中西藥聯(lián)合應(yīng)用評價實踐探索

劉軍剛　李喜香　劉效栓　張民　肖正國

摘要：目的 分析中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方合理性，探討中西藥聯(lián)合應(yīng)用評價中的問題。方法 隨機(jī)抽取甘肅省中醫(yī)院（以下簡稱“本院”）每月門診中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方共12期，依照相關(guān)法規(guī)制定中西藥聯(lián)合應(yīng)用評價制度進(jìn)行點(diǎn)評并統(tǒng)計匯總。結(jié)果 本研究共抽取1900張中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方，抽樣處方占醫(yī)院同期全部處方（含飲片處方）的8.67%，占同期單純西藥處方加單純中成藥處方總和的20.87%，符合處方點(diǎn)評抽樣率的要求；骨科處方占絕大多數(shù)，每張骨科處方平均用藥品種數(shù)和用藥金額低于總體平均值。樣本中包括1852例患者，男796例，女1056例；中年患者（36～60歲）聯(lián)合用藥最多，占總患者人數(shù)49.46%；涉及診斷3990條，中醫(yī)診斷1908條，西醫(yī)診斷2082條，骨科病類診斷占50%以上；未辨證用藥、用法用量不適宜、未注意藥物相互作用是中西藥聯(lián)合應(yīng)用的主要問題。結(jié)論 本院中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方占比小，處方結(jié)構(gòu)與科室規(guī)模、患者年齡、疾病診斷相適應(yīng)，今后要加強(qiáng)對處方辨證施藥、用法用量及藥物相互作用的評價與干預(yù)。

關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合；中西藥聯(lián)用；處方評價

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.04.027

中圖分類號：R288 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1005-5304（2018）04-0122-03

Abstract： Objective To analyze the rationality of the combined application prescriptions of traditional Chinese and Western medicine； To discuss the problems in the evaluation of the combined application of traditional Chinese and Western Medicine. Methods A total of 12 issue monthly outpatient combination application prescriptions of traditional Chinese and Western medicine were randomly selected in Gansu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine （Here in after referred to as “this hospital”）. According to the relevant laws and regulations， evaluation rules of the combined application traditional Chinese and Western medicine was developed， reviewed and statistically summarized. Results Totally 1900 prescriptions were sampled in the study and accounted for 8.67% in all prescriptions （including prescription of traditional Chinese herbal medicine） and accounted for 20.87% of all prescription of pure Western medicine and pure traditional Chinese patent medicine in the same period， which meet the requirements of sampling rate. Prescriptions of department of orthopedics accounted for the majority. The average number of drugs and the average amount of each prescription of department of orthopedics were lower than the overall average. The sample consisted of 1852 patients， 796 males and 1056 females. Middle-aged patients （36-60 years old） of combined medication were up to 49.46% of the total number of patients. 3990 terms of diagnosis were involved， including 1908 terms of traditional Chinese medicine diagnosis and 2082 terms of Western medicine diagnosis. Orthopedics disease diagnosis accounted for more than 50%. The main problems of the combined application of traditional Chinese and Western medicine were the non syndrome differeentiationg use of medicine， inappropriate usage and dosage， and the lack of attention to medicine interactions. Conclusion The combined application prescriptions of traditional Chinese and Western medicine of this hospital account for a small proportion. Prescription structure adapts with the size of the department， patient age and disease diagnosis. In the future， the prescription evaluation and intervention of syndrome differeentiationg application and dosage and medicine interaction should be strengthened.

Keywords： integrated traditional Chinese and Western medicine； combined application of traditional Chinese and Western medicine； prescription evaluation

中西藥聯(lián)合應(yīng)用合理與否直接關(guān)系到臨床療效和患者用藥安全。2013-2015年國家藥品不良反應(yīng)年度報告顯示，在所有發(fā)生不良反應(yīng)的報告中，存在中西藥聯(lián)用情況占40%以上，且嚴(yán)重報告中涉及中西藥聯(lián)用情況占50%以上[1-3]。因此，加強(qiáng)中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方/醫(yī)囑的評價和干預(yù)，對促進(jìn)臨床合理用藥、保障用藥安全有著十分重要的意義。筆者通過對甘肅省中醫(yī)院（以下簡稱“本院”）2015年11月-2016年10月中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方評價情況作一統(tǒng)計，分析其現(xiàn)狀和存在的問題。

1 資料與方法

數(shù)據(jù)來自本院醫(yī)院信息系統(tǒng)處方點(diǎn)評模塊，隨機(jī)抽取2015年11月-2016年10月門診中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方，每月抽取1次，共12次，同一張?zhí)幏缴霞扔兄谐伤幱钟形魉幷叨x為中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方（以下簡稱“中西藥聯(lián)用處方”）。

根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11號）、《處方管理辦法》（衛(wèi)生部令第53號）、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2010〕28號）、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》（國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)〔2010〕57號）等法規(guī)，參考《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點(diǎn)評指南（試行）》（衛(wèi)辦醫(yī)管函〔2012〕1179號），制定本院中西藥聯(lián)合應(yīng)用評價制度以指導(dǎo)評價。有下列情形者，判定為中西藥聯(lián)用不合理：①有不良藥動學(xué)相互作用；②有不良藥效學(xué)相互作用；③有配伍禁忌；④有重復(fù)給藥現(xiàn)象；⑤未將給藥途徑相同的中西藥分開使用；⑥將不良反應(yīng)相似的中西藥聯(lián)合使用；⑦其他增加患者用藥風(fēng)險的中西藥聯(lián)用情況。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次共抽得中西藥聯(lián)合應(yīng)用處方1900張，占醫(yī)院同期全部處方（含中藥飲片處方）8.67%，占同期單純西藥處方加單純中成藥處方總和的20.87%，根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》符合處方點(diǎn)評抽樣率的要求，每期點(diǎn)評數(shù)據(jù)顯示中西藥聯(lián)用處方在全部處方或西、中成藥處方中并未占絕大部分。詳見表1。

2.2 科室分布

本次納入的1900張中西藥聯(lián)用處方中，骨科占50%以上，其他科室占比基本均衡，這與骨科作為本院國家級重點(diǎn)學(xué)（專）科地位和作用有關(guān)，但其平均每張?zhí)幏接盟幤贩N數(shù)和用藥金額低于總體平均值，趨于合理。詳見表2。

2.3 涉及患者分布

本次調(diào)查1900張?zhí)幏街?，涉?852例患者，男796例，女1056例。中年患者（36～60歲）聯(lián)合用藥最多（49.46%），其次為老年和青年患者。涉及診斷3990條，其中中醫(yī)診斷1908條，西醫(yī)診斷2082條，疾病譜覆蓋全院臨床所有專科，其中骨科病類超過50%。詳見表3。

2.4 通項點(diǎn)評

根據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》第十七條、十八條、十九條的不合理處方情形，本次調(diào)查的1900張?zhí)幏街校灰?guī)范處方占95.10%，主要涉及中成藥處方未注明中醫(yī)證型（94.89%），其余依次為用藥不適宜處方（23.42%），不合理權(quán)重來源于用法用量不適宜（20.42%），超常處方占0.16%。詳見表4。

2.5 專項點(diǎn)評

依照中西藥聯(lián)用評價制度將上述1900張?zhí)幏竭M(jìn)行評價，結(jié)果顯示，中西藥聯(lián)用處方不合理使用占2.37%，其中給藥途徑相同的中西藥注射劑未間隔使用>50%，未發(fā)現(xiàn)配伍禁忌和其他情形。詳見表5。

3 討論

2017年實施的《中醫(yī)藥法》，將實行中西醫(yī)并重、促進(jìn)中西醫(yī)結(jié)合、發(fā)展中西醫(yī)結(jié)合教育、培養(yǎng)中西醫(yī)結(jié)合高層次人才、加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合研究等方面納入法制軌道，確立了中醫(yī)藥在防病治病中的重要性。但臨床上按西醫(yī)思維使用中成藥尤其中藥注射劑的案例較常見，這是引起中藥不良反應(yīng)/事件發(fā)生的主要原因之一。另外，目前通過中醫(yī)辨證、西醫(yī)辨病達(dá)到診斷疾病的目的，在藥物使用方面將中藥與西藥簡單相加，而未考慮藥物之間相互作用，未達(dá)到中西藥融合使用的期望，造成重復(fù)用藥、多重用藥等風(fēng)險存在。

本研究中西藥聯(lián)用處方通項點(diǎn)評和專項評價分別反映了上述情況：無中醫(yī)證型的處方占94.89%，說明醫(yī)生未辨證施藥；中西藥間相互作用問題總體較少，但發(fā)現(xiàn)的不合理問題或用藥安全風(fēng)險很典型，如將有抗菌活性成分的中成藥與活菌制劑同時使用而影響療效；硫糖鋁混懸凝膠等延緩藥物吸收，影響生物利用度的藥物與其他藥物同時使用未間隔2 h而降低藥效；苦碟子注射液與依替米星注射液分別配制后經(jīng)同一靜脈通道依次使用時未“沖管”而產(chǎn)生沉淀等。

本研究采用的中西藥聯(lián)用評價制度涵蓋了處方中常見的不合理情形，具有可操作性。但仍有一定的局限性，如不能監(jiān)測患者的實際服藥情況等，只能判斷處方中可能存在的用藥安全風(fēng)險；另外，中西藥聯(lián)合應(yīng)用的循證研究較少，數(shù)據(jù)庫不健全，一些中成藥成分未在說明書中標(biāo)注等，導(dǎo)致無法深入確切評價。

綜上，今后中西藥聯(lián)合應(yīng)用評價需引入風(fēng)險管理或評價的理念，將可能存在的用藥安全風(fēng)險分層次管理，以保證中西藥聯(lián)用的合理性。藥師要加強(qiáng)患者隨訪工作，促進(jìn)用藥指導(dǎo)，深入臨床與醫(yī)、護(hù)、患密切合作，以便在第一時間、第一現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)潛在或已發(fā)生的用藥安全問題，使用藥評價更符合臨床實際工作。從行業(yè)層面而言，要建立中西藥聯(lián)用監(jiān)測數(shù)據(jù)庫，基于臨床實踐研究中西藥聯(lián)用問題，以促進(jìn)中西藥聯(lián)合使用有更多的證據(jù)可循。

參考文獻(xiàn)：

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[3] 國家食品藥品管理總局.國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報告（2015）[EB/OL]. [2017-02-20].http：//www.sda.gov.cn/WS01/CL0844/158940.html.

（收稿日期：2017-03-09）

（修回日期：2017-04-19；編輯：梅智勝）