取消藥品加成后的醫(yī)院預(yù)算成本

阮劍英

一、引言

2017年9月份全面取消所有公立醫(yī)院藥品加成，至此全國近13000個公立醫(yī)院結(jié)束了以藥養(yǎng)醫(yī)時代，邁入推動健康中國戰(zhàn)略工程的歷史新階段，取消藥品加成政策實現(xiàn)由局部到整體的全覆蓋式落地。取消藥品加成對公立醫(yī)院而言喜憂參半，喜的是該政策的推行可以倒逼醫(yī)院調(diào)整收支結(jié)構(gòu)，加強精細化管理，提升服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療水平；憂的是公立醫(yī)院失去了以藥補醫(yī)這塊“肥肉”，短期內(nèi)將面臨嚴重的收入缺口，醫(yī)院運營形勢嚴峻。成本管理在醫(yī)院的發(fā)展過程中顯現(xiàn)著多方面的積極作用，新形勢下，加強成本控制是公立醫(yī)院提升效益、走出困境的必然選擇。

二、新形勢下公立醫(yī)院預(yù)算成本管理面臨的挑戰(zhàn)分析

（一）醫(yī)院價格體系的變化使原有的預(yù)算成本核算模式受到?jīng)_擊

所謂價格體系的變化就是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化，無論何種形式的管理，其最終目的都是提高效益，所以預(yù)算成本管理也不例外。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院原本的收入包括服務(wù)費（掛號費、床位費、護理費）、檢查費用、藥品費用、耗材費和其他費用（政府撥款、繼續(xù)教育等），各部分在這個收入體系所占比例分別是15%、25%、50%、5%和5%，可見藥品費用是醫(yī)用綜合收入的一半。取消藥品加成政策實施后，考慮到醫(yī)院收入及盈利狀況大受打擊，便及時制定了補償機制，取消藥品加成造成的收入缺口的90%要通過醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整進行彌補，剩余10%則需要公立醫(yī)院通過成本控制進行自我消化。因此，取消藥品加成新醫(yī)改政策實施過程中，醫(yī)院的價格體系發(fā)生了巨大變化，并且成本管理內(nèi)容也將有所調(diào)整；值得一提的是，新會計制度即將正式執(zhí)行，公立醫(yī)院的核算模式將發(fā)生巨變，現(xiàn)有核算模式正受到嚴重沖擊，亟待調(diào)整和改革，預(yù)算成本的核算作為核算內(nèi)容的一部分，無可厚非會面臨許多調(diào)整和挑戰(zhàn)。

（二）公立醫(yī)院實際運營過程中對預(yù)算成本的執(zhí)行力較弱

相較于企業(yè)而言，公立醫(yī)院對于預(yù)算成本的管理和執(zhí)行比較松散，公立醫(yī)院具有公益性質(zhì)，肩負沉重的社會職能，并被政府占據(jù)更多主權(quán)，本身對于政府的政策支持和資金支持具有較強的依賴性，在實施醫(yī)改之前，對于創(chuàng)造經(jīng)濟效益缺少強烈的動機。然而在新醫(yī)改初步實施過程中，尤其是在取消藥品加成政策的全覆蓋式落地導(dǎo)致公立醫(yī)院短期內(nèi)面臨巨大的收入缺口，傳統(tǒng)的粗放式內(nèi)部管理在踐行改革過程中漏洞百出。相比較取消藥品加成政策實施的時間，傳統(tǒng)粗放式管理思想已經(jīng)根深蒂固，所以新的制度或者成本控制機制在執(zhí)行工程中容易出現(xiàn)抵觸、不認同、不作為的消極結(jié)果，同時也不乏由于缺乏實踐經(jīng)驗，導(dǎo)致預(yù)算成本執(zhí)行不力的情況。預(yù)算成本作為衡量實際成本水平的重要依據(jù)，對于公立醫(yī)院切實實現(xiàn)降本增效、提高經(jīng)濟效益具有重要作用，而現(xiàn)階段公立醫(yī)院對于預(yù)算成本的實際執(zhí)行力需要大幅度提升。

（三）人才專業(yè)能力及信息化建設(shè)程度與無法滿足預(yù)算成本管理的實際需求

預(yù)算成本的核算、編制及執(zhí)行流程設(shè)計都非常考驗財務(wù)人員的專業(yè)水平，財務(wù)部門及其工作人員在踐行改革、鞏固公立醫(yī)院綜合實力任務(wù)重發(fā)揮主導(dǎo)作用，人才的專業(yè)水平、綜合素質(zhì)的好壞很大程度上決定了內(nèi)部管理成效的好壞與否。對文件及政策內(nèi)容不熟悉，專業(yè)知識更新不足等問題直接影響預(yù)算成本的科學(xué)合理性。除了人才因素之外，信息化程度是影響預(yù)算成本科學(xué)合理性的另一因素，例如取消藥品加成后青島四部委聯(lián)合下發(fā)了青價費[2017]47號文件，對110多種單病種實行限額管理，通過控制醫(yī)療費用的增長率、次均門診費用增長率、次均住院費用增長率、藥占比、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料的支出、檢查收入占醫(yī)療收入比重、檢驗收入占醫(yī)療收入比例等以調(diào)控公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)比，實現(xiàn)公立醫(yī)院增收節(jié)支的目的。這些數(shù)據(jù)的采集核算僅依靠人工是無法完成的，信息化平臺和新技術(shù)的支撐和應(yīng)用是非常必要的。

三、取消藥品加成后公立醫(yī)院加強預(yù)算成本管理的對策思考

（一）理順價格體系，規(guī)范推進預(yù)算成本的核算工作

預(yù)算成本屬于未來成本，公司醫(yī)院的預(yù)算成本是按照當(dāng)前人力資源、物價水平（市場動態(tài)）、醫(yī)療技術(shù)水平及所有資源配置最優(yōu)化的前提下，根據(jù)醫(yī)院運營的固定規(guī)則而編制的成本數(shù)據(jù)；預(yù)算成本是制定計劃成本不可或缺的依據(jù)，且預(yù)算成本與實際成本的中間差可以反映醫(yī)院運營的實際盈虧情況，即檢驗實際成本控制水平的依據(jù)。則預(yù)算成本既是成本控制流程的始端，也是成本控制流程的終端，其作用的發(fā)揮貫穿成本控制的全過程。所以預(yù)算成本編制的科學(xué)合理性很大程度上影響著這個成本控制體系的合理性。取消藥品加成后公立醫(yī)院的整個管理體系都會產(chǎn)生變化，公立醫(yī)院應(yīng)該及時對一切產(chǎn)生資金流動的環(huán)節(jié)進行整合和梳理，尤其是因取消藥品加成而受到影響的環(huán)節(jié)或流程，例如藥品采購、物流和倉儲以及因補償機制產(chǎn)生價格大幅變化的醫(yī)療服務(wù)，如門診掛號費、床位費、護理費、檢查費（放射、化驗、超聲波）等。在對新醫(yī)改下公立醫(yī)院自身價格體系全面梳理的基礎(chǔ)上，對預(yù)算成本編制的既定規(guī)則進行調(diào)整和完善，以避免預(yù)算成本核算結(jié)果錯位，從而規(guī)范化推進預(yù)算成本的核算工作，全面提高預(yù)算成本的精確度和科學(xué)合理性。

（二）提高服務(wù)效益，切實降低內(nèi)部成本

預(yù)算成本只能預(yù)測成本的發(fā)生額，被視為是考核實際成本控制水平的一項標(biāo)準(zhǔn)，通過反向思維，在實際執(zhí)行過程中公立醫(yī)院致力于提升醫(yī)療服務(wù)效益，通過實際實踐切實降低醫(yī)院的內(nèi)部成本，以降低實際成本縮小預(yù)算成本與實際成本之間的差距，提升醫(yī)院的經(jīng)濟效益，是值得深入探索的解決辦法。公立醫(yī)院在執(zhí)行成本控制制度的過程中，要及時摒棄傳統(tǒng)的粗放式管理方式，嚴格按照精細化管理控制理念應(yīng)對運營各環(huán)節(jié)產(chǎn)生的成本，要對醫(yī)療服務(wù)過程中產(chǎn)生的隱性成本、間接成本加以重視，要加強成本控制的漏洞和風(fēng)險檢測，避免因執(zhí)行不力造成不必要的額外成本。要建立適當(dāng)?shù)谋O(jiān)督機制，對實際成本控制工作進行監(jiān)督和考核，并將最終的結(jié)果與預(yù)算成本結(jié)果進行對比研究，并撰寫報告記錄當(dāng)前研究結(jié)果，為未來的預(yù)算成本編制工作提供往期數(shù)據(jù)依據(jù)和信息支撐，是預(yù)算成本和實際成本互為依據(jù)，形成良性的成本控制閉環(huán)體系，切實降本增效。

（三）加強人才培養(yǎng)和信息化建設(shè)，為優(yōu)化預(yù)算成本管理奠定基礎(chǔ)

公立醫(yī)院應(yīng)該重視對財務(wù)人員甚至全體工作人員關(guān)于新醫(yī)改政策相關(guān)內(nèi)容的深入普及和宣傳，從而解決財務(wù)人員因不熟悉政策及新規(guī)具體要求而造成預(yù)算成本編制不力、固定規(guī)則中的基數(shù)錯誤、錯位的問題。要通過制定激勵機制鼓勵工作人員主動學(xué)習(xí)和參加培訓(xùn)，保持專業(yè)知識的及時更新；在薪酬制度調(diào)整方面適當(dāng)向骨干技術(shù)人員及一線員工傾斜，激發(fā)工作人員自我提升的熱情和工作積極性，從而優(yōu)化公立醫(yī)院人力資源配置，為優(yōu)化預(yù)算成本管理奠定人才基礎(chǔ)。要繼續(xù)加強信息化建設(shè)，完善信息集中平臺，打破信息孤島，加速醫(yī)院信息流通，為全面采集財務(wù)信息提供技術(shù)支持，從而大幅提升各項數(shù)據(jù)核算的精準(zhǔn)度和效率，促進預(yù)算成本核算、編制的科學(xué)有效性提高。

四、結(jié)語

全面貫徹落實取消藥品加成政策是一項民心工程，更是一場持久戰(zhàn)。取消藥品加成只是深化醫(yī)改的開端，妥善彌補公立醫(yī)院收入缺口，促進公立醫(yī)院實現(xiàn)轉(zhuǎn)型才是醫(yī)改的核心。公立醫(yī)院應(yīng)該在思想上與時俱進，堅定開源節(jié)流意識；行動上協(xié)同作戰(zhàn)，全面提升工作人員綜合素質(zhì)為優(yōu)化成本管理奠定基礎(chǔ)；管理上齊頭并進，標(biāo)準(zhǔn)化精細化成本控制；創(chuàng)新上步伐堅定，通過制度、技術(shù)及管理方面的創(chuàng)新，努力提升預(yù)算成本管理的質(zhì)量，提高成本控制效率。