專項(xiàng)整治后我院住院患者抗菌藥物使用量與大腸埃希菌耐藥率的變化及其相關(guān)性分析

奚彩萍　陶文婷　承曉京　李敏　張焱

中圖分類號(hào) R969.3；R446.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）02-0204-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.02.15

摘 要 目的：為指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用提供參考。方法：從全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)提取我院2012年1月-2016年12月（抗菌藥物專項(xiàng)整治后）住院患者的抗菌藥物使用相關(guān)數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)各類抗菌藥物及抗大腸埃希菌（E. coli）藥物的用藥頻度（DDDs）；統(tǒng)計(jì)同期E. coli的檢出、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）及耐藥情況；采用Pearson檢驗(yàn)考察抗菌藥物DDDs與E. coli耐藥率的相關(guān)性。結(jié)果：2012-2016年，我院住院患者使用DDDs最高的抗菌藥物類別為頭孢菌素類，其次為頭霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類。抗菌藥物的總DDDs基本呈下降趨勢(shì)，但2016年略有反彈。2013年以后，大部分類別抗菌藥物的DDDs與總DDDs的變化趨勢(shì)基本一致；而青霉素類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、頭霉素類、碳青霉烯類、糖肽類藥物的DDDs基本呈上升趨勢(shì)。2012年，第二代頭孢菌素是頭孢菌素類藥物中DDDs最高的一類；而從2013年起，第一代頭孢菌素成為該類藥物中DDDs最高的一類。抗E. coli藥物包括哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢西丁、氨曲南、美羅培南、慶大霉素、左氧氟沙星；2012年DDDs最高的是頭孢曲松，而2016年則是頭孢西??；氨曲南的使用量減少最明顯。2012-2016年，分別檢出E. coli 110、132、104、131、243株；細(xì)菌產(chǎn)ESBLs率有所下降，分別為56.6%、57.0%、50.6%、48.4%、45.0%。E. coli對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率較高，對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢西丁、亞胺培南、阿米卡星的耐藥率較低；對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的耐藥率與頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素、左氧氟沙星、頭孢菌素類（第一、三代頭孢菌素）、四環(huán)素類、喹諾酮類藥物的DDDs和總DDDs呈正相關(guān)（r為0.880～0.929，P<0.05）；對(duì)頭孢他啶的耐藥率與頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素、左氧氟沙星、頭孢菌素類（第一、二、三代頭孢菌素）、四環(huán)素類、喹諾酮類藥物的DDDs和總DDDs呈正相關(guān)（r為0.888～0.991，P<0.05）；對(duì)頭孢吡肟的耐藥率與氨基糖苷類藥物的DDDs呈正相關(guān)（r=0.901，P<0.05）；對(duì)慶大霉素的耐藥率與青霉素類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、頭孢吡肟的DDDs呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.914、-0.921，P<0.05）；對(duì)亞胺培南的耐藥率與頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素、左氧氟沙星、頭孢菌素類（第一、二、三代頭孢菌素）、氨基糖苷類、四環(huán)素類、喹諾酮類藥物的DDDs和總DDDs呈負(fù)相關(guān)（r為-0.994～-0.878，P<0.05）；對(duì)所有抗E. coli藥物的耐藥率均與其各自的DDDs無關(guān)（P>0.05）。E. coli產(chǎn)酶率與對(duì)慶大霉素的耐藥率呈正相關(guān)（r=0.955，P<0.05），而均與對(duì)其他藥物的耐藥率或DDDs無關(guān)（P>0.05）。結(jié)論：經(jīng)抗菌藥物專項(xiàng)整治后，我院住院患者抗菌藥物的總使用量基本呈下降趨勢(shì)，結(jié)構(gòu)亦有較大變化；耐藥情況雖較為嚴(yán)峻，但細(xì)菌產(chǎn)酶率有所下降。臨床仍應(yīng)結(jié)合細(xì)菌耐藥情況監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、抗菌藥物使用量與耐藥率的相關(guān)性等因素，慎重選擇敏感的抗菌藥物，以減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

關(guān)鍵詞 抗菌藥物；用藥頻度；大腸埃希菌；耐藥率；相關(guān)性

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for rational use of antibiotics in clinic. METHODS： The quarterly information about the consumption of antibiotics in inpatients of our hospital during Jan. 2012-Dec. 2016 were collected from Center for Antibacterial Surveillance. DDDs of various antibiotics and Escherichia coli were analyzed statistically； the detection of E. coli， producing ESBLs and drug resistance during the same period were also analyzed statistically. The correlation between DDDs of antibiotics and resistance rate was investigated by Pearson test. RESULTS： During 2012-2016， DDDs of cephalosporins was the highest in inpatients of our hospital， followed by cephamicins and macrolides. Total DDDs of antibiotics showed a decreasing trend and a slight rebound in 2016. After 2013， DDDs of most antibiotics were basically same to the change of total DDDs. However， DDDs of compound preparations of penicillin and β-lactamase inhibitors， cephalomycin， carbapenems and glycopeptides showed an upward trend. In 2012， DDDs of second-generation cephalosporin was the highest among cephalosporins； since 2013， DDDs of first-generation cephalosporin was the highest in this category. Anti-E. coli drugs included piperacillin sodium and tazobactam sodium， ceftazidime， ceftriaxone， cefepime， cefoxitin， aztreonam， meropenem， gentamicin， levofloxacin. Among anti-E. coli drugs， DDDs of cefatriaxone was the highest in 2012， while that of cefoxitin was the highest in 2016； the consumption of aztreonam decreased most obviously. During 2012-2016， 110， 132， 104， 131， 243 strains of E. coli were detected in our hospital respectively. The rate of producing ESBLs decreased to 56.6%， 57.0%， 50.6%， 48.4%， 45.0%. E. coli was highly resistant to ampicillin， cefazolin， ceftriaxone and compound sulfamethoxazole， while poorly resistant to piperacillin sodium and tazobactam sodium， cefoxitin， imipenem and amikacin. Resistance rate of piperacillin sodium and tazobactam sodium was positively correlated with DDDs of ceftriaxone， aztreonam， gentamicin， levofloxacin， cephalosporins （first-， third-generation cephalosporins）， tetracyclines， quinolones and total DDDs （r were 0.880 to 0.929，P<0.05）. Resistance rate of ceftazidime was positively correlated with DDDs of ceftriaxone， aztreonam， gentamicin， levofloxacin， cephalosporins （first-，second-， third-generation cephalosporins）， tetracyclines， quinolones and total DDDs （r were 0.888 to 0.991， P<0.05）. Resistance rate of cefepime was positively correlated with DDDs of aminoglycosides（r was 0.901，P<0.05）. Resistance rate of gentamicin was negatively correlated with DDDs of compound preparations of penicillin and β-lactamase inhibitors， cefepime（r were -0.914，-0.921，P<0.05）. Resistance rate of imipenem was negatively correlated with DDDs of ceftriaxone， aztreonam， gentamicin， levofloxacin， cephalosporins （first-，second-， third-generation cephalosporins）， aminoglycosides， tetracyclines， quinolones and total DDDs（r were -0.994 to -0.878，P<0.05）. Resistance rates of anti-E. coli drugs were all independent from their DDDs （P>0.05）. The rate of E. coli producing enzyme was positively correlated with resistance rate of gentamicin（r was 0.955，P<0.05）， while was independent from resistance rate or DDDs of other drugs （P>0.05）. CONCLUSIONS： After antibiotics special rectification， total consumption of antibiotics in inpatients of our hospital show a downward trend， and the varieties also change greatly. Although drug resistance is serious， the rate of producing enzyme is decreasing. Antibiotics should be selected carefully according to the monitoring data of bacterial resistance， drug sensitivity test results， the correlation between the consumption of antibiotics and resistance rate so as to reduce the occurrence of bacterial resistance.

KEYWORDS Antibiotics； DDDs； Escherichia coli； Resistance rate； Correlation

2009年以來，我院貫徹原衛(wèi)生部相關(guān)文件[1-2]，對(duì)抗菌藥物的臨床應(yīng)用進(jìn)行了一系列的干預(yù)，并取得了一定的成效，故2012-2016年是我院抗菌藥物臨床應(yīng)用逐步規(guī)范、抗菌藥物使用情況（品種和消耗量）變化較大的一個(gè)階段[3-4]。目前已有國(guó)內(nèi)、外文獻(xiàn)報(bào)道指出，抗菌藥物使用量的變化可能會(huì)影響臨床病原菌的耐藥率[5-7]。大腸埃希菌（Escherichia coli，E. coli）是臨床最常見的革蘭氏陰性菌，也是人類感染性疾病的主要致病菌之一[8]。鑒于此，本研究對(duì)我院抗菌藥物專項(xiàng)整治后住院患者抗菌藥物使用量和E. coli耐藥率的變化情況進(jìn)行匯總、分析，并初步探討兩者的相關(guān)性，以期為指導(dǎo)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 抗菌藥物使用量

從全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)（http：//y.chinadtc.org.cn）提取我院2012年1月-2016年12月住院患者抗菌藥物使用量的相關(guān)數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、劑型、規(guī)格和使用量。對(duì)各類抗菌藥物及行耐藥監(jiān)測(cè)的抗E. coli藥物的用藥頻度（Defined daily dose system，DDDs）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。DDDs=藥物年消耗（使用）量（g）/限定日劑量（Defined daily dose，DDD）值（本研究采用2011年8月原衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)公布的DDD值）。由上述公式可知，抗菌藥物年使用量越大，則其DDDs越大。因此，本文以DDDs作為考察指標(biāo)，評(píng)價(jià)抗菌藥物的使用量，并對(duì)DDDs與細(xì)菌耐藥率的相關(guān)性進(jìn)行分析。

1.2 細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)

收集我院2012年1月-2016年12月住院患者的病原學(xué)信息，包括科室、標(biāo)本來源、E. coli檢出情況、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（Extended spectrum beta-lactamases，ESBLs）情況及耐藥情況，按年度進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)。菌株分離自我院住院患者的血液、痰液、尿液、傷口分泌物、盆腔膿液和宮頸分泌物等臨床標(biāo)本。采用VITEK 2 Compact全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)（法國(guó)生物梅里埃公司）進(jìn)行菌株鑒定和藥敏試驗(yàn)。產(chǎn)ESBLs菌株按美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會(huì)（Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI）推薦的微量肉湯稀釋法[9]進(jìn)行確證，藥敏試驗(yàn)結(jié)果判定參照當(dāng)年CLSI的標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 數(shù)據(jù)處理

應(yīng)用WHONET 5.6軟件對(duì)藥敏試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用SPSS 20.0軟件和Excel 2003軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。抗菌藥物DDDs與E. coli耐藥率的相關(guān)性分析采用Pearson檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物的DDDs

2.1.1 各類抗菌藥物的DDDs 我院2012-2016年住院患者使用各類抗菌藥物的DDDs及構(gòu)成比見表1。由表1可見，頭孢菌素類藥物的DDDs占比最高，為70%左右；其次為頭霉素類和大環(huán)內(nèi)酯類藥物。抗菌藥物的總DDDs 2012年最高，2013年下降了75.9%，以后逐年略有下降，但2016年略有反彈。2013年以后，大部分類別抗菌藥物的DDDs與總DDDs的變化趨勢(shì)基本一致；而青霉素類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、頭霉素類、碳青霉烯類、糖肽類藥物的DDDs基本呈上升趨勢(shì)。至2016年，上述藥物類別的DDDs已接近或超過2012年的水平。

我院2012-2016年住院患者使用頭孢菌素類藥物的DDDs見表2。由表2可見，2012年，頭孢菌素類藥物中第一、二、三代頭孢菌素的DDDs較高，DDDs排序?yàn)榈诙^孢菌素>第三代頭孢菌素>第一代頭孢菌素；2013年，除氧頭孢烯類藥物外，各類頭孢菌素的DDDs均有所下降，下降幅度排序?yàn)榈诙^孢菌素（89.4%）>第三代頭孢菌素（77.0%）>第四代頭孢菌素（68.2%）>第一代頭孢菌素（61.6%）。從2013年起，第一代頭孢菌素成為頭孢菌素類藥物中DDDs最高的一類，至2015年其用量已達(dá)第三代頭孢菌素的3倍以上。

2.1.2 抗E. coli藥物的DDDs 2012-2016年，我院住院患者使用抗E. coli藥物包括哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢吡肟、頭孢西丁、氨曲南、美羅培南、慶大霉素、左氧氟沙星，其DDDs見表3。由表3可見，2012-2016年哌拉西林鈉他唑巴坦鈉和頭孢他啶的DDDs基本呈波浪式上升態(tài)勢(shì)。2012年，抗E. coli藥物DDDs最高的是頭孢曲松，其次為頭孢西丁、左氧氟沙星和氨曲南，而頭孢他啶的DDDs最低；2013年，除頭孢他啶外，其他抗菌藥物的DDDs均明顯下降；2013年以后，頭孢吡肟、頭孢西丁和美羅培南基本呈大幅上升趨勢(shì)；2016年，抗E. coli藥物DDDs最高的是頭孢西丁，其次為頭孢他啶和頭孢曲松，且前2種抗菌藥物的DDDs超過了2012年的水平；氨曲南的臨床使用量減少最明顯，近年已鮮有使用。

2.2 E. coli對(duì)抗菌藥物的耐藥情況

我院2012-2016年住院患者送檢的臨床標(biāo)本數(shù)分別為12 519、9 666、9 142、11 763、16 033份，分別檢出E. coli 110、132、104、131、243株（陽性率分別為0.9%、1.4%、1.1%、1.1%、1.5%），是我院分離數(shù)量最多的病原菌。而其產(chǎn)ESBLs率有逐年下降的趨勢(shì)，分別為56.6%、57.0%、50.6%、48.4%、45.0%。

2012-2016年E. coli對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率見表4。由表4可見，E. coli對(duì)氨芐西林、頭孢唑林的耐藥率相對(duì)較高，前者在2014-2015年雖有所下降，但在2016年又上升至83.5%。2012-2016年，第三代頭孢菌素中，E. coli對(duì)頭孢他啶的耐藥率呈下降趨勢(shì)，且相對(duì)較低（低至14.4%）；對(duì)頭孢曲松的耐藥率一度雖有所下降，但在2016年又上升至74.8%，超過了2012年的70.4%。E. coli對(duì)復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率與頭孢曲松接近，處于較高水平。E. coli耐藥率稍高的還包括氨芐西林鈉舒巴坦鈉、氨曲南、慶大霉素和左氧氟沙星（大多超過了30%），其中部分藥物的耐藥率在2016年甚至有較大幅度的上升。對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉和頭孢吡肟的耐藥率相對(duì)較低（<25%），且基本呈逐年下降的趨勢(shì)。E. coli已有對(duì)亞胺培南耐藥的菌株出現(xiàn)，但對(duì)亞胺培南和阿米卡星的耐藥率均不到5%，仍保持著較高的敏感性。

2.3 抗菌藥物DDDs與E. coli耐藥率的相關(guān)性

我院2012-2016年住院患者使用抗菌藥物DDDs與E. coli耐藥率的相關(guān)性見表5。由表5可見，E. coli對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉的耐藥率與頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素、左氧氟沙星、頭孢菌素類（第一、三代頭孢菌素）、四環(huán)素類、喹諾酮類藥物的DDDs和總DDDs呈正相關(guān)（r為0.880～0.929，P<0.05）；對(duì)頭孢他啶的耐藥率與頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素、左氧氟沙星、頭孢菌素類（第一、二、三代頭孢菌素）、四環(huán)素類、喹諾酮類藥物的DDDs和總DDDs呈正相關(guān)（r為0.888～0.991，P<0.05）；對(duì)頭孢吡肟的耐藥率與氨基糖苷類藥物的DDDs呈正相關(guān)（r=0.901，P<0.05）；對(duì)慶大霉素的耐藥率與青霉素類與β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、頭孢吡肟的DDDs呈負(fù)相關(guān)（r分別為-0.914、-0.921，P<0.05）；對(duì)亞胺培南的耐藥率與頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素、左氧氟沙星、頭孢菌素類（第一、二、三代頭孢菌素）、氨基糖苷類、四環(huán)素類、喹諾酮類藥物的DDDs和總DDDs呈負(fù)相關(guān)（r為-0.994～-0.878，P<0.05）；對(duì)所有抗E. coli藥物的耐藥率均與其各自的DDDs無關(guān)（P>0.05）。此外，相關(guān)性分析結(jié)果還顯示，E. coli產(chǎn)酶率與對(duì)慶大霉素的耐藥率呈正相關(guān)（r=0.955，P<0.05），而均與對(duì)其他藥物的耐藥率或DDDs無關(guān)（P>0.05）。

3 討論

3.1 抗菌藥物使用情況分析

由表1～表3可見，抗菌藥物專項(xiàng)整治后，我院住院患者（尤其是2013年）的抗菌藥物使用量發(fā)生了明顯變化，總DDDs基本呈逐年下降的趨勢(shì)，結(jié)構(gòu)亦有較大變化。

頭孢菌素類藥物是一類廣譜半合成抗生素，與青霉素類藥物比較，該類藥物具有抗菌譜廣、耐青霉素酶、療效好、毒性低、過敏反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，在抗感染治療中具有十分重要的地位[10]，也是我院使用量最大的抗菌藥物類別。專項(xiàng)整治后，頭孢菌素類藥物的DDDs基本呈下降趨勢(shì)，但在2016年略有反彈。其中，使用最多的品種已由2012年的第二代頭孢菌素變?yōu)?013年后的第一代頭孢菌素，且2015年第一代頭孢菌素的DDDs已超過第三代頭孢菌素的3倍。這主要與專項(xiàng)整治后手術(shù)預(yù)防感染品種調(diào)整為以第一代頭孢菌素為主有關(guān)[11]。近年來，我院頭孢西?。^霉素類）的DDDs有上升趨勢(shì)，這可能是因?yàn)槲以簽閶D科專科醫(yī)院，頭孢西丁是婦科圍術(shù)期預(yù)防用藥品種，其抗菌譜與第二代頭孢菌素相似，對(duì)厭氧菌有效且對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，適用于婦產(chǎn)科混合感染[10-11]。青霉素類藥物的使用量雖然較小，且2013-2015年呈持續(xù)下降趨勢(shì)，但其構(gòu)成比似有上升趨勢(shì)，這可能與該類抗菌藥物是臨床治療革蘭氏陽性鏈球菌和腸球菌感染的首選藥物、臨床較為常用有關(guān)[11]。2013年，大環(huán)內(nèi)酯類藥物的DDDs明顯下降，由2012年的25 144.9降至2 657.8，并隨后趨于穩(wěn)定，這可能與其尚未入選圍術(shù)期預(yù)防用藥品種及近年來國(guó)內(nèi)、外專家呼吁停止濫用該類藥物（如阿奇霉素）等因素有關(guān)[2，12]。此外，喹諾酮類藥物并非圍術(shù)期預(yù)防用藥品種，氨基糖苷類藥物具有耳、腎毒性，四環(huán)素類藥物具有肝、腎毒性并可導(dǎo)致骨發(fā)育不良，故均臨床使用受限[2]。單環(huán)β-內(nèi)酰胺類（氨曲南）的使用量較少，可能與其為特殊使用級(jí)抗菌藥物且抗菌譜較窄[11]、耐藥率較高、為圍術(shù)期次選藥物品種[2]等因素有關(guān)。其他特殊使用級(jí)抗菌藥物如第四代頭孢菌素和碳青霉烯類藥物的DDDs于2013年顯著下降后又大幅度或波浪式上升，可能與嚴(yán)重或耐藥菌感染患者治療需要及某些品種濫用有關(guān)[11]。

另由表3可見，專項(xiàng)整治后抗E. coli藥物結(jié)構(gòu)亦有較大變化。2012年頭孢曲松的DDDs居首位，隨后大幅下降，可能與其不再屬于婦科圍術(shù)期預(yù)防用藥品種、耐藥率居高不下等因素有關(guān)[11]。氨曲南、慶大霉素和左氧氟沙星的DDDs也下降較多，而哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢他啶、頭孢吡肟和頭孢西丁的DDDs 2013年后顯著上升。至2016年，頭孢西丁成為使用量最大的品種，頭孢他啶DDDs由2012年的末位躍升至第2位，已超過了頭孢曲松。二者使用量的上升可能與其耐藥率較低且臨床需求量較大等因素有關(guān)。

3.2 E. coli產(chǎn)酶及耐藥情況分析

E. coli是臨床常見的分離菌之一，也是腸道中革蘭氏陰性桿菌的主要成員，常引起腸內(nèi)、外感染，是腹瀉和泌尿道感染的主要致病菌，同時(shí)還可引起菌血癥、膽囊炎、肺炎和新生兒腦膜炎等[13]。該菌一般對(duì)抗菌藥物敏感，但容易產(chǎn)生ESBLs。ESBLs質(zhì)粒往往同時(shí)攜帶氨基糖苷類、喹諾酮類等耐藥基因，呈現(xiàn)多重耐藥[10]。為更好地考察專項(xiàng)整治后我院病區(qū)細(xì)菌耐藥性的變遷情況，根據(jù)文獻(xiàn)[9]的分層選擇原則，筆者分析了E. coli對(duì)常用抗菌藥物（包括不用于治療E. coli感染的藥物）的耐藥情況。結(jié)果顯示，2012-2015年我院臨床送檢的標(biāo)本數(shù)量和E. coli的檢出數(shù)量相對(duì)平穩(wěn)，但2016年有所增加，可能與全面“二孩”政策實(shí)施后分娩數(shù)量大大增加等因素有關(guān)。專項(xiàng)整治后，我院E. coli產(chǎn)ESBLs率呈下降趨勢(shì)，與文獻(xiàn)[14]基本一致，且低于全國(guó)水平[15]。

由表4可見，E. coli對(duì)氨芐西林、氨芐西林鈉舒巴坦鈉、頭孢唑林、頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素、左氧氟沙星和復(fù)方磺胺甲噁唑等藥物的耐藥率較高，且下降趨勢(shì)不明顯；對(duì)其他常用抗菌藥物的耐藥率相對(duì)較低，且多有下降趨勢(shì)。其中，E. coli對(duì)氨芐西林的耐藥率最高，提示該藥已不適于治療E. coli感染[16]；對(duì)頭孢唑林、復(fù)方磺胺甲噁唑的耐藥率較高，這兩種藥物主要用于革蘭氏陽性菌感染的治療，對(duì)E. coli不敏感；氨芐西林鈉舒巴坦鈉、頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素和左氧氟沙星可用于治療E. coli感染，但對(duì)于50%<耐藥率<75%的抗菌藥物（如頭孢曲松等），應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理選擇[2]；E. coli對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢西丁、亞胺培南和阿米卡星仍保持較高敏感性，其耐藥率及變化趨勢(shì)與文獻(xiàn)[7]接近，低于全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)結(jié)果[15]。這可能與我院作為?？漆t(yī)院以圍術(shù)期預(yù)防用藥為主、抗菌藥物品種及用量與非專科醫(yī)院不同、臨床送檢標(biāo)本偏少、病原菌數(shù)量及分布有自身特點(diǎn)等因素有關(guān)。

3.3 抗菌藥物使用量與E. coli耐藥率的相關(guān)性分析

由于產(chǎn)ESBLs是E. coli耐藥的重要原因之一，且ESBLs的出現(xiàn)是細(xì)菌在抗菌藥物選擇性壓力下耐藥基因突變的結(jié)果；當(dāng)長(zhǎng)期應(yīng)用抗菌藥物時(shí)，敏感菌株不斷被殺滅，耐藥菌株就會(huì)大量繁殖，并通過質(zhì)粒傳導(dǎo)，故認(rèn)為抗菌藥物使用量與細(xì)菌耐藥率之間存在一定的相關(guān)性[7]。同時(shí)，某些抗菌藥物的使用量還可影響細(xì)菌對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率[17]。由于一些數(shù)據(jù)的缺失，本研究?jī)H對(duì)部分抗菌藥物（種類）的DDDs與E. coli耐藥率的相關(guān)性進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，E. coli對(duì)所有抗E. coli藥物的耐藥率均與其各自的DDDs無關(guān)（P>0.05）；對(duì)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉、頭孢他啶的耐藥率與頭孢曲松、氨曲南、慶大霉素等大多數(shù)抗E. coli藥物的DDDs呈正相關(guān)，對(duì)頭孢吡肟的耐藥率與氨基糖苷類藥物的DDDs呈正相關(guān)，與相關(guān)文獻(xiàn)[17-18]結(jié)果基本一致。E. coli的耐藥機(jī)制主要表現(xiàn)為：產(chǎn)生水解酶或鈍化酶，水解或修飾抗菌藥物；改變抗菌藥物的作用靶位；細(xì)菌細(xì)胞膜通透性改變；細(xì)菌主動(dòng)外排功能增強(qiáng)，等等。大部分的多重耐藥菌均會(huì)產(chǎn)生ESBLs[19]，提示哌拉西林鈉他唑巴坦鈉和頭孢他啶的耐藥率與其他藥物的使用量有關(guān)，這除了與β-內(nèi)酰胺類結(jié)構(gòu)相似而具有相同的耐藥機(jī)制外，還可能與細(xì)菌的多重耐藥（如產(chǎn)ESBLs）有關(guān)。張任飛等[14]和Endimiani A等[20]的研究認(rèn)為，第三代頭孢菌素的使用量與產(chǎn)ESBLs菌株（率）相關(guān)，增加或減少第三代頭孢菌素的使用量，可顯著增多或減少產(chǎn)ESBLs菌株的檢出數(shù)量。此外有研究指出，抗菌藥物使用量對(duì)耐藥率的影響可能存在一定的滯后性[14]，這可能也是本研究結(jié)果不同于文獻(xiàn)[7]的原因之一，但仍有待于進(jìn)一步的研究予以確證。本研究還發(fā)現(xiàn)，慶大霉素、亞胺培南的耐藥率與某些抗菌藥物的DDDs呈負(fù)相關(guān)。但筆者認(rèn)為，并不能單純地認(rèn)為兩者具有相反的作用關(guān)系，這可能是抗菌藥物選擇性壓力、樣本量偏小、部分?jǐn)?shù)據(jù)缺失（有的耐藥率數(shù)據(jù)僅為某個(gè)或某2個(gè)季度的結(jié)果）、研究時(shí)間不夠長(zhǎng)和交叉耐藥等因素共同作用的結(jié)果[10]。

綜上所述，經(jīng)抗菌藥物專項(xiàng)整治后，我院住院患者的抗菌藥物總使用量基本呈下降趨勢(shì)，結(jié)構(gòu)亦有較大變化；細(xì)菌耐藥情況雖較為嚴(yán)峻，但產(chǎn)酶率有所下降。這提示專項(xiàng)整治工作不僅可減少藥品使用量，減輕患者負(fù)擔(dān)，還可改善E. coli的產(chǎn)酶情況。今后臨床仍應(yīng)結(jié)合細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、藥敏試驗(yàn)結(jié)果、抗菌藥物使用量與耐藥率的相關(guān)性等因素，慎重選擇敏感的抗菌藥物，以減少細(xì)菌耐藥的發(fā)生。

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（收稿日期：2017-02-20 修回日期：2017-06-14）

（編輯：張?jiān)拢?/p>