基于健康社會決定因素改革社會醫(yī)學教學框架與內容初探

孫楊

摘? 要：社會醫(yī)學是幫助學生建立大健康概念實現(xiàn)公共政策與健康融合的重要課程，在健康中國的國家戰(zhàn)略背景下凸顯其重要的教學意義。而社會醫(yī)學課程講授框架和教學內容滯后于其學科發(fā)展導致在教學實踐中存在一系列問題。文章通過健康社會決定因素的進展和邏輯對我國社會醫(yī)學課程教學內容改革提出意見和建議。

關鍵詞：社會醫(yī)學;健康社會決定因素;教學

中圖分類號：G642 文獻標志碼：A 文章編號：2096-000X（2018）24-0145-03

Abstract： As an important course， social medicine is to help students build a macro health concept and achieve the integration of public policy and health intervention. It highlights its important teaching significance in the context of healthy China's national strategy. The teaching framework and teaching content of the social medicine curriculum lags behind the development of its discipline， which leads to a series of problems in the teaching practice. This paper puts forward opinions and suggestions on the reform of the teaching content of social medicine courses in China through the progress and logic of the Social Determinants of health （SDH）.

Keywords： social medicine; Social Determinants of Health（SDH）; teaching

社會醫(yī)學是我國醫(yī)學和公共（事業(yè)）管理教學中的一門重要專業(yè)支撐課程，其授課對象范圍廣泛，涵蓋從臨床醫(yī)學、預防醫(yī)學、衛(wèi)生管理到公共事業(yè)管理等多個專業(yè)的本科生。從課程設計來看，社會醫(yī)學從社會的角度看待、分析和研究醫(yī)學、衛(wèi)生和健康問題，體現(xiàn)了多學科交叉的特點，反映了健康領域中社會因素與個體、群體健康與疾病之間的相互作用及其規(guī)律。通過社會醫(yī)學的教學，不同的本科受眾能夠得到不同但卻一樣重要的教學效果，一方面可以幫助醫(yī)療和衛(wèi)生專業(yè)的本科生初步建立起整體健康和大衛(wèi)生的觀念，并旨在通過現(xiàn)代醫(yī)學模式指導其未來的專業(yè)實踐;另一方面，通過社會醫(yī)學的教學也使學生了解社會因素對健康的重要作用，并認識到廣義上的公共政策和干預策略能夠對國民身心健康和社會活動能力帶來的關鍵作用，這對于拓寬公共管理專業(yè)學生的認識事業(yè)也有非常重要的啟發(fā)意義。

因此隨著我國社會醫(yī)學學科的發(fā)展，20世紀90年代以來社會醫(yī)學作為一門專業(yè)課程逐步在越來越多的醫(yī)學高等院校得到講授和推廣，同時隨著健康問題受到公共政策領域越來越多的重視，很多公共管理學科也開始引入社會醫(yī)學課程作為公共事業(yè)管理本科生專業(yè)選修課程以求拓寬學生的專業(yè)視野。但當前社會醫(yī)學教學存在一些問題，現(xiàn)有的教學框架和內容在醫(yī)學和公共管理領域的教學實踐均逐步顯現(xiàn)出一些弊端，限制了這門課程教學成果的體現(xiàn)。

一、社會醫(yī)學教學內容框架回顧

目前的社會醫(yī)學課程教學框架和內容最早成型于醫(yī)學院校對臨床、預防和護理等專業(yè)人員的教學，后來逐步應用到衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)的教學實踐中。社會醫(yī)學教學實踐從梁浩材老師1981年編著的《社會醫(yī)學概論》至今已經(jīng)積累了近40年的經(jīng)驗[1]，并且社會醫(yī)學相關的本科教材也多達20多種，最新版的《社會醫(yī)學》的已經(jīng)推出到第五版。但從社會醫(yī)學教材出現(xiàn)開始，社會醫(yī)學課程的教學框架和內容體系架構至今未有過實質性的改版和升級。

從教學的框架來看，目前社會醫(yī)學的教學框架可以大致分為四個部分（各種教材有細微差異），第一部分介紹社會醫(yī)學的理論和研究方法，有緒論、醫(yī)學模式、社會醫(yī)學研究方法和國際衛(wèi)生保健;第二部分介紹社會、生物、心理因素與健康，有健康社會決定因素、社會經(jīng)濟與健康、社會文化與健康、社會心理與健康、行為生活方式與健康和健康危險因素評價;第三部分介紹社會衛(wèi)生狀況，有社會衛(wèi)生狀況、生命質量評價、生殖健康和弱勢人群健康狀況;第四部分介紹改善社會衛(wèi)生的策略與措施，有社會衛(wèi)生策略、衛(wèi)生服務研究、社區(qū)衛(wèi)生服務、健康促進以及社會病防治[2]。

社會醫(yī)學課程設計的本身，表現(xiàn)了社會醫(yī)學本身的學科定位，希望“整合”健康研究（health research）和衛(wèi)生（或健康）服務研究（health service research）[3]，這就是的在社會醫(yī)學這門課程的講授中，可能會力求兼顧到醫(yī)學與社會的各個方面，也就是我們在教學框架中能夠看到的除了對社會因素的介紹以外，還系統(tǒng)的介紹了醫(yī)學模式、講授了生命質量評價，更涉及衛(wèi)生服務和初級衛(wèi)生保健服務的相關內容。這也為社會醫(yī)學教學實踐中的問題埋下隱患。

二、社會醫(yī)學課程教學問題

在近年來的社會醫(yī)學教學實踐中，面對不同的學習受眾，社會醫(yī)學的教學體系集中面臨兩個方面的問題，分別在醫(yī)學受眾和以公共事業(yè)管理為方向的公共管理專業(yè)受眾中表現(xiàn)明顯。

第一，在醫(yī)學領域的教學實踐中，社會醫(yī)學這門課程定位較為模糊，使得教學內容過于“繁瑣”。

在整個社會醫(yī)學的教學體系中沒有自始至終貫穿課程的一條主線，這就導致在課程教學內容的整體布局方面缺乏明顯的邏輯，更多的則是將有關醫(yī)學和社會因素的內容進行“雜燴”。從學科定位、研究方法、到社會因素的講授、再到健康評價和醫(yī)療服務的教學，核心內容跨度較大，焦點不夠集中。雖然這樣有助于教學受眾建立關于社會因素影響醫(yī)學和健康的宏觀架構，但由于涉及講授的內容眾多就難以避免與其他醫(yī)學專業(yè)課程產(chǎn)生重疊，比如在生命質量評價的內容就與衛(wèi)生經(jīng)濟學出現(xiàn)重疊[4];而對保障制度的介紹則與醫(yī)療保險課程產(chǎn)生重疊;醫(yī)療服務體系和初級衛(wèi)生保健的內容則是衛(wèi)生事業(yè)管理教學的核心內容。因此對學生來說，社會醫(yī)學在教學中給予了足夠的內容廣度，但卻顯得深度不足，特別是與其他課程交叉的教學內容進一步稀釋了能夠在社會因素影響醫(yī)學和健康方面投入的教學資源和教學精力。對于核心內容講授深度的不足，局限了社會醫(yī)學在醫(yī)學領域教學效果的展現(xiàn)。

第二，在非醫(yī)學的公共管理領域的教學實踐中，受眾在接受教學內容方面則顯得頗為吃力。

由于缺少必要的醫(yī)學基礎，社會醫(yī)學中所涉及的廣泛的醫(yī)學相關內容，看起來應該能夠幫助非醫(yī)學領域的教學受眾拓寬視野。但在現(xiàn)實當中，由于醫(yī)學相關內容占比較多，公共管理背景的學生很難理解為什么他們需要學習這些內容，同時醫(yī)學內容對他們也產(chǎn)生較高的理解門檻。而相對于社會因素、政策與健康的聯(lián)系，既有的教學體系缺少足夠的教學內容予以支撐，進而顯得說理因素較多，缺少足夠幫助學生理解的教學案例。因此學生在接受社會醫(yī)學的教學過程中面臨醫(yī)學內容聽不懂、社會內容很枯燥的雙重問題。

作為從醫(yī)學院校接受培訓，并在公共管理領域執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生和政策管理教學科研人員，筆者深刻的認識到社會醫(yī)學課程存在巨大的潛在教學意義，也切身的感受到目前社會醫(yī)學教學框架和內容所帶來的教學實踐問題，因此在一線教學實物中如何適當?shù)膶ι鐣t(yī)學課程的教學框架和教學內容予以改革，在避免上述的教學問題的同時幫助學生提升從課程講授中受益成為一個迫切的教學實踐問題。

三、健康社會決定因素的目標與發(fā)展

社會醫(yī)學課程在教學實踐中的問題與社會醫(yī)學學科的發(fā)展過程密切聯(lián)系。從社會因素被意識到可能對人的疾病、醫(yī)療和健康產(chǎn)生影響以后，雖然經(jīng)過將近一個多世紀的發(fā)展，但社會因素在人類疾病和健康中的角色地位一直沒有被明確。1948年世界衛(wèi)生組織（WHO）成立，其章程也只是提及社會因素的作用，后續(xù)的發(fā)展導向還是集中于強調醫(yī)學技術的進步和疾病專業(yè)化的提升。直至進入21世紀，WHO成立“健康社會決定因素委員會”（Commission on Social Determinants of Health，CSDH），社會因素對醫(yī)學，特別是對人類健康的作用才得到正視。影響疾病、醫(yī)學和健康的社會因素，被系統(tǒng)的成為“健康的社會決定因素”（Social Determinants of Health，SDH），其被認為是決定疾病和健康的根本性原因，包括了人們從出生、成長、生活工作到衰老整個過程中所面對的全部社會經(jīng)濟和環(huán)境特征，比如教育、收入、食品和飲水、居住條件和社區(qū)環(huán)境、社會支持和凝聚力等一系列廣泛的社會因素。這些因素在直接導致疾病的、對健康產(chǎn)生影響的生理和心理因素之外，由人們的社會地位和所擁有的資源、生活工作的環(huán)境所決定，并對人的健康產(chǎn)生極具重要的影響。2008年WHO健康社會決定因素委員會在經(jīng)過3年大量工作的基礎上發(fā)布了《用一代人時間彌合差距》的主題報告，提出社會因素的差異是健康不公平現(xiàn)狀的根本原因，動員從廣泛的社會因素入手彌合巨大的人群健康差異，并確立了健康的社會決定因素的的概念框架和行動領域。

在隨后的10年中，隨著SDH理念的廣泛傳播和逐步深入，我國社會醫(yī)學學科的發(fā)展也從迷茫中，逐步尋求到一條貫穿科學研究的核心路徑，并從根本上與其他學科區(qū)分開來，這就是對影響健康、產(chǎn)生健康不公平的社會因素，及其產(chǎn)生影響的內在機制開展研究。但可惜的是，在社會醫(yī)學的教學過程中，依然沿用既往的教學框架和內容，這就使得我國社會醫(yī)學學科的科研和教學產(chǎn)生了脫節(jié)，并未實現(xiàn)教學相長的良好態(tài)勢，因此有必要按照目前以健康決定因素邏輯主線為指導的社會醫(yī)學研究來改革社會醫(yī)學課程教學整體架構并更新教學內容。

四、健康決定因素的講授邏輯

健康決定因素的內容存在兩類講授邏輯可以補充，但整體來看焦點集中在社會因素對健康、疾病和醫(yī)學的影響。

第一種邏輯是按照個體-社群-社會的順序[5]，對核心影響健康的核心社會因素進行列舉，并分別闡述其以影響的表現(xiàn)形式、人口間的差異以及基于實證研究討論這種影響的內在機制。從結構來看，講授實踐一般會從人的社會人口學特征開始切入，包括性別、種族等個體上的差異和影響，然后擴展到人的社群特征，指與個體緊密聯(lián)系的核心小社會群落的特征，包括教育、工作、家庭以及所在社區(qū)的群體與關系因素;緊接著范圍進一步擴大到整個社會文化、經(jīng)濟和政治環(huán)境和結構因素，具體包括了從基礎的語言、文化、經(jīng)濟、社會結構、政治乃至全球的影響等等。

第一種邏輯的優(yōu)勢在于，對于社會因素的講授較為系統(tǒng)和全面，且由于是單個因素進行介紹，對于具體社會因素的影響機制也可以基于比較豐富的研究實踐結論和進展作較為深入的闡述，加深受眾對教授內容的理解深度;而這種邏輯的劣勢在于講授過程中較難使得學生形成一種全局的概念。作為一門交叉和前沿學科，健康社會決定因素的一個重要的研究和教學視角就是其對疾病和健康的全局性和積累性的影響，而這一點對實現(xiàn)社會醫(yī)學教學目的中的大衛(wèi)生/健康觀和整體健康觀念的普及至關重要，因此健康社會決定因素更多采用第二種邏輯開展講授。

第二種邏輯是按照人的生命歷程對健康的社會決定因素與疾病、醫(yī)學和健康的互動和相互影響進行闡述[6]。首先對社會因素與其他生理和心理健康影響因素的作用機制的關系和異同開展分析，進而結合醫(yī)學模式的變化論述社會因素的根本性作用，并引出健康不平等的核心觀察標的和討論議題。然后從人的生命歷程為主線討論在各個生命歷程中與健康緊密關聯(lián)的社會因素及其影響機制。從這一視角，我們將人的生命歷程分為三個階段：

一是生命的早期，從育齡婦女直至人的學齡階段，闡述在生命早期的家庭環(huán)境、經(jīng)歷和教育所產(chǎn)生的影響，以及與成年健康的相關性;

二是生命的中期，從時間段來看，這一階段可以理解為人群處于勞動力的時間范圍（即從踏入職業(yè)生涯到退休），首先人在這一階段步入成年，社會接觸范圍也從家庭、學校擴展到更廣闊的工作領域，因此工作相關的社會因素，以及包括工作的狀況、環(huán)境、關系等都開始對人的疾病和健康產(chǎn)生重要的影響;其次人的社會關系也從家庭中開始獨立出來，因此社會支持和凝聚力也會展現(xiàn)出更加重要的作用，進而進一步影響人的健康狀況;再次，健康的不公平在這一階段也呈現(xiàn)巨大的差異，而社會經(jīng)濟狀況和少數(shù)群體所涉及的貧困、歧視和隔離等因素在其中發(fā)揮了重要的作用。

三是生命的晚期，即進入老年階段，這一階段隨著身體機能的退化，原來在生命早期不太關鍵的一些社會因素開始發(fā)揮重要的作用，比如所居住的家庭環(huán)境（包括是否針對老年人的特點進行過優(yōu)化），又比如所居住社區(qū)的鄰里關系（涉及關鍵健康時刻所能夠得到的鄰里幫助和支持）等。

除了從生命的三個階段來講授社會因素的作用，其他一些因素也貫穿人的整個生命歷程，包括食物和交通，也會對人的健康產(chǎn)生重要影響;最后社會因素會綜合的反應在人的特定健康相關行為方面，其中比較有代表性的就包括，吸煙和飲酒行為、性行為以及暴力行為（對自身的和他人的暴力行為）。

五、對社會醫(yī)學教學內容改革的建議

在健康社會決定因素概念和行動框架提出后的十年里，醫(yī)學和公共政策領域越來越發(fā)現(xiàn)其在教學中的重要意義，并不斷加強其在專業(yè)課程教學中的地位。比如在澳大利亞的健康相關學科，健康的社會決定因素是與生物因素、行為因素、環(huán)境因素并列的四大支撐課程之一，并在本科生入學的第一學期就進行講授。而反觀我國，雖然社會醫(yī)學教學開展的歷史已經(jīng)長達近40年，但教學內容長期得不到更新和修訂，使得當前的教學內容滯后于國際社會的整體發(fā)展趨勢。

就社會醫(yī)學課程的教學框架和內容改革，我們可以參照國際上對健康社會決定因素的發(fā)展方向，初步將講授的核心定位在社會因素方面，按照第二種邏輯開展講授，并輔以推薦上述第一種邏輯的教材作為課外閱讀或案例深度討論，這樣的改革可以使得社會醫(yī)學的教學內容更加凝練，同時講授深度相應得到保證和豐富。對醫(yī)學生受眾來說，刪除與其他醫(yī)學和衛(wèi)生相關專業(yè)課程交叉重疊的部分，不僅節(jié)省了課時，更為重要的是使得這門課的特點和重點更加清晰;對公共管理的學生來說，從健康融入所有政策和健康不平等的角度來講授，將社會醫(yī)學的內容真正與受眾所關心的公共管理和政策相聯(lián)系，從而能夠增強其學習興趣和可接受度，避免醫(yī)學內容的冗雜干擾。

目前武漢大學已經(jīng)在新的公共事業(yè)管理本科生教學大綱中對社會醫(yī)學的教學內容和框架進行了上述的修改，我們將繼續(xù)在實踐中不斷探索更加適合中國國情的教學內容和多樣化的教學方式，力求將社會醫(yī)學課程的教學效果推向前進。

參考文獻：

[1]梁浩才.社會醫(yī)學概論[M].湖南科學技術出版社，1981.

[2]龔幼龍，嚴非.社會醫(yī)學[M].復旦大學出版社，2009.

[3]盧祖洵.社會醫(yī)學的歷史、現(xiàn)狀和展望[J].中華預防醫(yī)學雜志，2008，42（11）：102-103.

[4]龔幼龍.我國社會醫(yī)學學科建設的成就和挑戰(zhàn)[J].中國衛(wèi)生政策研究，2010，3（3）：1-3.

[5]R Fanany，D Fanany. Health as a Social Experience[M].Palgrave Macmillan，2012.

[6]M Marmot， R Wilkinson. Social Determinants of Health[M].Oxford， Oxford University Press，2006.