接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣與室?guī)乱茖?duì)喉癌喉部分切除術(shù)后喉功能重建的臨床價(jià)值

鄧　玫　朱　力　羅　偉

喉癌作為頭頸部疾病中較常見的惡性腫瘤，具有較高的發(fā)病率。喉這一器官在人體呼吸、吞咽、發(fā)音和氣道保護(hù)等方面均具有非常重要的作用[1]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，喉癌手術(shù)的目的已經(jīng)不僅僅是提高患者的術(shù)后生存率，而是保留喉功能來提高患者的生存質(zhì)量，喉部分切除術(shù)的預(yù)后完全不亞于全喉切除術(shù)，已經(jīng)得到了耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)師廣泛的關(guān)注[2-4]。喉功能的重建方法與日俱增且均具有較好的臨床應(yīng)用效果，但仍然存在許多問題，如手術(shù)操作較復(fù)雜、手術(shù)造成的創(chuàng)傷較大、存在較低的拔管率、術(shù)后患者的發(fā)音質(zhì)量較低及誤咽程度較高[5-6]。本次研究針對(duì)上述問題對(duì)喉部分切除術(shù)后患者采用室?guī)乱婆c接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣兩種修復(fù)對(duì)患者的喉功能進(jìn)行重建，總結(jié)歸納其臨床資料，分析這兩種修復(fù)方法對(duì)其喉功能重建的臨床應(yīng)用效果，改善患者術(shù)后的生或質(zhì)量。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本次研究將本院耳鼻咽喉頭頸外科于2013年8月至2016年8月期間收治的48例患有喉癌且采用喉部分切除術(shù)的患者作為研究對(duì)象，將其根據(jù)修復(fù)方法的不同分為兩組，分別采用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣與室?guī)乱茖?duì)其喉功能進(jìn)行重建，其中接力肌組有26例，室?guī)ЫM有22例。分析其一般資料，其中男性41例，女性7例；年齡46～74歲，平均年齡為(62.3±10.4)歲；經(jīng)病理學(xué)檢查，所有患者均為鱗狀細(xì)胞癌，其中聲門型喉癌36例，而貫聲門型喉癌12例；T1N0M027例，T1bN0M02例，T2N0M09例，T2bN0M02例，T2、3N0M03例，T3N0M06例，T3bN0M03例。本次研究兩組患者均自愿參與，且均已簽署由本院制定的知情同意書。兩組患者從性別、年齡、病理類型和分期情況等方面經(jīng)統(tǒng)計(jì)分析，均不具有顯著性差異(P>0.05)，本次研究具有可比性和可操作性。

1.2　方法

本次研究中喉不部分切除的操作具體如下：所有患者均切開其低位氣管，然后采用氣管內(nèi)插管對(duì)全身給予麻醉。根據(jù)手術(shù)的具體情況，分別對(duì)其采用頸前L型切口、H型切口、U型切口和環(huán)甲膜平面皮膚皮紋橫切口，并沿著頸闊肌的深面將皮瓣翻起至其舌骨的平面處，將其牽拉、縫合并固定。將其雙側(cè)的胸骨舌骨肌進(jìn)行分離，并將喉前的脂肪和淋巴組織給予清除，縱向切開其甲狀軟骨，但需保留其雙側(cè)的甲狀軟骨外膜，將其甲狀軟骨板縱向切開，沿其環(huán)甲膜到達(dá)其喉腔，對(duì)其喉腔內(nèi)的腫瘤情況進(jìn)行分析，然后將其喉腔黏膜組織與前壁組織均縱向切開，使其喉腔呈打開的狀態(tài)，使腫瘤充分暴露。直視狀態(tài)下將其腫瘤切除，需注意的是需沿著其周圍的5 mm左右進(jìn)行切除；如切緣邊界無法確定時(shí)，可采用快速冷凍切片對(duì)其邊緣進(jìn)行檢查，確保其腫瘤能被完全切除。

本次研究分別采用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣和室?guī)乱苾煞N修復(fù)方法對(duì)患者的喉功能進(jìn)行修復(fù)重建。其中接力肌組患者需在其胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌及甲狀舌骨肌處給予鈍性分離，然后沿其甲狀軟骨板的表面將甲狀軟骨外膜連同其表面附著的胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌一并向后緣剝離。根據(jù)其喉腔的缺損程度，在其甲狀軟骨板的后側(cè)將接力肌和甲狀軟骨外膜縱向切開，并將接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣從甲狀軟骨板開裂的位置翻至其喉腔，采用接力肌對(duì)其喉腔內(nèi)的缺損組織進(jìn)行填充，并使其甲狀軟骨外膜對(duì)著其喉腔的一面，將其殘留在喉腔內(nèi)的黏膜和甲狀軟骨外膜進(jìn)行縫合，修復(fù)其缺損的黏膜，然后將其接力肌軟骨膜瓣和胸骨舌骨肌進(jìn)行縫合，并將其兩側(cè)的胸骨舌骨肌縫合，將其喉腔關(guān)閉。而室?guī)ЫM患者則需切除病變的聲帶，而將其室?guī)нM(jìn)行游離，使其下移后將其下側(cè)和聲帶下切緣的創(chuàng)面對(duì)接縫合，將其創(chuàng)面給予修復(fù)。

本次研究所有患者均給予了跟蹤隨訪，主刀醫(yī)師在其出院時(shí)針對(duì)性對(duì)其進(jìn)行隨訪檔案的建立，對(duì)其治療前、后的臨床資料進(jìn)行詳細(xì)的記錄，督促其進(jìn)行復(fù)查，并定期采用電子喉鏡等影像學(xué)方法進(jìn)行檢查。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　兩組患者氣管套管拔除率比較

本次研究中，氣管套管的拔管率為95.8%(46/48)，其中室?guī)ЫM患者的氣管套管的拔除率高于接力肌組，且拔管時(shí)間較接力肌組短，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1　兩組患者氣管套管拔除情況比較

2.2　兩組胃管拔除率對(duì)比

本次研究中，兩組患者的胃管拔除率均為100.0%，且室?guī)ЫM患者的拔除時(shí)間短于接力肌組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表2。

表2　兩組患者的胃管拔除情況對(duì)比

2.3　兩組發(fā)音功能恢復(fù)對(duì)比

本次研究中，經(jīng)過治療后，所有患者在拔管之后均可基本發(fā)音，但其發(fā)音功能恢復(fù)程度不同，與正常健康人相比，音調(diào)較沙啞、低沉、音質(zhì)較差，對(duì)正常交流不存在明顯影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表3。

表3　兩組患者的發(fā)音功能恢復(fù)對(duì)比/例

2.4　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

本次研究中，兩組患者術(shù)后均發(fā)生了不同程度的并發(fā)癥，包括切口感染和喉瘺，兩組患者均未發(fā)生咽瘺，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具體見表4。

表4　兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較/例

2.5　術(shù)后電子喉鏡情況

本次研究中，室?guī)ЫM患者的電子喉鏡結(jié)果其喉腔和聲門均較寬大，且下移室?guī)У男螒B(tài)良好，而發(fā)音聲門均可閉合；而接力肌組患者術(shù)后經(jīng)電子喉鏡檢查結(jié)果表明，有2例患者的聲門狹窄，其余患者的聲門和喉腔均較寬大。

2.6　隨訪情況

本次研究中，所有患者均獲得為期3年的隨訪，其中有1例患者術(shù)后3年其縱膈淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移，未采取任何治療手段，至今生存，而有1例患者術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)導(dǎo)致死亡，其他患者均無明顯的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3　討論

隨著喉外科的進(jìn)步與發(fā)展，喉癌的正確診斷與規(guī)范治療逐漸得到了臨床的認(rèn)可，且喉部分切除也越來越受到外科醫(yī)患的青睞。喉部分切除在穩(wěn)定患者存活率的同時(shí)還使其喉功能得以保留，對(duì)其生活質(zhì)量的提升具有重要的意義，在臨床上得以廣泛應(yīng)用[7]。

喉部分切除術(shù)可將患者的腫瘤病灶得以完全切除，并保留其喉部大部分功能，使其術(shù)后的發(fā)聲、誤吸發(fā)生率和拔管率均得到了較高程度的提升，對(duì)其生活質(zhì)量給予了極大地保證。但患者術(shù)后喉功能的恢復(fù)與其術(shù)中殘喉修復(fù)和重建具有密切的關(guān)系[8-9]。目前臨床比較常見的修復(fù)材料包括肌-骨膜瓣、肌瓣、黏膜瓣、皮瓣、自體軟骨和組織工程學(xué)材料[10]。

由于此類疾病的術(shù)中創(chuàng)傷較大，手術(shù)操作比較繁瑣，術(shù)后患者發(fā)音質(zhì)量和拔管率均較低，誤咽的發(fā)生率較高[11]。本次研究分別采用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣和室?guī)乱苾煞N修復(fù)方法對(duì)其喉腔給予修復(fù)，操作相對(duì)簡便，且術(shù)后并發(fā)癥較少，臨床效果明顯改善。

接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣在臨床上是指將患者的甲狀舌骨肌和胸骨甲狀肌與其甲狀軟骨外軟骨膜一起構(gòu)成的修復(fù)材料，這種修復(fù)瓣具有幾點(diǎn)優(yōu)勢(shì)：取材區(qū)與修復(fù)區(qū)距離近，不需要另加切口，手術(shù)操作較簡便；軟骨膜瓣的表面比較光滑，形成瘢痕或肉芽的可能性較?。唤恿〉碾p蒂其血供較好，感染率低；肌肉軟骨膜組織的彈力較佳，對(duì)患者術(shù)后的發(fā)音恢復(fù)具有較好的效應(yīng)，降低了肌肉塌陷而引發(fā)的喉腔狹窄[12]；手術(shù)過程中根據(jù)其喉腔缺損程度和腫瘤病灶的情況，可以擴(kuò)大其聲門旁的間隙組織部分、杓狀軟骨大和聲帶突等。操作過程中，將甲狀軟骨外軟骨膜瓣接至其喉腔，將其創(chuàng)面縫合修復(fù)，對(duì)其發(fā)聲能力的重建具有重要的幫助，而擴(kuò)大其喉腔，可對(duì)胸骨舌骨肌和喉腔的創(chuàng)面進(jìn)行縫合，加強(qiáng)其喉腔的穩(wěn)定性，使其拔管率提高[13]。本次研究中，所有患者均在術(shù)后順利將胃管拔除，且經(jīng)口進(jìn)食時(shí)未發(fā)生梗阻和嗆咳，其吞咽功能也較好；但術(shù)后部分患者出現(xiàn)了切口感染、愈合效果不佳以及發(fā)生喉瘺等不良癥狀，經(jīng)過抗感染治療，增強(qiáng)營養(yǎng)，增加換藥的頻率，其喉瘺均已良好愈合。

喉部分切除術(shù)后患者發(fā)聲能力的重建的主要環(huán)節(jié)是采用彈性能力強(qiáng)和振動(dòng)性能好的材料對(duì)受損的聲帶進(jìn)行修復(fù)，室?guī)ё鳛?個(gè)較好的候選材料已逐漸得到了應(yīng)用。室?guī)乱剖中g(shù)是將患者受損的室?guī)нM(jìn)行下移使其到達(dá)其聲帶的水平，使下移的室?guī)芎徒】档穆晭Оl(fā)生對(duì)稱性的有效接觸，保證其嗓音保持良好的狀態(tài)[14]。本次研究中，修復(fù)其室?guī)吕M(jìn)行受損部位的修復(fù)，手術(shù)過程中使其喉腔得到擴(kuò)大還需松解其會(huì)厭舌面，使其喉腔得以加固穩(wěn)定，提升了術(shù)后的拔管率。若切除范圍包括健康的聲帶或室?guī)t須將其前緣和帶狀肌進(jìn)行懸吊縫合以加強(qiáng)其穩(wěn)定性，對(duì)其發(fā)聲功能重建具有重要的意義[15]。本次研究中，少數(shù)患者其切口發(fā)生感染，由于感染而發(fā)生喉瘺癥狀的患者經(jīng)過積極而有效的抗感染治療，多次頻繁換藥后得以愈合康復(fù)。將其胃管拔除之后，患者的吞咽功能恢復(fù)至正常，術(shù)后拔除其氣管套管均可正常發(fā)音，且呼吸較為通暢[16]。喉部分切除術(shù)患者的發(fā)音質(zhì)量與其聲門的閉合密切相關(guān)，室?guī)ЫM患者術(shù)后采用纖維鼻咽喉鏡進(jìn)行檢查時(shí)表明其喉腔和聲門較寬大，且其下移的室?guī)顟B(tài)較好，發(fā)音時(shí)其聲門閉合，經(jīng)過治療后患者的語音比較清晰而連續(xù)，對(duì)其日常生活無明顯不良影響，由此可見，采用室?guī)乱萍夹g(shù)對(duì)其喉功能進(jìn)行重建時(shí)可獲得比較滿意的發(fā)聲能力。

綜上所述，采用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣和室?guī)乱苾煞N修復(fù)方法對(duì)喉部分切除患者術(shù)后的喉功能重建具有重要的臨床意義，其操作比較簡便，且術(shù)后患者的拔管率較高，不良反應(yīng)低，可明顯改善患者的生活質(zhì)量，可在臨床上推廣應(yīng)用。