF組和VT組，PEA組和ASY組比較，自主循環(huán)恢復(fù)率和出院存活率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2　各組患者初始節(jié)律對(duì)預(yù)后的影響[n（%）]

3　討論

本研究結(jié)果顯示可除顫心律組較不可除顫心律組ROSC率、出院存活率均較高，且為影響出院存活的因素，這與國(guó)內(nèi)外的研究是一致的[1，2]，且可除顫心律ROSC率及出院存活率明顯高于國(guó)內(nèi)外的報(bào)道，這可能與入組患者中可除顫心律中VF患者所占比例較大有關(guān)。Meaney 等[3]對(duì)411家醫(yī)院共51 919例IHCA患者進(jìn)行研究，顯示24%的患者為可除顫心律，其中VF患者占17%，出院存活率為37%，而本研究顯示45.8%為VF，1.7%為VT，VF患者ROSC率為88.9%，出院存活率為77.8%，國(guó)內(nèi)錢欣等[4]研究顯示VF患者占21.0%，VF患者ROSC率及出院存活率分別為76.9%及61.5%；近年研究表明，隨著對(duì)各種心臟疾病治療手段的提高，如植入式心臟復(fù)律除顫器（ICD）的應(yīng)用以及基礎(chǔ)疾病分布的變化等，可能改變了患者發(fā)生CA時(shí)的初始心律分布情況（可電擊心律比例逐漸下降，不可電擊心律比例升高）[5～7]，本地區(qū)未開展ICD應(yīng)用，本研究中59例患者既往均未植入ICD，這也可能是本研究可除顫心律中VF所占比例較大的原因之一。另有研究[8]顯示具有冠心病（CAD）病史的患者發(fā)生CA時(shí)的初始心律多表現(xiàn)為可除顫心律，急性心肌梗死（AMI）患者發(fā)生CA預(yù)后價(jià)值最大[9]，本研究顯示28例可除顫心律中22例合并AMI，均及時(shí)除顫后轉(zhuǎn)外院行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)，從以上分析可以看出臨床工作中應(yīng)注重心電監(jiān)護(hù)，及早發(fā)現(xiàn)可除顫心律，并及時(shí)除顫，對(duì)提高IHCA患者預(yù)后至關(guān)重要。

VF可造成無(wú)脈性CA，而VT雖為“無(wú)脈”，初期仍有微弱的心輸出量和組織灌注，但持續(xù)未處理可進(jìn)展至VF，無(wú)脈性電活動(dòng)很難監(jiān)測(cè)到心臟持續(xù)的有效收縮[10]，故傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為VT所致CA預(yù)后較VF所致者為佳，本研究也顯示此種結(jié)果，但兩組ROSC率及出院存活率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究與來(lái)自美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）的一項(xiàng)納入141家醫(yī)院51 919例IHCA患者的研究顯示結(jié)果一致[3]。ASY及PEA心臟均失去正常的機(jī)械收縮，均不能引起組織灌注，故預(yù)后無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但本研究發(fā)現(xiàn)ASY所致的IHCA患者ROSC率及出院存活率較PEA亞組有增高趨勢(shì)，考慮與本研究例數(shù)較少有關(guān)，需增加例數(shù)進(jìn)一步證實(shí)。

本研究運(yùn)用了標(biāo)準(zhǔn)的心肺復(fù)蘇Utstein模式注冊(cè)登記表，使結(jié)果更具有可比性，研究得出了可除顫心律是對(duì)IHCA患者出院存活的預(yù)測(cè)因素，并對(duì)初始心律亞組間進(jìn)行了分析和討論。但本研究仍存在一定的局限性，收錄的病例數(shù)有限；單中心的研究；未能對(duì)不同初始節(jié)律對(duì)出院存活影響的因素進(jìn)一步進(jìn)行研究。