認知行為療法對癌癥患者化療期間睡眠質(zhì)量的干預(yù)效果

王愛紅　周小燕　王明全

[摘要] 目的 探討認知行為療法對于化療癌癥患者睡眠質(zhì)量的干預(yù)效果。 方法 選擇2010年1月～2015年1月延安大學附屬醫(yī)院接受化療的癌癥患者88例，分為觀察組43例，對照組45例。對照組采用常規(guī)治療方法，觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用認知行為干預(yù)。于干預(yù)前、干預(yù)1、3個月后采用睡眠治療指數(shù)（PSQI）問卷、抑郁自評量表（SDS）、焦慮自評量表（SAS）對患者的睡眠質(zhì)量和心理狀態(tài)進行評估。 結(jié)果 干預(yù)3個月后，兩組患者的SAS評分、SDS評分、PSQI顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；觀察組患者的SAS評分、SDS評分、PSQI低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結(jié)論 認知行為療法顯著降低了化療癌癥患者的抑郁、焦慮水平和失眠的嚴重程度。

[關(guān)鍵詞] 睡眠障礙；認知行為療法；化療；癌癥

[中圖分類號] R473.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（b）-0154-04

[Abstract] Objective To determine effects of cognitive behavioral therapy on sleep quality in cancer patients treated with chemotherapy. Methods From January 2010 to January 2015， in Affiliated Hospital of Yan′an University， 88 cancer patients received chemotherapy were selected， they were divided into observation group （43 cases） and control group （45 cases）. The control group was given routine treatment， the observation group was given cognitive behavioral therapy based on the control group. The Pittsburgh Sleep Quality Index （PSQI） and Zung′s self-rating anxiety scale （SAS）， Zung′s self-rating depression scale （SDS） were used to assess the sleep quality and psychological status after intervention 1 month and 3 months. Results After 3 months intervention， SAS scores ，SDS scores and PSQI of two groups were significantly lower than before the intervention， the differences were statistically significant （P < 0.05）； SAS scores， SDS scores and PSQI of the observation group were lower than control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Cognitive behavioral therapy significantly reduces the levels of depression， anxiety and the severity of insomnia in cancer patients treated with chemotherapy.

[Key words] Sleep disruption； Cognitive behavioral therapy； Chemotherapy treatment； Cancer

據(jù)估計有三分之一到一半的癌癥患者存在睡眠問題，癌癥幸存者的睡眠障礙和抑郁傾向是臨床報道的重要內(nèi)容[1-2]。認知行為治療（CBT）通過改變患者的不良認知和行為，從而緩解病情、提高生活質(zhì)量，是一種針對性的多方面心理行為干預(yù)手段，大量的臨床實踐證明了其治療失眠癥的效果[3-5]。疾病、疼痛、住院、癌癥藥物和其他治療以及疾病的心理影響都可能會擾亂癌癥患者的睡眠模式。化療是癌癥的主要治療手段之一，劇烈的不良反應(yīng)會加重患者的睡眠障礙。隨著國內(nèi)疾病治療理念的改變，心理干預(yù)治療不斷重視，有認知行為療法治療癌癥疼痛、放療患者癌性疲勞等相關(guān)報道，但是，沒有關(guān)于CBT改善化療患者睡眠質(zhì)量的研究。本研究旨在觀察CBT對改善患者化療期間心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量的作用，為臨床將CBT納入化療患者的常規(guī)護理手段提供支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月～2015年1月延安大學附屬醫(yī)院接受化療的癌癥患者96例，所有患者年齡18～75歲，小學文化以上文化，溝通無障礙；并排除嚴重的認知或精神障礙患者，接受專門的失眠治療患者，睡眠呼吸暫?；颊撸拱喙ぷ骰颊?，存在嚴重的視力、聽力、語言缺陷的患者。患者按照病種、分期采用隨機數(shù)字表法分層分組，兩組每組各48例。8例失訪，最終觀察組43例，平均年齡為（57.19±8.51）歲，對照組45例，平均年齡為（56.73±8.96）歲。兩組研究對象的年齡、癌癥類型、分期、化療次數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

患者在每次化療前接受相應(yīng)的干預(yù)治療，在干預(yù)前以及干預(yù)1個月、3個月，使用焦慮自評量表（SAS）評分[6]、抑郁自評量表（SDS）評分[7]和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）量表[8]評價干預(yù)效果。

1.2.1 護理方法 對照組患者采用常規(guī)護理，加以飲食與營養(yǎng)為主的健康教育。觀察組在對照組治療方式的基礎(chǔ)上，進行認知行為療法干預(yù)。認知行為療法具體包括4個方面內(nèi)容：①認知教育：建立良好的人際關(guān)系，消除消極思想、觀念和態(tài)度，緩解焦慮情緒等；②行為干預(yù)：包括按時起床和休息，避免在臥室里看電視或工作，避免白天的小睡，限制睡前咖啡，限制睡覺前3 h內(nèi)身體鍛煉等；③放松訓練：在心理治療師的指導下讓患者進行深呼吸訓練和全身肌肉放松訓練，幫助患者緩解緊張情緒；④睡眠保健：包括改善睡眠環(huán)境，減少睡眠打擾，降低噪音、調(diào)弱或關(guān)閉燈光、調(diào)節(jié)室溫等內(nèi)容。

1.2.2 觀察指標 SAS和SDS有相似的評分方法，每個量表各有20個題目，包括正向積分題和反向積分題，前者根據(jù)選項按1、2、3、4分計，后者按4、3、2、1計分。分別將20個項目的得分相加后乘以1.25既得到SAS積分和SDS積分，分值越小越好。PSQI量表含有19個項目，包括7個同樣加權(quán)的組成部分：睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物使用和日間功能。最高得分為21分，分數(shù)越高表明睡眠質(zhì)量越差。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用統(tǒng)計軟件SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗、Mann-Whitney檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 抑郁和焦慮評分

干預(yù)前，觀察組與對照組的SAS評分和SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。與干預(yù)前比較，兩組患者干預(yù)3個月的SAS評分、SDS評分顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），其中觀察組患者的SAS評分、SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組患者干預(yù)1個月和3個月的SDS評分低于同時期的對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組患者干預(yù)1個月、3個月的SAS評分和同時期對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表2。

2.2 睡眠質(zhì)量干預(yù)效果

干預(yù)前，觀察組與對照組的PSQI評分比較，沒有顯著性差異（P值均小于0.05）。干預(yù)3個月，兩組患者的PSQI評分顯著低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），且觀察組降于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。觀察組干預(yù)1個月的睡眠質(zhì)量、睡眠時間、日間功能、安眠藥物、PSQI總分均低于同時期的對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05），觀察組干預(yù)3個月的所有項目評分均低于同時期的對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

所有患者干預(yù)1個月和3個月的PSQI總分和其同時期SAS評分之間存在相關(guān)性（r = 0.22、0.31，P < 0.05）。所有研究對象的干預(yù)前、干預(yù)1個月、干預(yù)3個月PSQI總分與其同時期的SDS評分存在相關(guān)性（r = 0.49、0.38、0.50，P < 0.05）。

3 討論

癌癥患者失眠的原因復雜，特別頑固并常常伴隨有焦慮、抑郁等劇烈的心理反應(yīng)[9-11]。Palesh等[12]的研究表明癌癥患者化療期間失眠綜合征發(fā)病率是一般人群的3倍，在第二個化療周期中絕大部分患者都會受到失眠的困擾。Hong等[13]癌癥患者的化療導致周圍神經(jīng)毒性，在控制了年齡、性別、教育水平、社會支持、疲勞、疾病分期和腫瘤大小等因素后，神經(jīng)毒性分級和抑郁焦慮以及睡眠質(zhì)量下降密切相關(guān)。輕度至中度的睡眠障礙可能會伴隨煩躁和注意力不集中，這可能反過來影響患者治療的依從性和支持性護理措施的效果。

作為一種心理干預(yù)方式，認知行為療法能提高患者的身心健康和生活質(zhì)量，對于原發(fā)性和繼發(fā)性失眠以及那些依賴安眠藥的失眠都有很好的效果[14-17]。與藥物治療相比，認知行為療法起效時間慢，干預(yù)開始后2～3個月的效果優(yōu)于藥物組并且作用更持久[3]。另外，藥物治療最初在改善睡眠情況上的效果較好，持續(xù)使用后效果遞減，并在改善患者焦慮、抑郁等心理情況方面效果較差[3，18-20]。

本文是國內(nèi)首次利用認知行為療法針對化療癌癥患者睡眠質(zhì)量進行干預(yù)效果評價的研究，從中可以看到認知行為療法不僅改善了患者的心理壓力，而且顯著的提高了患者的睡眠效率和延長了睡眠持續(xù)時間，并且這種效果能在隨著干預(yù)過程加強。這和國內(nèi)外的報道基本一致[21-23]，Matthew等[17]的研究表明，認知行為療法組的婦女有較低自發(fā)失眠發(fā)生率，無論是軀體功能還是認知功能都有明顯改善，患者有更積極的態(tài)度，更好睡眠和更多的睡眠衛(wèi)生知識。

盡管自我報告的睡眠問卷調(diào)查和每天睡眠日記非常有效，且按照目前的失眠診斷標準（美國睡眠醫(yī)學會，2014）是一個合適的臨床評價手段。但是，這些方法容易受到偏見、誤解的影響，可能會高估或低估問題傾向。多導睡眠圖（PSG）仍然是評估睡眠障礙的金標準，優(yōu)先于主觀睡眠評價，可以客觀地評價睡眠結(jié)構(gòu)，排除可能導致失眠和不被患者察覺的條件[5]。另外，雖然認知行為干預(yù)是治療失眠的有效手段，但是在實際的工作中面對面的干預(yù)很難實現(xiàn)，國內(nèi)外不少學者通過電話或者互聯(lián)網(wǎng)等方式進行治療，也取得了不錯的效果[24-26]。今后的研究建議通過主觀手段（睡眠日記和問卷調(diào)查）和客觀措施（多導睡眠圖和腕動計）結(jié)合綜合評價，并且盡量增加樣本量、以減少病種差異對于結(jié)果的影響。

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（收稿日期：2017-11-02 本文編輯：蘇 暢）