龍?chǎng)谓淌诩怪|診手法淺析

摘要：龍?chǎng)谓淌谂R癥時(shí)，善于運(yùn)用三指、雙拇指觸診法及單拇指觸診法觸診患者脊柱情況，詳細(xì)辨別發(fā)病的病因病機(jī)，因勢(shì)利導(dǎo)，手摸心會(huì)，為脊柱微調(diào)定位奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：脊柱觸診；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

龍?chǎng)谓淌谂R癥時(shí)用手觸摸患處，體會(huì)手下的感覺(jué)。有時(shí)為了進(jìn)行比較、鑒別，也要觸摸周?chē)慕】到M織（包括對(duì)稱(chēng)的部位）。根據(jù)不同的組織，不同的部位或深淺，采用的方法和力度也不一樣。淺表病變?cè)谟|摸時(shí)不要過(guò)于用力，肌肉深層的病變必須用中等的力量才能找到痛點(diǎn)，近骨膜處損傷或關(guān)節(jié)微小移位往往用力較重才能發(fā)現(xiàn)。其觸診法主要有如下幾種：

1.手指觸診法

最常用的方法。檢查局限性病變時(shí)，一般用拇指或食指指腹觸診；病變范圍微小或病變?cè)诠峭坏膫?cè)方（如棘突的側(cè)方）時(shí)，還可以用拇指指腹的兩側(cè)按壓尋找。由于指腹的感覺(jué)靈敏，因此可辨別或感覺(jué)組織的厚度、硬度、柔韌度及彈性等，還能準(zhǔn)確地給患部適當(dāng)?shù)膲毫Υ碳?，以誘發(fā)病變部位的疼痛。手指觸診法在觸摸脊柱時(shí)，又分為三指、雙拇指和單拇指觸診法：

（1）三指（食、中、無(wú)名三指）觸診脊柱法：中指駕在棘突頂上，食、無(wú)名二指分別放在棘突旁，迅速沿脊柱滑動(dòng)，以覺(jué)察生理曲線(xiàn)是否存在，或消失、反張、成角、后凸、內(nèi)凹、畸形等。再查棘上胸韌帶有無(wú)變化、棘突有無(wú)偏歪等。

（2）單拇指觸診法：用一手拇指指腹橈側(cè)在患處與纖維（肌肉、韌帶等）走行方向一致，或與脊柱縱軸方向垂直，按次序依次左右分撥、按、摸，檢查有無(wú)軟組織損傷和解剖位置的異常。

2.觸診的要點(diǎn)

（1）觸診的按壓方向應(yīng)當(dāng)是與骨面或骨突面垂直，因垂直方向受力最大，刺激最敏感，易誘發(fā)疼痛反應(yīng)，從而有利于找出病變部位。如腰三橫突綜合癥，按壓方向應(yīng)正好是橫突尖指向的平面。棱形肌損傷按壓的方向是肩胛骨內(nèi)緣指向的平面。

（2）查體時(shí)應(yīng)以壓痛部位為準(zhǔn)，而不應(yīng)以患者平時(shí)感覺(jué)到的疼痛部位為準(zhǔn)。茵為，深部疼痛感覺(jué)定位不清晰，患者自己往往找不到具體的病痛點(diǎn)，而真正的壓痛點(diǎn)卻不是患者平時(shí)感覺(jué)到的痛點(diǎn)?；颊咦约憾ㄎ皇敲幕蜃矫欢ǖ?。因此，醫(yī)生應(yīng)細(xì)心查體，準(zhǔn)確判斷。

（3）觸診時(shí)應(yīng)注意對(duì)比檢查，以便比較鑒別其異常改變。即注意對(duì)比肌緊張程度、皮膚的溫度、皮下結(jié)節(jié)、條索、硬塊等，應(yīng)與相對(duì)稱(chēng)的健康組織對(duì)照以助確診。

（4）觸診時(shí)要根據(jù)手感和病人的反應(yīng)悉心體會(huì)，即根據(jù)軟組織異常改變的性狀和特點(diǎn)，壓痛的部位及性質(zhì)，病人的反應(yīng)，損傷點(diǎn)在淺層還是深層等進(jìn)行定性定位。再根據(jù)自己對(duì)解剖的熟悉和豐富的經(jīng)驗(yàn)，加以綜合分析、體會(huì)。最后作出判斷：是新鮮損傷還是陳舊性損傷；關(guān)節(jié)是否發(fā)生微小移位，移位的方向和程度，是否影響到神經(jīng)、血管等。

（5）確定棘突有無(wú)偏歪時(shí)，應(yīng)注意偏歪棘突的位置、方向和大小。一般需觸摸、比較下述四條線(xiàn)才能判定（注意與先天畸形區(qū)別）。

①中心軸線(xiàn)：又稱(chēng)后正中線(xiàn)，為通過(guò)脊柱中心的想象的一條直線(xiàn)。

②棘突側(cè)線(xiàn)：（棘突旁線(xiàn)）通過(guò)各棘突側(cè)緣的連接線(xiàn)。

③棘突頂線(xiàn)：即每個(gè)棘突上、下角的連線(xiàn)，各棘突頂線(xiàn)的連線(xiàn)重疊于或平行于中心軸線(xiàn)（在中心軸線(xiàn)的矢狀面內(nèi)）。

④棘突尖線(xiàn)：是上位棘突下角尖與下位棘突上角尖間的連線(xiàn)。

正常人兩棘突側(cè)線(xiàn)均應(yīng)與中心軸線(xiàn)平行，棘突頂線(xiàn)和尖線(xiàn)應(yīng)與中心軸線(xiàn)重合（或平行）。一般情況下，當(dāng)棘突偏歪時(shí)，其頂線(xiàn)偏離中心軸線(xiàn)，側(cè)線(xiàn)在此處成角而成一曲線(xiàn)，尖線(xiàn)則呈斜形方向與中心軸線(xiàn)相交。椎體發(fā)生不同的移位時(shí)，棘突則會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)的變化。這些變化可用拇指觸診檢查，并與相鄰上下棘突相比較。必要時(shí)使脊柱前屈、后伸及左右旋轉(zhuǎn)，反復(fù)對(duì)比就能作出正確判斷。個(gè)別時(shí)候能遇到棘突有先天變異者，可酌以頂線(xiàn)為主，與中心軸線(xiàn)相比較。

（6）觸壓痛點(diǎn)

即尋找疼痛點(diǎn)和壓痛點(diǎn)部位?；颊咧髅C某一部位疼痛，一般很難準(zhǔn)確反映病變部位的真實(shí)情況，必須依靠醫(yī)者反復(fù)觸摸，才能弄清楚。但要注意一點(diǎn)，并非所有觸痛點(diǎn)的部位都是病變部位，茵為，人與人的痛閾不同，有些人很敏感，正常部位在一般作用力的觸壓下也會(huì)很痛。另一種情況是，由于反射引起的肌痙攣（放射痛）或內(nèi)臟有病變而引起特定部位的牽涉痛，這些部位雖然有觸痛點(diǎn)，但它不是原發(fā)病灶，也就是說(shuō)某一局限性的損害，涉及的范圍可能并不局限，而牽涉到其它部位，或沿一定的神經(jīng)放射，出現(xiàn)多個(gè)觸痛點(diǎn)，臨床上應(yīng)注意鑒別。觸壓痛點(diǎn)的壓力大小要因人、因部位而異。較敏感的人或部位，用力可輕微；痛閾低的人，用力可大些。

（7）觸軟組織異常改變

肌肉：有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，用手指捫摸肌肉，手下可以感覺(jué)出肌肉狀態(tài)的正?；虍惓！Ｕ＜∪庠陟o息狀態(tài)下有一定的彈性和生理張力，有靜態(tài)殘余張力存在的肌肉則比較僵硬，彈性差，有時(shí)緊張得象琴弦。痛性痙攣時(shí)肌肉緊張，緊張的肌肉外界與周?chē)M織界限涇渭分明，壓痛明顯。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)，受累的肌肉喪失了生理彈性，稱(chēng)弛緩性麻痹，觸診時(shí)感覺(jué)肌肉異常松軟；上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害時(shí)，肌肉張力增加，稱(chēng)痙攣性麻痹，觸診時(shí)感覺(jué)肌肉異常緊張。如果外傷造成肌肉損傷并纖維化，則肌肉柔韌度差，無(wú)彈性，有時(shí)可觸到條索狀的硬結(jié)；攣縮的肌肉僵硬，伴有關(guān)節(jié)功能障礙或有攣縮畸形。

觸骨和關(guān)節(jié)

關(guān)節(jié)微小移位：用手觸摸來(lái)分辨骨關(guān)節(jié)間微小錯(cuò)移存在與否、方向如何、程度怎樣，確實(shí)比較困難。如能在了解骨關(guān)節(jié)和軟組織解剖結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，熟悉各個(gè)體表標(biāo)志，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐和體驗(yàn)，達(dá)到“手摸心會(huì)”，“以手捫之，自悉其情”的水平，還是可能對(duì)關(guān)節(jié)微動(dòng)作出各種診斷的。這在很大程度上彌補(bǔ)了X線(xiàn)等儀器不能顯示微小移位的不足。判斷關(guān)節(jié)是否有微小移位，一般是通過(guò)觸摸關(guān)節(jié)鄰近骨突的關(guān)系來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

脊柱棘突偏歪：觸摸棘突及脊柱曲度等可判斷椎間關(guān)節(jié)是否有錯(cuò)縫或其它異常改變。其方法是：沿縱軸逐個(gè)檢查病人的頸、胸、腰椎棘突，如其確有病變，則可發(fā)現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)脊椎棘突排列錯(cuò)亂，偏離脊椎中軸線(xiàn)。了解這些病變，針對(duì)性地施以復(fù)位手法，可使臨床癥狀得以緩解或消除。

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作者簡(jiǎn)介：姓名：張字抒（1989.02--）；性別：男，籍貫：云南省大理市，學(xué)歷：碩士研究生，畢業(yè)于云南中醫(yī)學(xué)院；現(xiàn)有職稱(chēng)：住院醫(yī)師；研究方向：針灸推拿；郵編：650000。