痙攣性斜頸的診療研究進展

李宏鍇　黃書嵐　張向陽

[摘要] 痙攣性斜頸是最常見的局灶性肌張力障礙，臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭頸部運動障礙及疼痛，因此嚴重影響患者生活質量及社交信心，患者往往對治療該病具有極大的期望，本文就近年來對痙攣性斜頸的研究進展進行了綜述，旨在對臨床醫(yī)生提供診療及研究方面切實可行的建議。

[關鍵詞] 痙攣性斜頸；診斷；治療

[中圖分類號] R651.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）04（b）-0037-04

[Abstract] Cervical dystonia （CD） is the most frequent focal dystonia. Symptoms often reveal as pain and functional disability. Therefore， it impacts the patients′ life and social quality， leads to the large expectations from patients of which could be cured. This review summarizes recent developments regarding cervical dystonia， with the aim to provide practical recommendations for the treating among clinicians.

[Key words] Cervical dystonia； Diagnosis； Treatment

痙攣性斜頸是臨床上一種常見的肌張力障礙，屬于局限性肌張力障礙病的一種，主要是由于胸鎖乳突肌、斜方肌等頸部肌群自發(fā)性不自主收縮導致異常的姿勢或者運動[1]。臨床特點除異常的姿勢及運動外常伴有相應肌肉的疼痛，由于此病嚴重影響患者外形，患者常伴隨有焦慮抑郁等病，嚴重影響患者日常工作及生活，加重社會負擔。本文就近年來對痙攣性斜頸的流行病學、臨床表現(xiàn)、發(fā)病機制、診斷及治療方法的研究進展進行了綜述，旨在對臨床醫(yī)生提供診療及研究方面切實可行的建議。

1 痙攣性斜頸的流行病學

痙攣性斜頸是臨床上最常見的局灶型肌張力障礙，據(jù)調查顯示在歐洲人群中痙攣性斜頸患病率為5.7/10萬[2]，在美國據(jù)估算患病率約為40/10萬，全球發(fā)病率大約為8.9/10萬，女性患者多于男性患者，男女病患比例大約為1∶1.2，且痙攣性斜頸可發(fā)生在任何年齡段，發(fā)病高峰年齡段為40～50歲[3]。絕大多數(shù)病例呈特發(fā)性的，約12%的病例呈現(xiàn)家族遺傳史[4]。同時痙攣性斜頸同時也能夠繼發(fā)于其他疾病，且由于不同醫(yī)生對該疾病認識及診斷水平的差異，往往會有漏診及誤診，故實際患病率可能更高。

2 痙攣性斜頸的臨床表現(xiàn)

痙攣性斜頸因頸部肌肉的不自主收縮而主要表現(xiàn)為頭頸部的運動增多及姿勢異常，表現(xiàn)為頭頸部不自主地扭轉、側傾、前屈和后仰，常為不同運動方向、不同程度的組合。前期患者多表現(xiàn)為頸部肌群感覺異常，多表現(xiàn)為“推、拉”感，亦可有疼痛感或不自主扭轉，呈陣發(fā)性，且癥狀逐漸加重，感覺詭計能夠緩解。后期則多表現(xiàn)為頭頸部不自主運動或明顯姿勢異常，呈持續(xù)性。此病臨床表現(xiàn)及病程個體差異較大，多數(shù)患者起病后癥狀會呈進行性加重，以前5年較明顯，之后保持相對穩(wěn)定[5]。根據(jù)頭部主要的位置和運動方向可將痙攣性斜頸分為4型：

2.1 側傾型斜頸（laterocollis）

頸部肌肉不自主收縮導致頭部向軀體左側或右側傾斜，重者耳部、顳部與肩膀靠近，多有同側肩膀上抬現(xiàn)象[6]。涉及肌群：屈向側的胸鎖乳突肌、頭夾肌、頸夾肌、肩胛提肌。

2.2 后仰型斜頸（retrocollis）

頸部肌肉不自主收縮導致頭部后仰，面部仰天[6]。涉及肌群：雙側頭、頸夾肌、頭、頸半棘肌和多裂肌。

2.3 前驅型斜頸（anterocollis）

頸部肌肉不自主收縮導致頭部向胸前屈曲[6]。涉及肌群：雙側胸鎖乳突肌、前斜角肌。

2.4 旋轉型斜頸（simple rotary torticollis）

為臨床上最常見的一種類型，表現(xiàn)為頸部肌肉不自主收縮導致頭向軀體一側旋轉，根據(jù)肌肉收縮情況又可分為頸肌痙攣和陣攣兩種[6]。涉及肌群：面部旋向側的頭夾肌、頸夾肌、對側胸鎖乳突肌。

3 痙攣性斜頸的發(fā)病機制

3.1 痙攣性斜頸的病因學研究

痙攣性斜頸可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。原發(fā)性痙攣性斜頸的病因尚未闡明，目前認為可能與遺傳、環(huán)境等多種因素有關；繼發(fā)性痙攣性斜頸多有明確的病因，如后腦炎綜合征、中風后肌張力障礙和其他可導致基底神經(jīng)節(jié)損傷的神經(jīng)退行性疾病等[7]。

3.2 痙攣性斜頸的遺傳學研究

目前的研究已發(fā)現(xiàn)超過20個基因（DYT1-DYT25）被證明與原發(fā)性肌張力障礙有關[4]。其中DYT1（TOR1A）多為全身型肌張力障礙，雖可出現(xiàn)斜頸，但并不作為主要癥狀出現(xiàn)[8]；DYT6（THAP1）和DYT7（Unknown）與成年人起病的局灶性肌張力障礙有關[9]；DYT23（CIZ1）、DYT24（ANO3）、DYT25（GNAL）基因均在痙攣性斜頸患者中檢出，其基因突變可能導斜頸，然而基因突變主要發(fā)生在家族性痙攣性斜頸患者[8]。雖然大多數(shù)遲發(fā)型肌張力障礙患者都是散發(fā)的，但是都有相似的遺傳基礎，目前為止對于遲發(fā)型肌張力障礙患者的遺傳結構仍不清楚[4]。近年來的研究發(fā)現(xiàn)，DYT25、DYT6、DYT1、DYT23基因的突變，可能導致痙攣性斜頸的發(fā)生[10]。

4 痙攣性斜頸的診斷及鑒別診斷

目前對于痙攣性斜頸尚無規(guī)范的診斷標準。不同患者發(fā)病部位、范圍和肌肉收縮強度存在較大差異，且大多數(shù)患者存在感覺詭計現(xiàn)象，因而臨床表現(xiàn)復雜多樣，臨床上極易發(fā)生誤診或漏診。

4.1 痙攣性斜頸的診斷

首先確定為肌張力障礙，再排除繼發(fā)性肌張力障礙，輔檢結果有參考靠意義。

4.1.1 臨床表現(xiàn) 對于痙攣性斜頸的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，主要依賴詳細的病史詢問和體格檢查，尤其是對患者不自主運動的觀察和記錄。

4.1.2 肌電圖檢查 了解受累肌群，為肉毒素注射及外科手術治療提供參考依據(jù)。

4.1.3 頸部CT薄層掃描 精確受累肌群，以便肉毒素注射及外科手術的準確定位。

4.1.4 滕喜龍試驗 有最新的研究表明滕喜龍試驗可以放大痙攣性斜頸患者的臨床癥狀，但是不會對面肌痙攣患者產(chǎn)生影響，這對診斷痙攣性斜頸的診斷可能具有指導意義[11]。

4.2 痙攣性斜頸的鑒別診斷

4.2.1 癔癥性斜頸 常突發(fā)起病，不自主運動呈多變性，與感覺不適同時出現(xiàn)，無感覺詭計，心理治療后可好轉。

4.2.2 繼發(fā)性痙攣性斜頸 有明確的病因，如腦外傷、顱內感染、毒物接觸等。多起病突然，病程進展迅速，除頸部肌張力障礙外常伴隨有其他神經(jīng)系統(tǒng)體征。

4.2.3 其他 包括頸椎病、關節(jié)炎、先天性頸肌力量不對稱、帕金森病、顳下頜關節(jié)綜合證等[3]。

5 痙攣性斜頸的治療方法

對于痙攣性斜頸的治療以口服藥物治療、肉毒素注射、外科手術為主，同時也包括一些其他的治療手段。

5.1 口服藥物治療

口服藥物治療具有其局限性，主要藥物包括苯海索、苯二氮卓類、四苯喹嗪。苯海索作為經(jīng)典治療藥物，但是其耐受性很低；苯二氮卓類（常用包括安定及氯硝安定）主要用于減輕肌張力相關性疼痛、焦慮及可能的肌張力震顫；四苯喹嗪盡管可能會有較好的療效，但因其具有導致抑郁及帕金森的副作用，所以屬于限制性用藥[6]。目前口服藥物治療對患者的癥狀改善有限，療效欠佳。

5.2 物理治療

包括生物反饋治療、佩戴頸托等。研究表示單純的物理治療療效欠佳，局部BoNT注射聯(lián)合物理治療和單獨使用BoNT治療比較TWSTRS和Tsui評分并不會有很大變化（class Ⅱ，level C），但物理治療仍有助于某些患者的癥狀緩解，如改善殘障、緩解疼痛、延長BoNT療效（class Ⅲ and Ⅳ，level U）[12]等。

5.3 局部注射肉毒素

肉毒桿菌毒素（BoNT）是一種由肉毒梭狀芽孢桿菌產(chǎn)生的神經(jīng)毒素，作用于神經(jīng)肌肉接頭處運動神經(jīng)末梢的鋅肽內切酶[11]。通過特異性切割位于突觸前膜上的細胞膜突觸小體相關蛋白SNAP-25，干擾神經(jīng)末梢Ca2+的代謝，抑制神經(jīng)末梢乙酰膽堿的量子式釋放進入突觸間隙，引起肌肉的化學性去神經(jīng)支配，導致神經(jīng)肌肉傳導障礙，從而引起肌肉松弛，痙攣緩解，選擇性使肌肉收縮力降低同時不完全阻滯隨意收縮以達到治療目的[12]。BoNT是一種較為安全的治療手段，但其使用也存在潛在的副作用，包括肌肉無力、呼吸困難、局部淤青、口干以及類似流感的癥狀，多數(shù)患者可自行緩解[13]。其中因A型肉毒素的不良反應發(fā)生率較B型低，作用時間更長，故BoNT A使用頻率最高，B型只在特殊病例中使用[11]。

相對于其他治療方法來說，局部注射BoNT A具有更好的療效及更小的副作用，其起效快，作用時間較長，副作用小，重復性好，可以更好地提高患者的生活質量。局部注射BoNT A被美國FDA及世界絕大多數(shù)指南作為首選治療方案[14]。一般來說，注射BoNT后多于1周左右起效，有效率可達90%～95%，持續(xù)時間因人而異，多為3～4個月，復發(fā)后需重復注射[15]。對于首次接受BoNT治療，應在肌電圖引導下進行肌肉注射（ClassⅠ，level A），對于BoNT治療效果欠佳的患者，使用肌電圖引導可以提高療效（Class Ⅲ，level C）；同時對于目標肌肉多點注射比起單點注射具有跟好的療效（Class Ⅲ，level U）[10]。少部分患者療效不佳可能與肉毒素抵抗、誤診、未達最佳劑量、肌肉選擇錯誤、未進行肌電圖描記引導、隨時間推移疾病的演變、罕見的肌肉模式等有關[16]。

5.4 頸脊神經(jīng)聯(lián)合副神經(jīng)阻滯

主要針對側屈型和旋轉型痙攣性斜頸的治療，選擇相應的頸脊神經(jīng)和副神經(jīng)阻滯，以阻斷疼痛等刺激的傳導，解除局部肌緊張和痙攣，以達到糾正頸項部肌肉的陣攣性或強直性不自主收縮，并消除局部疼痛的目的[17]。

5.5 外科手術治療

對于保守治療不滿意的患者，可考慮手術治療，主要包括選擇性周圍神經(jīng)切斷術、Foerster-Dandy手術、立體定向腦深部結構（蒼白球內側、丘腦腹外側）毀損術、腦深部結構（蒼白球內側）慢性電刺激術

5.5.1 選擇性周圍神經(jīng)切斷和肌切斷手術（二聯(lián)術） 目前國際上多采用的外科手術方法，包括切斷患側C1～C5神經(jīng)后支和頸部副神經(jīng)加頸肌，同時由于旋轉型和側屈型痙攣性斜頸患者的痙攣集群主要分布于一側頸神經(jīng)后支支配區(qū)域，手術切除C1～C5神經(jīng)后支和頸部副神經(jīng)可使得大部分痙攣肌肉得到有效緩解，故選擇性周圍神經(jīng)切斷術多用于旋轉型和側屈型病例[18]。且切斷神經(jīng)后支并不累積頸前肌群，不會損傷咽肌、膈肌及臂叢，手術比較安全，療效可靠，手術并發(fā)癥少，但是對于前支參與支配的痙攣肌群難以達到較好效果[18]。

5.5.2 Foerster-Dandy手術 傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術方法，枕后正中入路硬膜下雙側副神經(jīng)根和C1～C4脊神經(jīng)前根切斷術，療效較為確切，但由于雙側C4前根切斷后可導致膈肌麻痹，且術后部分患者可喪失頭部自主旋轉能力或肩部活動能力、吞咽困難等并發(fā)癥。同時肌陣攣大于C1～C4范圍時療效不理想，且手術創(chuàng)傷及風險較大，所以對臨床手術醫(yī)生要求較高，在選擇合適的病例、熟悉局部解剖、掌握顯微手術技巧的前提下才能保證療效[19]。目前有報道顯示采用改良Foerster-Dandy手術（枕后正中入路硬膜下雙側副神經(jīng)根、C1脊神經(jīng)根切斷、C2～C4脊神經(jīng)前、后根選擇性部分切斷術）更加安全有效[19]。

5.5.3 立體定向腦深部結構（蒼白球內側、丘腦腹外側）毀損術 該術式對部分患者有效，但有可能帶來偏癱、失語等嚴重并發(fā)癥，且存在復發(fā)可能性，故臨床上使用較少，目前已廢棄，但仍適用于全身性肌張力障礙[18]。

5.5.4 腦深部結構（蒼白球內側）慢性電刺激術 近年來應用較多，是一種通過植入一種稱為神經(jīng)刺激器的醫(yī)療設備向大腦中特定的目標（蒼白球、丘腦底核）發(fā)送電脈沖，直接改變大腦的活動，可顯著改善肌張力障礙患者的癥狀，盡管有潛在嚴重并發(fā)癥的可能性，但其影響一般來說是可逆的[20]。雖然DBS用于治療運動和神經(jīng)精神疾病具有悠久的歷史，但其基本原理和機制仍不清楚，有待進一步研究[21]。

5.6 低頻重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnet stimulation，rTMS）

一種新型的非侵入性的神經(jīng)調控技術，利用低頻rTMS通過瞬時電流產(chǎn)生的強大磁場，把磁場作用于大腦皮質，抑制大腦局部皮質的興奮性，影響多種神經(jīng)遞質表達和釋放，進一步導致局部腦血流和代謝的降低，從而調節(jié)紋狀體蒼白球直接環(huán)路和間接環(huán)路的興奮性，最終對痙攣性斜頸患者的癥狀起到改善作用[22-24]。

5.7 其他

包括心理治療、運動控制訓練、特殊生活技能訓練、感官控制等[25]。

6 小結

痙攣性斜頸是臨床上最常見的一種局限性肌張力障礙，臨床上多隱匿起病，逐漸加重，表現(xiàn)為頭頸部不自主運動，其診斷主要依據(jù)臨床癥狀與體征（排除其他病變引起的繼發(fā)性肌張力障礙及假性肌張力障礙）。由于此病不僅可導致肌肉痙攣性疼痛，同時也對患者形象有較大影響，嚴重影響患者日常生活，導致患者身心受苦，對其采取合適有效的治療相當重要。A型肉毒毒素注射治療是一種效果肯定的方法，為目前絕大多數(shù)國家治療痙攣性斜頸的首選，臨床上主要待解決的問題是如何延長BTX-A療效持續(xù)時間、避免抗體產(chǎn)生，同時結合口服藥物治療、支持治療，對于癥狀嚴重而其他治療無效的患者可采用手術治療，可明顯改善痙攣性斜頸的預后，提高勞動能力及生活質量，除上述治療方法外也有諸如經(jīng)顱磁刺激等具有應用前景的新型治療手段。對于任何一種疾病的治療，包括痙攣性斜頸的治療應當遵循個體化，真正從患者實際病情出發(fā)，而不是對不同的病例采用單一的治療方法來實施千篇一律的治療，需要我們在實踐中不斷進行完善，為不同患者選擇最合適的治療方案。雖然目前對于痙攣性斜頸仍缺乏特異性的治療手段，但隨著大家對病因、發(fā)病機制的進一步研究，將會對痙攣性斜頸有更加全面的認識，從而發(fā)現(xiàn)特異性的治療方法。

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（收稿日期：2017-12-18 本文編輯：任 念）