第二課堂教學方法在臨床護理技能培訓中的應用

張 琰，王欣然，張 宇

（首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院，北京 100053）

第二課堂是一種以學生為主體、以科研課題為中心、以開放性實驗室為基地、以增強學生創(chuàng)新思維和解決問題能力為主要目的的立體復合型創(chuàng)新人才培養(yǎng)模式[1]。中心靜脈導管即經(jīng)鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈置管，尖端位于上腔或下腔靜脈的導管，廣泛應用于重癥患者、外科圍手術期患者救治過程中。尤其是在重癥監(jiān)護室，中心靜脈導管維護成為護士必須具備的技能。我們前期在首都醫(yī)科大學高職學生中開展了中心靜脈導管維護第二課堂，取得了豐厚的教學成果。教師通過第二課堂積累了豐富的教學經(jīng)驗，收集了大量教學資源；學生通過第二課堂的學習基本掌握了中心靜脈導管維護知識和技能，激發(fā)了學習興趣，為臨床護理實踐打下基礎。然而，大多數(shù)臨床護士的中心靜脈導管維護技能并不符合要求且無相關評價標準。因此，本研究擬應用中心靜脈導管維護第二課堂教學方法對臨床護士開展技能培訓，并通過理論及技能考核進行效果評價，旨在進一步規(guī)范臨床護士的操作，探索適合臨床的護理技能培訓方法。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2017年北京某三級甲等醫(yī)院重癥醫(yī)學科的58名臨床護士作為研究對象，全部為女性。納入標準：均在重癥醫(yī)學科從事臨床工作3個月以上，2017年1—12月均在重癥醫(yī)學科從事臨床工作。根據(jù)隨機數(shù)字表分為兩組，其中對照組29人，年齡21～44歲，平均（27.76±5.23）歲，工作年限中位數(shù)為6年；實驗組為29人，年齡21～46歲，平均（29.66±6.32）歲，工作年限中位數(shù)為8年。兩組在年齡、性別、工作年限及2016年每季度業(yè)務考核平均成績等方面差異無顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學方法

對照組采用傳統(tǒng)教學法，參加科室業(yè)務學習。安排靜脈治療?？谱o士每次以講座形式集中授課20分鐘，內(nèi)容為靜脈治療相關知識，共授課4學時。實驗組在傳統(tǒng)教學法基礎上，應用中心靜脈導管維護第二課堂教學方法，具體如下。

1.2.1 教學目標 掌握中心靜脈導管維護技術相關知識及規(guī)范要求，熟悉中心靜脈導管每日評估技術知識內(nèi)容及要求，掌握中心靜脈導管沖、封管原則和操作方法，掌握中心靜脈導管敷料更換原則和操作技術。

1.2.2 教學內(nèi)容 理論培訓2學時，包括中心靜脈導管維護技術相關知識及規(guī)范要求、中心靜脈導管護理流程；實踐技能培訓8學時，包括每日評估技術、沖管與封管技術、敷料更換技術。采用技能講解與演示、模擬訓練、臨床綜合演練有機結合方式，其中技能講解與演示2學時，模擬訓練4學時，臨床綜合演練2學時。所有模擬訓練均采用工作坊形式，由中心靜脈導管維護第二課堂的4名教師承擔培訓任務，其中2名教師是靜脈治療專科護士。

1.2.3 教學過程（1）第一次集中培訓：2學時，主要內(nèi)容為中心靜脈導管維護相關理論知識。發(fā)放中心靜脈導管維護技術講義，播放教學視頻，進行全面系統(tǒng)的講解。護士針對臨床實際操作中遇到的問題和困難，向培訓教師咨詢。教師將教學視頻發(fā)送給護士，供其日常學習。教師根據(jù)護士知識掌握情況，針對性地調(diào)整教學重點。

（2）第二次集中培訓：2學時，主要內(nèi)容為每日評估技術。要求護士熟悉每日評估的內(nèi)容，并對不同位置的中心靜脈導管進行評估。課前教師檢查護士對評估要點的掌握情況，復習相關理論知識。護士分為4組，每組分配1名教師，帶領護士進入病房為已選定患者進行中心靜脈導管評估，并記錄評估內(nèi)容。結束后，護士反饋，教師點評。

（3）第三次集中培訓：2學時，主要內(nèi)容為沖、封管技術。護士分為4組，每組分配1名教師，借助導管模具（中心靜脈導管模具、注射器、混有顏色的自來水及盛水容器）進行模擬訓練。先由教師示范，再由護士操作，每人至少練習10次。一名護士操作時，其他護士監(jiān)督其操作是否規(guī)范，及時提出意見。教師從旁指導，直至護士掌握正確沖、封管技術。每組選出一名護士，進病房為已選定患者進行沖、封管操作。結束后，護士反饋，教師點評。

（4）第四次集中培訓：2學時，主要內(nèi)容為敷料更換。將護士分為4組，每組分配1名教師，借助模具進行模擬訓練，內(nèi)容包括撕除及粘貼敷料的手法、消毒要求等。期間由小組成員互相監(jiān)督，強調(diào)操作時的無菌技術，直至完全掌握。之后4名教師分別帶領護士對已選定患者進行敷料更換。結束后，護士反饋，教師點評。

（5）第五次集中培訓：2學時，主要內(nèi)容為綜合演練。首先護士集中觀看中心靜脈導管維護技術教學視頻，教師答疑。之后4名教師分別帶領一組護士對患者進行實際中心靜脈導管維護綜合演練，包括評估、沖管、封管、敷料更換等全部操作過程。結束后，教師針對操作中出現(xiàn)的問題進行個別指導和評價。護士共同討論、反饋操作中的實際問題，教師講解中心靜脈導管維護評價標準，指導護士觀看視頻，規(guī)范操作，做好考核準備。

1.3 評價方法

兩組共同進行中心靜脈導管維護理論及技能考評。理論考評內(nèi)容及標準依據(jù)美國靜脈輸液護理學會制定的《輸液治療實踐標準》（2016年修訂版）；技能考評包括操作前、操作中、操作后3部分，操作前包括體位、溝通、患者評估、操作者準備及用物準備，操作中包括穿刺部位評估、揭開貼膜的手法、消毒和粘貼敷料的手法及沖、封管操作等，操作后包括用物處置及手消毒。以上考核內(nèi)容及標準均與中心靜脈導管維護第二課堂相同。比較兩組理論與技能成績，總分均為100分，得分越高說明護士對培訓內(nèi)容掌握程度越好。

1.4 統(tǒng)計分析

采用Excel錄入數(shù)據(jù)，使用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用均數(shù)±標準差、中位數(shù)、四分位數(shù)間距表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述。以兩樣本t檢驗比較兩組理論及技能成績差異，以P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結果

2.1 兩組中心靜脈導管維護理論成績比較

結果顯示，培訓前兩組理論成績差異無顯著性，培訓后實驗組理論成績明顯高于對照組（P＜0.05），差異有顯著性（見表1）。

表1 兩組護士培訓前后理論成績比較（n=58）

2.2 兩組中心靜脈導管維護技能成績比較

結果顯示，技能考核實驗組成績?yōu)椋?4.31±3.24）分，對照組為（90.24±3.47），實驗組高于對照組，兩組差異有顯著性（見表 2）。

表2 兩組培訓后技能考核成績比較（±s，分）

組別 技能成績90.24±3.47 94.31±3.24 t值P對照組（n=29）實驗組（n=29）4.614＜0.001

3 討論

3.1 第二課堂教學方法規(guī)范了護理行為

第二課堂教學的實踐環(huán)節(jié)以護士職業(yè)能力培養(yǎng)為主線[2]，這使得中心靜脈導管維護第二課堂教學方法應用于臨床護理技能培訓成為可能。本研究中實驗組應用第二課堂[3]解決了中心靜脈導管維護實際操作機會有限、風險較大的問題，課堂、示范、模擬與實踐教學的多元化組合滿足了臨床護士技能培訓需求。培訓中應用的操作視頻和講義，均為前期第二課堂研究成果。其內(nèi)容簡潔、精確，非常適合臨床護士進行自主學習，同時也促進了臨床護士接受并習慣自主學習模式，為繼續(xù)教育的開展奠定了基礎。考核是檢驗和提升培訓質(zhì)量的重要手段[4]。本研究結果顯示，實驗組理論和技能成績均高于對照組（P＜0.05），說明經(jīng)過系統(tǒng)培訓的護士，其護理行為更加規(guī)范。中心靜脈導管維護第二課堂教學方法和成果，同樣適用于相關技能的臨床培訓。

3.2 第二課堂教學方法提升了護理質(zhì)量

第二課堂是第一課堂的拓展和延伸，重點培養(yǎng)學生基本技能，提高學生綜合素質(zhì)[5]，這與臨床護士培養(yǎng)的目標相契合，最終達到提升護理質(zhì)量的目的。護理質(zhì)量與患者感染發(fā)生率密切相關[6]。中心靜脈導管質(zhì)量管理應包括詳細的操作流程，標準化的無菌操作，翔實的記錄，嚴格的血管內(nèi)導管應用管理與監(jiān)測制度，定期考核，對標準執(zhí)行進行評估以及置管后隨訪等[7]。中心靜脈導管維護的操作流程和考核標準是第二課堂教學的重點，由護理部、醫(yī)院感染辦公室、醫(yī)院ICU學組反復推敲、共同制定。醫(yī)院感染辦公室與重癥醫(yī)學科密切協(xié)作，嚴格進行導管感染監(jiān)控。2016年中心靜脈導管感染發(fā)病率11.36‰，2017年在中心靜脈導管使用率大幅上升的前提下，感染率下降至6.36‰，說明質(zhì)量控制與規(guī)范操作對提升護理質(zhì)量具有重要意義。

3.3 第二課堂教學方法促進了教學相長

中心靜脈導管維護第二課堂教學方法促進了教與學的良性循環(huán)。護士在學習過程中，體會到專業(yè)技能的重要性，對職業(yè)更加尊重和喜愛，對自身專業(yè)素質(zhì)有了更高要求。教師在教學準備過程中，廣泛查閱資料，嚴格細節(jié)訓練，反復進行過程研討，充分調(diào)動了積極性，提高了責任心。在培訓與考核過程中，教師理論與操作水平不斷提升，從而提高了教學水平與教學質(zhì)量，促進了教學相長。

綜上所述，中心靜脈導管維護第二課堂應用于臨床護理技能培訓，為護士搭建了專業(yè)培訓平臺，規(guī)范了護理行為，提高了護理質(zhì)量，促進了教學相長，為今后在臨床開展更多專業(yè)培訓項目起到了示范作用。