超濾治療是心衰患者容量管理的重要手段

潘鋒

由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)等聯(lián)合主辦的“2018中國(guó)國(guó)際心力衰竭大會(huì)（CIHFC）暨中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)年會(huì)”2018年3月16日至17日在北京舉行，本屆大會(huì)的主題是“心時(shí)代的融合之路”。大會(huì)共設(shè)立41個(gè)專(zhuān)題論壇、200多個(gè)論題，內(nèi)容涵蓋心力衰竭、心血管急重癥等多個(gè)主題。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)心力衰竭學(xué)組委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科董蔚教授在接受記者采訪時(shí)表示，心功能失代償是導(dǎo)致心力衰竭患者經(jīng)常反復(fù)入院治療的主要原因，其巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使心衰成為嚴(yán)重的全球性健康問(wèn)題之一。超濾治療可控性地糾正急性心衰水鈉潴留，是緩解心衰癥狀的有效方法，但臨床應(yīng)用中仍有許多問(wèn)題有待解決。

心衰患者越來(lái)越多

董蔚教授首先介紹說(shuō)，心力衰竭全球患病率約為2%，美國(guó)等西方國(guó)家的患病率約為1.9%。由于中國(guó)人口眾多，基數(shù)大，盡管中國(guó)的患病率為1.3%，但現(xiàn)有患病人數(shù)據(jù)估測(cè)也超過(guò)1000萬(wàn)人，已成為世界上心衰人群最大的國(guó)家。研究顯示，近二三十年來(lái)，引起心力衰竭的主要原因已經(jīng)從風(fēng)濕性瓣膜病轉(zhuǎn)為冠心病等缺血性心臟病。心力衰竭的主要合并癥構(gòu)成也發(fā)生了明顯變化，風(fēng)濕性瓣膜病所占比例逐年下降，高血壓、冠心病和慢性腎病已成為主要合并癥。感染仍是心力衰竭發(fā)作的首要誘因，占45.9%，其次為勞累和應(yīng)激反應(yīng)，占26.0%，此外還有心肌缺血（23.1%）。

董蔚教授說(shuō)，2015年，著名心血管專(zhuān)家Eugene Braunwald在《柳葉刀》雜志上發(fā)表了一篇題為《針對(duì)心衰的戰(zhàn)爭(zhēng)》的文章，指出目前許多65歲以上的心血管病患者最常見(jiàn)的診斷就是心力衰竭，而大多數(shù)心力衰竭的預(yù)后并不比癌癥好。世界范圍內(nèi)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2002年～2012年急性心肌梗死的治療預(yù)后得到改善，但同時(shí)心肌梗死后存活下來(lái)的病人越來(lái)越多，心衰的發(fā)生率自2002年以來(lái)也呈逐漸增加趨勢(shì)。

藥物治療仍是心衰的主要治療手段，在藥物治療方面，住院患者利尿劑的使用率變化不明顯。血管緊張素受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑使用率明顯上升，分別為24.6%、55.0%和50.6%。由于受到多個(gè)臨床試驗(yàn)研究結(jié)果的影響，地高辛的使用率為26.1%，呈下降趨勢(shì)。近年來(lái)通過(guò)指南的學(xué)習(xí)和推廣以及規(guī)范化診療技術(shù)的開(kāi)展，符合指南的心衰的標(biāo)準(zhǔn)藥物治療正在被逐漸接受和實(shí)施，但至今心衰治療的結(jié)局并不十分理想。2018年3月發(fā)表的一項(xiàng)最新的薈萃分析研究顯示，使用利尿劑，超濾、血管擴(kuò)張藥物，正性肌力藥物，醛固酮受體拮抗劑等措施治療急性心衰，都沒(méi)有得到臨床最希望的“心衰死亡率下降”的陽(yáng)性結(jié)果，兩個(gè)針對(duì)醛固酮受體拮抗劑治療急性心衰的研究得到的也都是陰性結(jié)果，而超濾治療也僅僅得到了減少心衰患者再住院率的結(jié)果，提示心衰治療仍需探索更有效的治療手段。

利尿劑有利有弊

董蔚教授強(qiáng)調(diào)指出，急性心衰患者最突出的問(wèn)題就是液體潴留，液體潴留在心衰進(jìn)展中發(fā)揮核心作用，而且與腎功能惡化和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加負(fù)相關(guān)，是心衰患者住院的主要原因。液體潴留臨床可以表現(xiàn)為肺充血、全身水腫等，但許多急性失代償心衰患者經(jīng)過(guò)治療出院時(shí)體重并沒(méi)有下降，仍有充血表現(xiàn)，因此導(dǎo)致患者3個(gè)月再入院率很高，達(dá)到24%～31%。因此，緩解充血是臨床治療心力衰竭的重要靶標(biāo)，通過(guò)清除血管內(nèi)和血管外多余液體可減少患者體內(nèi)的液體潴留，并可避免進(jìn)一步神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活以及腎功能惡化。

董蔚教授介紹，2009年《Circ Heart Fail》曾發(fā)表文章稱(chēng)，利尿劑是一把“雙刃劍”，使用利尿劑有利有弊。利尿劑治療的有利作用是增加尿量，減少液體總量，緩解臨床癥狀，因此是必須使用的。在2016年ESC《指南》中對(duì)利尿劑仍作為Ⅰ類(lèi)推薦，在中國(guó)所有心衰治療指南和其他國(guó)際指南中都指出，如果患者有急性心衰癥狀，使用利尿劑特別是襻利尿劑有利于癥狀的緩解。一項(xiàng)臨床注冊(cè)研究顯示，全球不同國(guó)家心衰住院患者利尿劑使用率為76.3%～92%，其中美國(guó)最高為92%，日本最低為76.3%，總體上全球心衰治療使用利尿劑的比率比較高。判斷心衰患者是否對(duì)利尿劑有反應(yīng)的指標(biāo)包括：每40毫克呋塞米（或等劑量其他利尿劑）丟失的體重，住院期間每毫克襻利尿劑（40 mg呋塞米或等劑量）丟失的凈液體量，尿鈉與尿呋塞米比值表示的對(duì)呋塞米的尿鈉排泄反應(yīng)，可以用來(lái)幫助臨床判斷利尿劑使用量是否合理。

利尿劑治療的不良作用包括：直接激活RAAS系統(tǒng)，增加心肌醛固酮攝取，鉀離子、鈣離子等丟失，電解質(zhì)紊亂，造成繼發(fā)心肌細(xì)胞鈣丟失；間接降低心排量，增加血管阻抗，降低腎小球?yàn)V過(guò)率和尿鈉排泌，與致殘率和病死率增加相關(guān)。有研究顯示，利尿劑用量越高的人群，預(yù)后也是越差的；同時(shí)，臨床發(fā)現(xiàn)利尿劑并不能完全充分解決心衰患者的液體潴留問(wèn)題，患者從入院到出院體重下降不明顯。董蔚教授說(shuō)，這種利尿劑不能緩解心衰癥狀的現(xiàn)象被稱(chēng)作利尿劑抵抗，比較廣泛采用的定義是盡管充分并逐漸加大利尿劑用量至呋塞米80 mg/d以上劑量，仍有持續(xù)水腫。其他還有鈉排除量小于濾出負(fù)荷的0.2%；每日2次口服160 mg呋塞米，72小時(shí)內(nèi)仍不能排出至少90 mmol的鈉。襻利尿劑抵抗的病理生理學(xué)機(jī)制比較復(fù)雜。如胃腸道的淤血會(huì)減少口服襻利尿劑的吸收；患者白蛋白低，蛋白結(jié)合減少；由于心衰灌注不好導(dǎo)致腎血流減少，激活RAAS系統(tǒng)會(huì)造成腎臟濾過(guò)降低以及轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白代謝異常等都會(huì)影響到襻利尿劑的反應(yīng)，出現(xiàn)利尿劑抵抗。

董蔚教授說(shuō)，超濾治療近年來(lái)在我國(guó)多家醫(yī)院相繼開(kāi)展，一是部分心衰病人出現(xiàn)利尿劑抵抗，再使用利尿劑也無(wú)法很好地解決其液體潴流的，臨床上必須要通過(guò)超濾治療來(lái)緩解癥狀；二是超濾治療的設(shè)備相對(duì)比較簡(jiǎn)單，對(duì)于技術(shù)和環(huán)境要求相對(duì)較低。

超濾有助管理心衰容量

董蔚教授介紹說(shuō)，利尿劑存在的許多問(wèn)題促使人們開(kāi)始探索新的利尿劑補(bǔ)充替代療法，采用血液超濾機(jī)械性脫水糾正液體潴留開(kāi)始逐漸步入臨床。早在20世紀(jì)80年代，就有學(xué)者開(kāi)始將超濾用于心衰患者的治療。超濾治療用于心衰治療獲得了多個(gè)指南推薦，《中國(guó)心衰指南2014》也認(rèn)為，超濾治療對(duì)急性心衰是有益的，但并非常規(guī)應(yīng)用手段。當(dāng)出現(xiàn)下列情況之一時(shí)，臨床可以考慮使用超濾治療心衰，一是高容量負(fù)荷，如嚴(yán)重的外周水腫或肺水腫且有利尿劑抵抗；二是低鈉血癥，血鈉低于110 mmol/L且有相應(yīng)的臨床癥狀，如神志障礙、肌張力減退、腱反應(yīng)減弱或消失、嘔吐以及肺水腫等。

一項(xiàng)納入多個(gè)研究的薈萃研究分析了超濾治療在心衰治療方面的優(yōu)勢(shì)。在體重變化方面，超濾治療優(yōu)于藥物治療，能夠引起體重的下降；在清除液體量方面，超濾治療優(yōu)于藥物治療；對(duì)肌酐的影響，超濾治療基本等同藥物治療；對(duì)于再住院率的影響，超濾治療可以減少患者再住院率；對(duì)于死亡率的影響，超濾治療基本等同藥物治療，沒(méi)有帶來(lái)患者的獲益。

2015年有學(xué)者將襻利尿劑和超濾治療進(jìn)行了比較，發(fā)現(xiàn)襻利尿劑清除水鈉不可預(yù)見(jiàn)，產(chǎn)生利尿劑抵抗，低鉀血癥和低鎂血癥的風(fēng)險(xiǎn)；緩解癥狀不充分，持續(xù)充血，不能降低血鈉水平；心衰惡化，出院后死亡率增加，再入院率增加。超濾治療清除水鈉可預(yù)見(jiàn)；由于腎臟水腫的減輕和胃腸道淤血的減輕，恢復(fù)了利尿劑反應(yīng)性；電解質(zhì)無(wú)變化，特別是鉀和鎂；水的清除要大于鈉的清除，減輕充血更有效，與襻利尿劑相比，心衰事件更少；腎小球?yàn)V過(guò)率提高，有效改善臨床結(jié)局。超濾治療與利尿劑比較，對(duì)鈉鉀鎂的影響，尿鈉超濾治療組明顯好于利尿劑組；對(duì)尿鉀和尿鎂沒(méi)有大的影響。

超濾治療的優(yōu)點(diǎn)是機(jī)器小，不會(huì)造成電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。與傳統(tǒng)的CRRT設(shè)備相比，超濾脫水裝置從血漿濾出的是水和低分子量溶質(zhì)，對(duì)電解質(zhì)濃度無(wú)影響，清除鈉的能力優(yōu)于利尿劑。對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)無(wú)激活，不影響腎功能。血流速度低，血室容量小，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小，無(wú)需透析液，由醫(yī)生決定超濾的速度和超濾的總量，治療心力衰竭安全有效。

董蔚教授特別強(qiáng)調(diào)了保證超濾治療安全的重要性。超濾速度太快可能引起低血壓，如收縮壓低于90 mmHg或比基線血壓下降大于30 mmHg應(yīng)降低超濾量，必要時(shí)補(bǔ)充N(xiāo)S或膠體液；若持續(xù)20分鐘后仍有低血壓，應(yīng)中止超濾治療。因使用肝素抗凝，有引起出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此在超濾治療前應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)；檢測(cè)APTT，保持在65至85秒；如有嚴(yán)重出血事件，應(yīng)暫時(shí)停用肝素，并按標(biāo)準(zhǔn)方法給予魚(yú)精蛋白中和肝素，采取止血措施，必要時(shí)輸血。超濾治療是一種有創(chuàng)治療，有可能出現(xiàn)血管穿刺有關(guān)的并發(fā)癥，如局部出血或血腫、感染、靜脈血栓形成等。此外管路或?yàn)V器內(nèi)凝血、濾器破膜漏血等問(wèn)題也需要關(guān)注。

中國(guó)心衰診治研究收獲良多

大會(huì)主席、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)主任委員、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院心力衰竭中心主任張健教授在“心力衰竭的中國(guó)實(shí)踐”主題報(bào)告中，總結(jié)了近年來(lái)中國(guó)心衰領(lǐng)域相關(guān)指南與共識(shí)的發(fā)布情況，以及2014年中國(guó)心衰診斷和治療指南推薦的急性心衰處理流程和慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的藥物治療流程。對(duì)于心衰的非藥物治療措施，張健教授認(rèn)為，腎交感神經(jīng)去除術(shù)在心衰患者中安全有效，或可改善心衰患者的心臟功能及生活質(zhì)量，早期心衰患者接受腎交感神經(jīng)去除術(shù)受益更明顯。對(duì)于成人終末期心衰患者，可應(yīng)用體外膜肺氧合（ECMO）。

張健教授還介紹了我國(guó)心衰臨床研究開(kāi)展情況，包括護(hù)理團(tuán)隊(duì)有關(guān)心衰管理的臨床研究，多項(xiàng)中藥臨床研究，參與國(guó)際新藥臨床研究如SHIFT、ACEND-HF等。近年來(lái)，中國(guó)科學(xué)家不僅參加國(guó)際多中心新藥研究，而且在自主創(chuàng)新藥物研發(fā)上有了零的突破，如紐蘭格林三期藥物研究，并在2018年ACC會(huì)議上做了報(bào)告。我國(guó)自主知識(shí)產(chǎn)權(quán)的左心輔助裝置已經(jīng)率先由胡盛壽院士團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)用在晚期心衰和心原性休克的救治當(dāng)中，取得了可喜的成果。張健教授指出，在健全中國(guó)心衰平臺(tái)的基礎(chǔ)上，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)將繼續(xù)組織開(kāi)展多中心臨床研究，為心衰指南提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；發(fā)揚(yáng)國(guó)本，推廣中藥研究；積極推行院外心衰患者的遠(yuǎn)程管理；進(jìn)行心衰質(zhì)控管理及大數(shù)據(jù)平臺(tái)建設(shè)，包括慢性心衰長(zhǎng)期管理研究及評(píng)價(jià)等。

國(guó)家心血管病中心副主任、中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院副院長(zhǎng)鄭哲教授在“心衰的外科治療”的主題報(bào)告中強(qiáng)調(diào)，心衰外科治療首先是積極的病因治療，進(jìn)行功能和解剖矯治，介入技術(shù)的發(fā)展為重癥心衰患者的干預(yù)提供了可能。心室輔助裝置的問(wèn)世為心衰外科提供了新的選擇和重要保障；心臟移植是心衰可靠的終末治療手段。

鄭哲教授還介紹到，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外更新發(fā)表的心衰指南均不斷強(qiáng)化冠脈旁路移植術(shù)、瓣膜性心臟病介入治療、瓣膜性心臟病介入治療和左心室輔助裝置等心衰相關(guān)的外科治療內(nèi)容。在冠脈旁路移植術(shù)方面，2016 ESC指南推薦，如心衰合并心絞痛患者抗心絞痛治療后仍有癥狀，建議行冠脈血運(yùn)重建術(shù)。STICH研究最新的10年隨訪結(jié)果顯示，對(duì)于缺血性心衰患者，CABG合并藥物治療相比單純藥物治療可顯著降低患者全因死亡率，肯定了CABG的遠(yuǎn)期獲益。

在瓣膜性心臟病介入治療方面，2016ESC指南推薦，對(duì)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄患者，經(jīng)心臟團(tuán)隊(duì)評(píng)估不適合外科手術(shù)且預(yù)期壽命>1年的患者，建議行經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置入術(shù)（TAVI）（Ⅰ，B）；對(duì)于嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹窄中的高?；颊?，雖適合外科手術(shù)但心臟團(tuán)隊(duì)專(zhuān)家基于患者個(gè)體危險(xiǎn)性及主動(dòng)脈瓣解剖特點(diǎn)支持行TAVI的，應(yīng)考慮行TAVI（Ⅱa，A）。我國(guó)也開(kāi)展了介入主動(dòng)脈瓣置入技術(shù)的臨床應(yīng)用，截至2017年11月，全國(guó)累計(jì)開(kāi)展了215例經(jīng)心尖J-Valve主動(dòng)脈瓣植入術(shù)，其中阜外醫(yī)院完成40例。

在左心室輔助裝置方面，2016 ESC指南推薦，射血分?jǐn)?shù)降低的終末期心衰患者，最佳藥物治療和器械治療仍不能改善，并計(jì)劃行心臟移植，應(yīng)考慮行左心室輔助治療作為過(guò)渡治療（Ⅱa，C）；對(duì)于射血分?jǐn)?shù)降低的終末期心衰患者，最佳藥物治療和器械治療仍不改善，且不適合心臟移植，應(yīng)考慮行左心室輔助治療（Ⅱa，B）。目前我國(guó)心室輔助裝置已進(jìn)入臨床注冊(cè)評(píng)價(jià)階段。此外，ECMO也在臨床得到應(yīng)用，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院主要將ECMO運(yùn)用于圍術(shù)期心功能輔助，自2005至2015年，共完成264例患者，脫機(jī)生產(chǎn)率為61.4%。鄭哲教授指出，心臟移植是終末期心衰的最終救治手段。我國(guó)自2004年起開(kāi)展中國(guó)心臟移植注冊(cè)登記，截至2017年共計(jì)2472例。阜外醫(yī)院成人心臟移植患者術(shù)后1年、3年、5年、10年生存率分別為94%、91%、88%和78%，明顯高于國(guó)際水平。

中國(guó)國(guó)際心力衰竭大會(huì)是當(dāng)前在國(guó)內(nèi)召開(kāi)的規(guī)模最大、內(nèi)容最豐富、參會(huì)人數(shù)最多的國(guó)際心力衰竭專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)大會(huì)。目前為止，已有來(lái)自各地的專(zhuān)家、學(xué)者以及醫(yī)師代表6000多人次參加大會(huì)。大會(huì)對(duì)幫助我國(guó)發(fā)展心力衰竭防治工作，增進(jìn)國(guó)際交流合作，對(duì)中國(guó)乃至世界心力衰竭領(lǐng)域做出了重大貢獻(xiàn)。與會(huì)領(lǐng)導(dǎo)和嘉賓對(duì)大會(huì)及中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心力衰竭專(zhuān)業(yè)委員會(huì)寄予期望：一是團(tuán)結(jié)國(guó)內(nèi)核心力量，積極推進(jìn)中國(guó)心衰預(yù)防、診療、院外患者管理三位一體的組織架構(gòu)建設(shè)；二是在強(qiáng)調(diào)骨干培訓(xùn)和進(jìn)修的同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)生的繼續(xù)教育和知識(shí)更新，推動(dòng)成熟技術(shù)和治療理念的推廣使用；三是希望中國(guó)國(guó)際心力衰竭大會(huì)能立足國(guó)內(nèi)、放眼世界，努力成為國(guó)內(nèi)頂尖、國(guó)際一流的心衰品牌學(xué)術(shù)交流平臺(tái)。

專(zhuān)家簡(jiǎn)介

董蔚，女，教授，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院心血管內(nèi)科主任醫(yī)師?，F(xiàn)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)心力衰竭學(xué)組委員、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心衰專(zhuān)業(yè)委員會(huì)委員、全軍心血管專(zhuān)業(yè)委員會(huì)秘書(shū)長(zhǎng)、北京市藥理學(xué)會(huì)心血管專(zhuān)業(yè)委員。擅長(zhǎng)急慢性心力衰竭、心肌病、高血壓、高脂血癥的診治，在應(yīng)用心臟核磁診斷心肌病及心力衰竭病因方面有獨(dú)到見(jiàn)解，擅長(zhǎng)心血管科用藥的精準(zhǔn)治療。