甲狀腺相關(guān)性眼病中醫(yī)辨治思路

李勤　高彥彬　謝冰昕　王靜茹

摘要：甲狀腺相關(guān)性眼病屬自身免疫性疾病，其發(fā)病與肝、脾、腎三臟關(guān)系尤為密切，故宜從肝、脾、腎立論。辨證以虛定型，以實(shí)定候，肝、脾、腎虧虛為本，濕痰瘀阻為標(biāo)，故治以滋陰清肝、補(bǔ)益脾腎、利濕化痰、活血化瘀為主，同時(shí)結(jié)合整體與局部眼部改變，統(tǒng)籌遣方施藥，可取得良好療效。

關(guān)鍵詞：甲狀腺相關(guān)性眼病；肝脾腎立論；濕痰瘀為標(biāo)；辨證論治

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.03.025

中圖分類號(hào)：R276.71 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1005-5304（2018）03-0112-03

Abstract： Thyroid-associated ophthalmopathy （TAO） belongs to autoimmun diseases， which is particularly closely related to the liver， spleen and kidney. Using these three organs as the theoretical foundation， the root of the disease can be grasped. Using syndrome differentiation， deficiency is the basic pattern and excess is the syndrome. The main reason for TAO is liver， spleen and kidney deficiency， while dampness， phlegm-blood stagnation in the eyes are pathogen. The rules of treatments are nourishing yin and clearing liver， supplementing and nourishing liver and kidney， removing dampness and phlegm， eliminating blood stasis and promoting circulation. By combining overall symptoms with ocular region changes， together with dynamic differentiation and flexible treatment， satisfactory results have been obtained in clinical practice.

Keywords： thyroid-associated ophthalmopathy； theoretical foundation of the liver， spleen and kidney； dampness and phlegm-blood stagnation as pathogen； syndrome differentiation and treatment

甲狀腺相關(guān)性眼?。╰hyroid-associated ophthalmopathy，TAO）是與多種甲狀腺疾病相關(guān)的、以突眼為主要表現(xiàn)的器官特異性自身免疫性疾病。臨床常見畏光、流淚過多，或眼睛干澀、異物感、復(fù)視等自覺癥狀，及眼球突出、眶周水腫、瞼裂增寬、上眼瞼退縮、閉合不全、眼球運(yùn)動(dòng)受限、復(fù)視、結(jié)膜充血水腫，甚至角膜潰瘍、壓迫性視神經(jīng)病變等體征。近年來，隨著甲狀腺疾病增加，TAO患病率逐年增多。TAO的西醫(yī)發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，多數(shù)認(rèn)為是在遺傳、環(huán)境、免疫等因素共同作用下，以眼球后及眼眶周圍組織大量淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，成纖維細(xì)胞增殖分泌大量糖胺聚糖沉積于眼眶局部而形成TAO特征性臨床表現(xiàn)。目前治療主要有藥物治療、放療、生物制劑療法和手術(shù)治療[1]，但效果欠佳，且病情容易反復(fù)。TAO與中醫(yī)古籍描述“鶻眼凝睛”“神目自脹”“狀如魚胞證”類似，臨床上西醫(yī)基礎(chǔ)干預(yù)與中藥聯(lián)合治療可有效改善患者癥狀，緩解病情。

1 從肝脾腎立論，抓目疾之根本

1.1 甲狀腺相關(guān)性眼病與肝的關(guān)系

肝開竅于目，《素問·金匱真言論篇》有“東方青色，入通于肝，開竅于目，藏精于肝”，說明目是肝與外界相通的竅道；肝氣通于目，肝氣調(diào)達(dá)則能辨五色；肝藏血，肝受血而能視，肝陰肝血充足，則目能視物清晰明凈；肝足厥陰之經(jīng)脈連目系，肝之精血循經(jīng)上行于目，則目能圓大有光澤。臨床上，患病之初，多有不同程度情志異常，如焦慮、抑郁、精神緊張等，這些不良情緒均可內(nèi)耗肝陰肝血，肝陰虧虛，陰虛火旺，火熱循經(jīng)上沖二目，發(fā)為目病。

1.2 甲狀腺相關(guān)性眼病與脾的關(guān)系

脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微，脾土健旺，則氣血生化有源，目得氣血濡養(yǎng)則視物精明。脾主肌肉，上下胞眼瞼屬脾，胞瞼之肉受脾之精氣營(yíng)養(yǎng)，則開闔自如。《蘭室秘藏》曰：“五臟六腑之精氣，皆稟受于脾，上貫于目，脾者，諸陰之首也，目者，血脈之宗也，故脾虛則五臟之精氣皆失所司，不能歸明于目矣?！逼⒅魃?，《素問·陰陽(yáng)應(yīng)象大論篇》有“清陽(yáng)出上竅”，脾氣上升，清陽(yáng)之氣升運(yùn)于目，目始通明。若脾虛失于健運(yùn)，水谷津液不歸正化，水液停聚，痰濕內(nèi)生，上擾結(jié)于目窠則成突眼。

1.3 甲狀腺相關(guān)性眼病與腎的關(guān)系

腎為先天之本，主藏精，是人體臟腑組織生命活動(dòng)的原動(dòng)力，目的視覺功能與腎藏精的功能關(guān)系密切。腎精充沛，上注于目，則目能鑒萬類、察秋毫、審長(zhǎng)短、別黑白；若腎精衰憊，不能濡養(yǎng)于目，則目以長(zhǎng)為短、以白為黑。腎主骨生髓，腦為髓海，目系上屬于腦，腎精充足，髓海豐滿，則目視物明晰。腎為水臟，主津液，《靈樞·五癃津液別》載“五臟六腑之津液，盡上滲于目”。人體水液分布與代謝依賴腎的氣化調(diào)節(jié)，若腎氣化作用不足，水液代謝障礙，痰濕內(nèi)生，上泛于目，則可見眼部水腫、眼底滲出等病變。

總之，TAO發(fā)病與肝、脾、腎生理上密切相關(guān)，病理上互相影響。TAO雖病位在目，但病本在肝，又與脾、腎兩臟密切相關(guān)，在臨床中從肝脾腎論治，抓其根本。

2 痰、濕、瘀貫穿全程，以虛定型，以實(shí)定候

濕、痰、瘀是機(jī)體氣、血、津液運(yùn)化失常產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，既可因病而生，也可停滯致生他疾。TAO的發(fā)病或由情志不調(diào)，氣機(jī)郁滯，津液布化失常，凝結(jié)為痰濕，結(jié)聚于目窠；或因飲食水土失宜，脾胃運(yùn)化失健，水濕內(nèi)生，停聚于目眶；或?yàn)橄忍旆A賦不足，臟腑虛弱而致氣血不足，機(jī)體氣血陰液虧虛，虛火內(nèi)生，日久灼津成痰，津血內(nèi)耗愈甚，血運(yùn)枯澀，煎熬成瘀，發(fā)為目疾。濕、痰、瘀之間相互關(guān)聯(lián)，又互為因果，互結(jié)愈深則目疾愈重，三者漸化則目疾向愈?！秹凼辣Ｔぐ`瘤》有“夫癭瘤者，多因氣血所傷，而作斯疾也”；《外科正宗·癭瘤論》載：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽(yáng)正氣結(jié)腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！币虼?，TAO發(fā)病，肝、脾、腎虛損是基本證型，濕濁積聚，痰瘀互結(jié)則是本病病機(jī)演變過程中的重要環(huán)節(jié)，且貫穿疾病始終。在本病辨證中，可根據(jù)臟腑虛損而分為肝陰不足、脾氣虛弱、肝腎兩虛3個(gè)證型；根據(jù)致病邪氣的不同，則分為痰火上沖目竅、水濕留滯目竅、痰瘀互結(jié)目竅、瘀結(jié)水停目竅4個(gè)證候。證型相對(duì)固定，變化較慢，而證候隨著邪實(shí)變化而轉(zhuǎn)變較快，故把變化較慢的正虛定為證型，把變化較快的邪氣定為證候，即“以虛定型，以實(shí)定候”。治療上，可以證型與證候相結(jié)合，整體與局部相結(jié)合，在TAO整體辨證基礎(chǔ)上，結(jié)合眼部CT檢查，統(tǒng)籌組方遣藥，既注重顧護(hù)肝、脾、腎各個(gè)臟腑，亦根據(jù)不同的證候變化而分別論治，使臟腑得養(yǎng)，痰濕除、瘀血祛，而目得明。

2.1 以虛定型

2.1.1 肝陰不足

TAO發(fā)病之初或多為素體陰虛之人，或情志不遂，郁而化火，日久傷陰耗液，陰虛火熱，上攻二目。證見目赤面紅，怕熱汗多，急躁易怒，心慌手抖，多食消瘦，舌紅，苔薄黃或舌有裂紋，脈弦細(xì)數(shù)。治宜滋陰清肝瀉火，方以龍膽瀉肝湯合一貫煎加減：龍膽、梔子、柴胡、黃芩、川楝子、生地黃、當(dāng)歸、沙參、麥冬等。

2.1.2 脾氣虛弱

TAO中期累及脾臟，脾虛失于健運(yùn)，水濕運(yùn)化失調(diào)，水液停聚，痰濕內(nèi)生，日久凝聚，結(jié)于目窠而成突眼。證見頭暈?zāi)棵?，少氣懶言，身重困倦，胸悶納少，大便稀溏、次數(shù)偏多，舌胖大，苔白滑，脈細(xì)弱。治宜補(bǔ)益脾土，方以參苓白術(shù)散加減：黃芪、黨參、白術(shù)、蒼術(shù)、白扁豆、山藥、蓮子、砂仁、陳皮、茯苓、薏苡仁等。

2.1.3 肝腎兩虛

TAO病程遷延，久病及腎，肝腎同源，精血俱虧，不能濡養(yǎng)二目，目竅空虛，易為邪侵，濕痰瘀交結(jié)于目。證見心慌手顫，頭眩耳鳴，潮熱盜汗，五心煩熱，失眠多夢(mèng)，舌瘦紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。治宜滋補(bǔ)肝腎，方以杞菊地黃丸加減：熟地黃、山藥、山茱萸、楮實(shí)子、枸杞子、菟絲子、女貞子、墨旱蓮、黃精、菊花、決明子、密蒙花等。

2.1.4 兼夾癥候

兼夾癥候是在主證基礎(chǔ)上伴隨出現(xiàn)的相關(guān)癥候，有時(shí)甚至是患者就診時(shí)主要痛苦所主，對(duì)此，適當(dāng)加入相關(guān)佐助藥物，通常能減輕患者痛苦。若兼見心火偏旺而見心悸心煩、失眠多夢(mèng)者，加蓮子心、百合、酸棗仁、遠(yuǎn)志清心養(yǎng)陰、安神定悸；兼見肝陽(yáng)化風(fēng)而致手顫者，加鉤藤、石決明、珍珠母平肝熄風(fēng)；兼見胃熱壅盛而致多食易饑者，加石膏、知母清瀉胃火；兼見氣陰兩傷而致神疲乏力、怕熱多汗者，加黃芪、麥冬、五味子、浮小麥益氣固表、酸斂止汗。

2.2 以實(shí)定候

2.2.1 火熱上沖目竅

癥見眼球突出，目如脫狀，兩目脹痛，白睛紅赤，胞瞼腫脹，閉眼露睛，畏光流淚。CT示：雙眼一條或數(shù)條眼外肌肥大，眶內(nèi)脂肪腫脹。治宜清火明目，常佐以龍膽、梔子、黃芩、菊花、密蒙花、青葙子、石決明等。

2.2.2 水濕留滯目竅

癥見眼球突出，眼瞼腫脹，上瞼下垂，白睛滲出明顯，或白睛如凝脂，羞明多淚。CT示：雙眼多條眼外肌肥大，雙眼內(nèi)直肌肌腹增粗呈梭形，肌腱及肌肉附著點(diǎn)無異常，眶內(nèi)脂肪腫脹，其中可見斑點(diǎn)狀或條紋狀高密度影。治宜利水滲濕，常佐以茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、薏苡仁、通草等。

2.2.3 痰瘀互結(jié)目竅

癥見眼球突出，二目脹痛不顯，眼瞼色黯，黑睛生翳，目澀，眼中異物感，閉目露睛，久久不愈。CT示：雙眼內(nèi)直肌明顯腫脹，壓迫篩骨紙板，使其移位變形表現(xiàn)為“細(xì)腰瓶”樣改變?？魞?nèi)脂肪腫脹與眼外肌增粗使眶隔前移，眼球受推造成突出明顯，眼外肌增粗越明顯，突眼程度則愈重。亦可見到眼上靜脈增粗，淚腺腫大。治宜化痰活血，常佐以夏枯草、貓爪草、浙貝母、山慈菇、川芎、赤芍、牡丹皮、桃仁、穿山龍等。

2.2.4 瘀結(jié)水停目竅

癥見眼球突出，二目如鶻鳥之眼，觸之偏硬，凝滯少動(dòng)，視物模糊或重影，甚至視力下降。CT示：眼球向前突出于眼眶，多條增粗的眼外肌在眶尖處匯集，使眶尖部密度增高，壓迫視神經(jīng)，導(dǎo)致視神經(jīng)水腫增粗，視神經(jīng)受到牽拉，失去生理彎曲而呈直線狀。晚期眼外肌成纖維細(xì)胞增生，纖維化，變形，失去彈性，限制眼球運(yùn)動(dòng)，表現(xiàn)為限制性眼肌病。治宜活血利水，常佐以澤蘭、益母草、葶藶子、三棱、莪術(shù)、土鱉蟲等。

3 重視西醫(yī)基礎(chǔ)治療

在目前TAO治療中，西醫(yī)基礎(chǔ)治療必不可少。如對(duì)TAO伴甲狀腺功能亢進(jìn)者，需給予抗甲狀腺藥物；TAO伴甲狀腺功能減退者，宜補(bǔ)充甲狀腺激素；若合并肝功能及血常規(guī)異常者，可予以相應(yīng)藥物干預(yù)，并根據(jù)檢驗(yàn)指標(biāo)變化調(diào)整藥物。待甲狀腺功能平穩(wěn)后，可以中醫(yī)辨證治療為主，能改善患者癥狀，縮短療程，減少?gòu)?fù)發(fā)。另外還應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，舒暢情志，指導(dǎo)飲食，運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法，制定最佳的整體治療方案，才能收到良好療效。

參考文獻(xiàn)：

[1] 徐巍龍，余江毅.甲狀腺相關(guān)性眼病的靶向治療研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2016，22（2）：287.

（收稿日期：2016-10-24）

（修回日期：2017-10-02；編輯：梅智勝）