運(yùn)動對抑郁障礙治療的協(xié)同作用

梁卉薇，楊嬋娟，汪欽林，鐘瀟琦，曹莉萍，李　烜

(廣州市惠愛醫(yī)院，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬腦科醫(yī)院，廣東　廣州　510370

抑郁障礙的終生患病率高達(dá)4%～10%，是疾病負(fù)擔(dān)重、致殘率高的疾病之一[1]。研究顯示，即使采用系統(tǒng)的抗抑郁藥物治療，部分患者的效果依然欠佳[2]。運(yùn)動作為一項經(jīng)濟(jì)、易操作的生活方式療法，對抑郁癥的治療可能有一定的輔助作用[3]。近年來多項研究顯示，運(yùn)動鍛煉對老年抑郁癥患者、圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)期抑郁癥患者及女性大學(xué)生抑郁癥患者等均有一定療效[4-7]。但上述研究僅納入輕度抑郁癥患者，且未按照規(guī)范運(yùn)動方案指導(dǎo)和監(jiān)督患者進(jìn)行運(yùn)動干預(yù)。由于運(yùn)動干預(yù)在臨床工作中常常難以推廣，精神專科就診的抑郁障礙患者受病情影響，更難以配合運(yùn)動?；诖?，本研究采用微信方式，由專人對抑郁癥患者的運(yùn)動進(jìn)行監(jiān)督管理，探討常規(guī)藥物治療聯(lián)合運(yùn)動干預(yù)對抑郁障礙的效果。

1　對象與方法

1.1　對象

連續(xù)納入2016年12月-2017年6月在廣州市惠愛醫(yī)院門診就診的60例患者。入組標(biāo)準(zhǔn)：①符合《國際疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～45歲；③患者簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有符合ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn)任一軸I的其他精神障礙或精神發(fā)育遲滯者；②有明確的腦外傷所致意識喪失史；③患有神經(jīng)系統(tǒng)疾病以及其他影響接受臨床評估和運(yùn)動干預(yù)的軀體疾病。干預(yù)6周后，運(yùn)動次數(shù)≥16次的患者視為運(yùn)動達(dá)標(biāo)，納入運(yùn)動組(n=35)，未達(dá)標(biāo)及不運(yùn)動患者納入對照組(n=25)。本研究經(jīng)廣州市惠愛醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2　運(yùn)動干預(yù)方法

入組患者均接受常規(guī)抗抑郁藥物治療，在本研究期間維持入組時用藥種類及劑量。根據(jù)權(quán)威指南的規(guī)范方案[8-9]由專人指導(dǎo)患者運(yùn)動：①運(yùn)動頻率每周不少于3～4次；②每次持續(xù)30～40 min；③運(yùn)動后心率達(dá)到最大心率的60%～80%；④運(yùn)動干預(yù)持續(xù)6周；⑤根據(jù)個人耐受情況選擇慢跑或快走，戶外或室內(nèi)跑步機(jī)進(jìn)行均可。入組時，護(hù)士建立微信群，接受運(yùn)動干預(yù)的患者按入組次序先后入群，患者按要求在每次運(yùn)動后將運(yùn)動數(shù)據(jù)通過微信發(fā)送至護(hù)士收集整理，包括運(yùn)動日期、運(yùn)動起止時間、運(yùn)動前后心率(次/min)、運(yùn)動方式(跑步、游泳、打球、健身操或舞蹈、騎自行車)等。護(hù)士每周在微信群內(nèi)公布運(yùn)動情況兩次，每周在群內(nèi)留言，鼓勵患者運(yùn)動并提醒患者及時上傳運(yùn)動數(shù)據(jù)，鼓勵患者分享運(yùn)動后感受，同時對其他患者起督促作用，定期私信患者，督促其進(jìn)行運(yùn)動。

1.3　臨床評定方法

護(hù)士采用自制表格收集患者人口學(xué)資料、現(xiàn)病史、既往史和用藥情況。由一名高年資精神科主治醫(yī)師在基線期和干預(yù)6周后對患者進(jìn)行漢密爾頓抑郁量表-17項版(Hamilton Depression Scale-17 item，HAMD-17)、漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale，HAMA)、自尊量表(Self-Esteem Scale，SES)和一般自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale，GSES)評定，評定地點(diǎn)為門診訪視室。HAMD-17多數(shù)項目采用5級評分，無、輕度、中度、重度、很重分別計0～4分；部分項目為3級評分，無、輕-中度、重度分別計0～2分。7分24分為重度抑郁。以量表評分減分率評定運(yùn)動干預(yù)效果，一般認(rèn)為減分率達(dá)到25%～49%為好轉(zhuǎn)[10]，本研究將隨訪6周末兩組HAMD-17及HAMA評分減分率≥25%視為有效改善，減分率=(治療前總評分-治療后總評分)/治療前總評分×100%。此外，在基線期和干預(yù)6周后進(jìn)行空腹代謝指標(biāo)檢測，包括腎功能[血肌酐(CR)、血尿素氮(BUN)]、血脂[總膽固醇(CHOL)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)]、血糖(PG)、糖化血紅蛋白(Alc)、胰島素(Ins)，同時記錄體質(zhì)量、腰圍、臀圍等。

1.4　統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。人口學(xué)資料中的計量資料、生化指標(biāo)以及量表評分中滿足正態(tài)分布資料的組間比較采用t檢驗，不滿足正態(tài)分布數(shù)據(jù)的組間比較采用兩組獨(dú)立樣本的秩和檢驗。人口學(xué)資料中的計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。由于兩組基線期癥狀不同，需要校正，故采用協(xié)方差分析(ANCOVA)，協(xié)變量為發(fā)作次數(shù)與基線期分?jǐn)?shù)。優(yōu)勢比(OR)用于反映運(yùn)動與不運(yùn)動對緩解率≥25%與緩解率<25%的影響。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2　結(jié)　　果

2.1　兩組一般資料比較

運(yùn)動組和對照組年齡、性別、受教育年限、共病情況、發(fā)病年齡、用藥情況等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1　兩組基線期一般資料比較

續(xù)表1：

共病情況[n(%)]無29(82.9)23(92.0)2.7690.711物質(zhì)濫用/依賴2(5.7)2(8.0)焦慮障礙2(5.7)0(0)社交恐懼1(2.9)0(0)其他1(2.9)0(0)發(fā)病年齡(歲)23.8±8.726.9±12.6-1.1240.265發(fā)作次數(shù)(次)1.0(1.0～3.0)2.0(2.0～3.0)-2.2410.025病程(月)24.0(6.0～42.0)20.0(12.0～42.0)-0.3610.718有自殺觀念/行為[n(%)]15(42.9)9(36.0) 2.1290.546用藥情況[n(%)]SSRIs20(57.1)16(64.0) 0.8500.930SNRIs11(31.4)6(24.0)NaSSAs2(5.7)2(8.0)其他2(5.7)1(4.0)足量[n(%)]23(65.7)19(76.0) 0.7400.390合并用藥[n(%)]30(85.7)24(96.0) 1.7100.190

注：SSRIs，選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑；SNRIs，5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑；NaSSAs，去甲腎上腺素能及特異性5-羥色胺能抗抑郁藥

2.2　兩組HAMA、HAMD-17評分比較

基線期兩組HAMA、HAMD-17評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)6周后，運(yùn)動組HAMD-17評分減分率≥25%的患者共24例(68.57%)，對照組為9例(36.00%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.93，P=0.015)，減分率效應(yīng)量(95%CI)=3.88(1.61～17.01)；運(yùn)動組HAMA評分減分率≥25%的患者共25例(71.43%)，對照組為10例(40.00%)，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=6.25，P=0.012)，減分率效應(yīng)量(95%CI)=3.75(1.27～11.1)。見表2。

表2　兩組HAMA、HAMD-17評分比較分)

注：HAMA，漢密爾頓焦慮量表；HAMD-17，漢密爾頓抑郁量表17項版

2.3　兩組SES、GSES評分比較

基線期兩組SES、GSES評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。干預(yù)6周后，兩組SES評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.76，P=0.190)，GSES評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.52，P=0.001)。治療前后運(yùn)動組和對照組SES評分變化值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.29，P=0.075)，兩組GSES評分變化值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.21，P=0.002)。見表3。

2.4　兩組代謝指標(biāo)比較

隨訪6周末，對照組共24例患者配合代謝指標(biāo)檢測。兩組基線期體質(zhì)量及代謝指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；干預(yù)6周后，運(yùn)動組和對照組腰圍比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=8.22，P=0.006)；兩組體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、腰臀比及其他糖脂代謝指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表4。

3　討　　論

在現(xiàn)有研究中，藥物治療是抑郁障礙的一線治療措施。但在使用抗抑郁藥物治療有效的患者中，約50%仍有殘留癥狀，不能達(dá)到痊愈[11]。有研究指出，抑郁障礙的部分癥狀可通過運(yùn)動得以改善，且這一改善與其總體預(yù)后的改善相關(guān)性較好[12]，而動力和精力的變化更能反映運(yùn)動治療的效果[13]。

表3　兩組SES、GSES評分比較分)

注：SES，自尊量表；GSES，一般自我效能感量表

表4　兩組代謝指標(biāo)比較

注：CHOL，總膽固醇；TG，甘油三酯；HDL，高密度脂蛋白；LDL，低密度脂蛋白；Alc，糖化血紅蛋白；BMI，體質(zhì)量指數(shù)

本研究按照運(yùn)動是否達(dá)標(biāo)將患者分為運(yùn)動組和對照組，隨訪6周后，兩組抑郁、焦慮癥狀均有改善，且運(yùn)動組HAMD-17和HAMA評分減分率≥25%的人數(shù)比例均高于對照組，提示與單用藥物治療相比，運(yùn)動協(xié)同藥物治療對抑郁癥的效果可能更好。既往研究表明，抑郁癥患者焦慮癥狀的發(fā)生率高，抑郁癥狀嚴(yán)重、高神經(jīng)質(zhì)水平、經(jīng)歷更多負(fù)性生活事件、傾向于采用消極應(yīng)對方式的抑郁癥患者更可能伴有焦慮癥狀[14]。本研究結(jié)果與上述觀點(diǎn)吻合。而運(yùn)動組HAMA評分減分率高于對照組，提示運(yùn)動干預(yù)也有助于緩解焦慮癥狀。

為從多角度探討運(yùn)動對抑郁癥狀的改善效果，本研究使用SES、GSES進(jìn)行評定以充分了解患者主觀感受。Lepore等[14]研究顯示，運(yùn)動鍛煉可能通過轉(zhuǎn)移患者對負(fù)性思維的注意、提高應(yīng)對問題能力和自我效能感、擴(kuò)大社會交往等方式緩解抑郁。其后的相關(guān)研究結(jié)果均支持上述觀點(diǎn)[15-16]。本研究中，干預(yù)6周后運(yùn)動組GSES評分較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.52，P=0.001)，提示自我效能感的改善亦可能有助于提高患者的治療依從性，從而改善病情及社會功能。

本研究中運(yùn)動組在接受6周運(yùn)動干預(yù)后，與對照組比較腰圍更小(F=8.22，P<0.01)。這一結(jié)果提示，運(yùn)動對改善抑郁障礙患者體型有明顯效果，尤其以腰圍減少更早體現(xiàn)。但兩組的體質(zhì)量、BMI及其他代謝指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與隨訪時間較短有關(guān)。

本研究的局限性包括非隨機(jī)、樣本量較小、隨訪時間較短、患者的運(yùn)動可能存在不均一性等。運(yùn)動干預(yù)對抑郁癥狀的效果以及對代謝指標(biāo)的影響等，需要今后樣本量更大、隨訪時間更長以及對運(yùn)動方式有更清晰界定的多中心隨機(jī)對照臨床試驗進(jìn)一步研究。