保險“理賠難”的原因及解決對策

張 嵐

（浙江商業(yè)職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 杭州 310053）

一、前言

作為保險業(yè)務(wù)的最后一個流程，保險理賠在整個保險業(yè)務(wù)中占據(jù)重要位置。原則上，保險公司的理賠業(yè)務(wù)應(yīng)該秉持迅速、合理和準確的原則，但現(xiàn)實中常遇到理賠難，保險公司理賠投訴一直居高不下。據(jù)人民網(wǎng)報道，2018年一季度，全國銀保監(jiān)系統(tǒng)共接收保險消費投訴22651件，究其根本是保險公司沒有真正樹立客戶至上的經(jīng)營理念，消費者權(quán)益保護意識淡薄，主體責(zé)任落實不到位，對銷售行為管控不利。

二、保險理賠難的原因

（一）投保人的原因

一是，當(dāng)前很多投保人都是熟人介紹投保的，出于對朋友或親人的信任，很多投保人沒有認真閱讀保險合同，對合同中涉及的免責(zé)條款不熟悉，為日后的保險理賠埋下了隱患。二是，有的投保人文化程度低，對保險知識了解甚少，對保險的期望值過高，狹隘的認為只要投保了，出現(xiàn)任何損失都應(yīng)該由保險公司賠付，如果保險公司不給全面賠付，就進行投訴。三是，有的投保人比較馬虎和隨意，在簽訂保險合同時出現(xiàn)筆誤和疏漏。當(dāng)保險事故發(fā)生之后，又沒有及時收集材料或者丟失關(guān)鍵的理賠證據(jù)，結(jié)果造成理賠難。四是，部分投保人違反誠實信用原則，在投保時故意隱瞞相關(guān)事實，違反了保險合同中的如實告知要求，當(dāng)保險事故發(fā)生之后，保險公司對其進行拒賠，投保人認為是保險公司故意刁難。

（二）保險公司的原因

一是，保險業(yè)務(wù)人員的素質(zhì)不高。保險是一項專業(yè)性和業(yè)務(wù)性較強的工作。而保險業(yè)的用人機制較靈活，業(yè)務(wù)員人數(shù)多，素質(zhì)良莠不齊，人員跳槽頻繁，造成很多保單出險，沒人理睬；有的保險業(yè)務(wù)員為了促成業(yè)務(wù)，在介紹保險業(yè)務(wù)時，存在模糊保險條款、誤導(dǎo)客戶的現(xiàn)象。為了防止銷售誤導(dǎo)現(xiàn)象的出現(xiàn)，保險公司會通過電話回訪的形式對投保人進行電話調(diào)查，但都是抽查的形式，無法涉及全部客戶。二是保險公司核保環(huán)節(jié)不嚴格。有的公司為了提高保單量，對客戶信息核實不嚴格，對投保人的基本情況了解不認真，產(chǎn)生對無法承保的內(nèi)容的錯誤承諾，為后期理賠帶來了麻煩。三是，在保險業(yè)務(wù)中，投保人與保險人明顯處于信息不對稱的弱勢方，保險公司是保險合同細則的制訂者和解釋者，保險公司利用制定合同的知識和信息優(yōu)勢，在保險條款方面界定不清晰，埋下隱患。例如保險合同中通常會有“保險標(biāo)的風(fēng)險發(fā)生重大改變時”，投保人有如實被告知的義務(wù)。但具體哪些屬于重大改變，保險合同中并沒有詳細說明。

（三）外部環(huán)境因素

一是，關(guān)于保險業(yè)務(wù)的跨行業(yè)合作機制不健全。保險業(yè)務(wù)不僅僅涉及投保人和保險公司，還與公安部門、醫(yī)院等部門聯(lián)系緊密。例如火災(zāi)事故發(fā)生之后，保險公司需要等待消防機關(guān)進行火災(zāi)調(diào)查和責(zé)任認定之后，才能履行保險理賠；在交通事故中，保險公司要等待交警部門進行責(zé)任認定后才能進行理賠。目前，我國缺乏跨行業(yè)、跨部門的合作機制，上述部門都沒有為保險理賠提供證明的義務(wù)，導(dǎo)致保險理賠慢、理賠難問題的出現(xiàn)。二是，缺乏獨立公正的社會監(jiān)督力量。保險領(lǐng)域還缺乏獨立公正的保險評級機構(gòu)，投保人在投保時難以針對保險理賠服務(wù)質(zhì)量對各保險公司進行比較，僅通過營銷人員的介紹來獲取對保險公司的認知，一定程度上為“理賠難”埋下隱患。

三、保險“理賠難”的解決對策

保險理賠難的原因是多方面的，既有投保人的原因，也有保險公司的責(zé)任，也受外部環(huán)境因素的制約。

（一）投保人要加強學(xué)習(xí)

保險是一項專業(yè)性較強的業(yè)務(wù)。作為投保人要加強學(xué)習(xí)，了解保險的基礎(chǔ)知識和特點，提高投保的精準度。在投保之前，投保人要認真閱讀保險條款，了解投保人的相關(guān)權(quán)利，特別要注意保險合同中的保險責(zé)任、責(zé)任免除等事項。而不是盲目聽從保險銷售人員的單方面宣傳。投保人要如實的填寫和告知自己的真實情況，杜絕虛假信息，這樣才能提高理賠效率。另外，在發(fā)生保險事故之后，投保人要積極配合保險公司，嚴格按照保險合同的流程，搜集相關(guān)資料，及時告知保險公司。

（二）保險公司要加強管理

一是，保險公司對保險銷售人員進行嚴格管理。保險公司要嚴格招聘渠道，優(yōu)先錄用具有高度責(zé)任心、誠實可靠、保險經(jīng)驗豐富的人員。同時，保險公司要加強對業(yè)務(wù)員的教育和培訓(xùn)。作為保險業(yè)務(wù)員不僅要具備營銷技巧和推廣手段，還要深刻了解保險條款的相關(guān)內(nèi)容，在介紹和宣傳保險業(yè)務(wù)時，要明確告知投保人保險合同的限制性條款和責(zé)任免除條款。二，加強宣傳和教育。隨著保險行業(yè)的發(fā)展，各種新的險種不同出現(xiàn)。作為普通消費者很難掌握完整的保險信息，缺乏對保險的了解和認知。保險公司應(yīng)該加強宣傳教育，特別是對理賠程序、規(guī)定的宣傳，幫助投保人建立正確的理賠觀。2013年，為進一步加強保險公眾宣傳工作，不斷提高全社會保險意識，原中國保監(jiān)會決定，將每年7月8日確定為“全國保險公眾宣傳日”，該宣傳日的主題是“保險，讓生活更美好”。、各家保險公司應(yīng)充分利用公司的APP、微信公眾賬號等，向社會開放，為公眾提供咨詢服務(wù)，接受投訴建議，開展公益活動，展示保險行業(yè)履行社會責(zé)任、服務(wù)民生的良好形象。通過保險公眾宣傳活動，大力普及保險知識，深入介紹保險功能作用，努力實現(xiàn)“保險，讓生活更美好”的目標(biāo)。

（三）規(guī)范保險市場

一是，完善個人誠信機制。誠信是從事保險業(yè)務(wù)的首要原則，關(guān)乎投保人和保險人的利益，與社會誠信環(huán)境有密切關(guān)系。政府相關(guān)部門要加強保險誠信機制建設(shè)，在社會上進行誠信宣傳和推廣，營造誠信的社會環(huán)境。二是，加大對保險行業(yè)的管理。新組建的銀保監(jiān)要依照法律法規(guī)統(tǒng)一監(jiān)管保險業(yè)，落實監(jiān)管職能，對口碑好、信譽強的保險公司進行表彰。對消費者投訴率高的保險企業(yè)進行批評，嚴重的取消營業(yè)執(zhí)照。應(yīng)建立誠信信息查詢系統(tǒng)，及時公布有不良記錄的保險從業(yè)人員和保險公司名單。三是，加快保險中介機構(gòu)的發(fā)展。從國外保險行業(yè)發(fā)展來看，保險中介發(fā)展完善的國家理賠糾紛較少。保險中介可以全面參與保險整個過程，例如保險中介可以幫助投保人選擇合適的保險產(chǎn)品和保險公司，并幫助投保人辦理保險手續(xù)、審核保險合同細則，減少保險糾紛的發(fā)生。在保險事故發(fā)生之后，保險公估人員可以負責(zé)保險事故的查勘和定損工作，這樣能夠更好地體現(xiàn)保險公司合同平等的特點，使理賠過程公開、透明，能有效避免可能出現(xiàn)的糾紛。