2011—2015年廣安市居民碘營養(yǎng)狀況分析

曾登全，郭　詩，程道梅，王　丹

(1 廣安市疾病預(yù)防控制中心，四川廣安　638000；2 成都醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生系，成都　610500)

碘是人體的必需微量元素之一，有“智力元素”之稱[1]。健康成人體內(nèi)碘的總量約為30mg(20～50mg)，其中70%～80%存在于甲狀腺。人體需碘主要從食物中攝取，約為1日總攝入量的80%～90%，其次為飲水與食鹽[2]。當(dāng)機(jī)體碘攝入量低于推薦攝入量時(shí)，就會(huì)引發(fā)碘缺乏癥(iodine deficiency disease，IDD)。孕婦缺碘嚴(yán)重影響胎兒大腦發(fā)育[3]，包括學(xué)習(xí)能力低下、智力缺陷等[4]，還可導(dǎo)致先天畸形、死胎、流產(chǎn)、早產(chǎn)等[5]。嬰幼兒期缺碘繼續(xù)影響大腦發(fā)育，青少年期以前缺碘還可導(dǎo)致體格發(fā)育落后、生殖功能障礙等[6-7]?？梢姡袐D、哺乳婦女、嬰幼兒和學(xué)齡兒童是碘缺乏病防治的重點(diǎn)人群，對(duì)此人群進(jìn)行監(jiān)測(cè)有重要意義。我國自然環(huán)境缺碘，曾是碘缺乏病廣泛和嚴(yán)重的國家之一，自1995年實(shí)行普遍食鹽加碘措施以來，我國在消除碘缺乏病方面取得了巨大成就。衛(wèi)生部關(guān)于2016年碘缺乏病監(jiān)測(cè)通報(bào)顯示，我國幾乎已實(shí)現(xiàn)碘鹽全面覆蓋。居民戶鹽碘含量均值為30.6mg/kg，除上海市和西藏自治區(qū)外，各省份碘鹽合格率均在95%以上，全國有98.5%的縣碘鹽覆蓋率達(dá)90%以上，全國居民戶合格碘鹽食用率為96.8%。人體對(duì)碘的需要量極低，中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量(DRIs)建議，每人每日碘推薦攝入量為0～6月齡為85μg、6月齡～1歲為115μg、1～10歲為90μg、14歲及以上成人為120μg、孕婦為230μg、哺乳期婦女為240μg。碘過量也會(huì)損傷健康[8]，會(huì)造成高碘甲狀腺腫、碘致甲亢、自身免疫性甲狀腺炎等一系列疾病，影響正常生長發(fā)育和健康。為進(jìn)一步了解人群的碘營養(yǎng)狀況，積極推進(jìn)“因地制宜、分類指導(dǎo)、科學(xué)補(bǔ)碘”的防控策略，為適時(shí)采取針對(duì)性防治措施和科學(xué)調(diào)整干預(yù)策略提供依據(jù)，根據(jù)四川省在2007年初制定的以縣為單位開展《重點(diǎn)人群尿碘監(jiān)測(cè)方案》和《四川省疾病預(yù)防控制中心關(guān)于印發(fā)四川省碘缺乏病監(jiān)測(cè)方案(2013年修訂)的通知》，廣安市每年開展了居民戶食用鹽、重點(diǎn)人群尿碘和甲狀腺腫大的同步監(jiān)測(cè)，現(xiàn)將2011—2015年監(jiān)測(cè)結(jié)果分析如下。

1　對(duì)象與方法

1.1　居民戶鹽碘情況監(jiān)測(cè)

1.1.1居民戶鹽碘樣本來源各區(qū)縣按東、西、南、北、中劃分5個(gè)抽樣片區(qū)，2011年在東、西、南、北片區(qū)各隨機(jī)抽取2個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道辦事處)為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，在中部片區(qū)隨機(jī)抽取1個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道辦事處)為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，共抽取9個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，每個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)隨機(jī)抽取4個(gè)行政村(居委會(huì))，每個(gè)行政村(居委會(huì))隨機(jī)抽檢8戶居民食用鹽，每個(gè)市區(qū)288份，全市共1 440份監(jiān)測(cè)樣本；2012—2015年每個(gè)片區(qū)隨機(jī)抽取1個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道辦事處)，共抽取5個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)，每個(gè)監(jiān)測(cè)點(diǎn)隨機(jī)抽取4個(gè)行政村(居委會(huì))，每個(gè)行政村(居委會(huì))隨機(jī)抽檢15戶居民食用鹽，每個(gè)區(qū)市縣共抽取300戶居民食用鹽，全市6個(gè)區(qū)縣每年共1 800份監(jiān)測(cè)份數(shù)(因前鋒區(qū)于2013年成立，故2012年共1 500份)。

1.1.2鹽碘含量檢測(cè)方法采用《制鹽工業(yè)通用實(shí)驗(yàn)方法碘離子的測(cè)定》(GB/T 13025.7—1999)仲裁法測(cè)定[9]。

1.1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)及計(jì)算方法合格碘鹽鹽碘含量2011—2014年為20～50mg/kg、2015年為21～39mg/kg。居民戶碘鹽覆蓋率如式(1)、合格碘鹽食用率如式(2)、碘鹽合格率如式(3)：

(1)

(2)

(3)

1.2　甲腫率

1.2.1甲腫率檢測(cè)樣本來源及診斷方法2011、2012年每年隨機(jī)抽取廣安市1所鄉(xiāng)中心小學(xué)8～10歲學(xué)齡兒童100名(男女各半)，觸診法檢查甲狀腺腫；2013—2015年每年抽取1縣區(qū)按東、南、西、北、中劃分為5個(gè)片區(qū)，每個(gè)片區(qū)各抽取1個(gè)鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、街道)為監(jiān)測(cè)點(diǎn)，在監(jiān)測(cè)點(diǎn)中心小學(xué)檢查8～10歲兒童甲狀腺各80人(8、9、10歲每個(gè)年齡段各25人以上，男女各半)，2013、2014年使用觸診法和B超法，2015年使用觸診法。按照《地方性甲狀腺腫診斷標(biāo)準(zhǔn)》(WS 276—2007)進(jìn)行診斷[10]。

1.2.2監(jiān)測(cè)指標(biāo)觸診甲腫率如式(4)、B超甲腫率如式(5)。

觸診甲腫率(%)=(抽檢學(xué)生中檢出的甲狀腺Ⅰ度和Ⅱ度腫大人數(shù)/抽檢學(xué)生總數(shù))×100

(4)

B超甲腫率(%)=(抽檢學(xué)生中檢出的甲狀腺腫大人數(shù)/抽檢學(xué)生總?cè)藬?shù))×100

(5)

1.3　尿碘

1.3.1尿碘樣本來源及檢測(cè)2011—2015年分別在甲腫率監(jiān)測(cè)劃分的5個(gè)片區(qū)隨機(jī)抽取40歲以下育齡婦女(2011—2012年未抽取)、孕婦、哺乳婦女及其0～2歲嬰幼兒、8～10歲兒童(8、9、10歲每個(gè)年齡段3人以上，男女各半)各10人(人數(shù)不足時(shí)從鄰鄉(xiāng)補(bǔ)充)，采集一次性尿樣，采用尿中碘的砷鈰催化分光光度測(cè)定方法(WS/T 107—2006)[11]檢測(cè)尿碘。

1.3.2監(jiān)測(cè)指標(biāo)采用尿碘中位數(shù)法。

1.4　人群碘營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按WHO/UNICEF/ICCIDD推薦的人群碘營養(yǎng)狀況[12]及GB/T 6006—2008 IDD消除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)(表1)，其中IDD消除標(biāo)準(zhǔn)要求8～10歲學(xué)齡兒童尿碘中位數(shù)<20μg/L的樣本數(shù)<10%、<50μg/L的樣本數(shù)<20%[13]。

表1　WHO/UNICEF/ICCIDD推薦的人群碘營養(yǎng)狀況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.5　數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)

檢測(cè)結(jié)果輸入Excel進(jìn)行整理和分析，用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 21.0分別對(duì) 8～10歲兒童甲腫率進(jìn)行卡方分析、重點(diǎn)人群尿碘進(jìn)行秩和分析。

2　結(jié)果與分析

2.1　碘鹽食用情況

2011—2015年共檢測(cè)居民食用鹽8 340份，鹽碘含量中位數(shù)為26.93～30.63mg/kg，呈逐年下降趨勢(shì)，碘鹽覆蓋率2015年為99.3%，其余均為100%，合格碘鹽食用率分別為99.44%、96.11%、98.31%、98.13%、98.10%(表2)。

表2　2011—2015年廣安市居民戶碘鹽監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.2　8～10歲兒童甲狀腺腫大率

觸診法結(jié)果顯示，2013—2015年均檢查出8～10歲兒童甲狀腺腫大，其中2013年檢出率最高，為4.18%；B超法監(jiān)測(cè)結(jié)果也顯示，2013、2014年甲狀腺腫大率分別為0.25%、1.25%，2011、2012年均未檢查出8～10歲兒童甲狀腺腫大(表3)。

經(jīng)確切概率法、連續(xù)性校正卡方分析后發(fā)現(xiàn)，2011—2015年觸診法、2013—2014年B超法檢查結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.202，P=0.069>0.05；χ2=1.564，P=0.211>0.05)。

表3　2011—2015年廣安市8～10歲兒童甲狀腺腫大率

分別對(duì)2013、2014年兩種方法進(jìn)行甲腫檢查的結(jié)果進(jìn)行卡方分析，發(fā)現(xiàn)2013、2014年兩種檢查結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.192，8.137；P<0.001，0.004)，提示觸診法檢出率高于B超法。

2.3　重點(diǎn)人群尿碘

2.3.18～10歲兒童尿碘2011—2015年8～10歲兒童尿碘水平中位數(shù)為231.2～300.6μg/L，均超過適宜水平量(100～200μg/L)，可能存在較低風(fēng)險(xiǎn)，2013年為300.5μg/L，達(dá)到碘過量水平(>300μg/L)。經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，P=0.139>0.05(H=6.938)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為2011—2015年8～10歲兒童尿碘水平相同。2011—2015年8～10歲兒童尿碘不足率為6%～12%、適量率為14%～32%、超量率為26%～42%、過量率為24%～50%。100μg/L以下的比率<50%、50μg/L以下的比率<20%(表4)。

表4　2011—2015年廣安市8～10歲兒童尿碘監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.3.2孕婦尿碘2011—2015年孕婦尿碘水平中位數(shù)為144.6～278.3μg/L，其中，2013年為278.3μg/L，超過適宜水平(250～500μg/L)，2014年為144.6μg/L，提示攝入不足，其余年份攝入均在適宜范圍內(nèi)(150～250μg/L)。經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，P=0.007≤0.05(H=14.21)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為2011—2015年孕婦尿碘水平不同。2011—2015年孕婦尿碘不足率為4%～36%、適量率為30%～42%、超量率為26%～44%、過量率為6%～12%(表5)。

表5　2011—2015年廣安市孕婦尿碘監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.3.3哺乳期婦女尿碘2011—2015年哺乳期婦女尿碘水平中位數(shù)為182.1～209.1μg/L，均為適宜攝入水平(>100μg/L)。經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，P=0.058>0.05(H=9.124)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為2011—2015年哺乳期婦女尿碘水平相同。2013—2015年哺乳期婦女尿碘不足率為10%～30%、適量率為84%～90%(表6)。

表6　2011—2015年廣安市哺乳期婦女尿碘監(jiān)測(cè)結(jié)果

2.3.4嬰幼兒尿碘2011—2015年嬰幼兒尿碘中位數(shù)水平為186.4～255.1μg/L，均為適宜攝入水平。經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，P=0.159>0.05(H=6.593)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為2011—2015年嬰幼兒尿碘水平相同。2013—2015年嬰幼兒尿碘不足率為6%～22%、適量率為78%～94%(表7)。

表7　2011—2015年廣安市嬰幼兒尿碘監(jiān)測(cè)結(jié)果尿碘

2.3.540歲以下育齡婦女尿碘水平2013—2015年40歲以下育齡婦女尿碘水平中位數(shù)為160.7～236.4μg/L，2015年攝入適宜，2013、2014年攝入超過適宜量，存在較低風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)秩和檢驗(yàn)分析，P=0.170>0.05(H=3.539)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可以認(rèn)為2013—2015年40歲以下育齡婦女尿碘水平相同。2013—2015年40歲以下育齡婦女尿碘不足率為10%～22%、適量率為18%～36%、超量率為26%～40%、過量率為16%～28%(表8)。

表8　2011—2015年廣安市40歲以下育齡婦女尿碘監(jiān)測(cè)結(jié)果

3　討論

3.1　碘缺乏的危害

碘是甲狀腺激素合成必不可少的條件，為保證正常合成甲狀腺激素，需每日吸收50～70μg碘離子。若長期碘攝入<20μg/d，則會(huì)發(fā)生碘缺乏病，如地方性克汀病、地方性甲狀腺腫、甲狀腺癌等[14]，影響人口素質(zhì)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

3.2　反映碘缺乏常用的指標(biāo)及意義

3.2.1鹽碘攝入水平作為人體“碘庫”的甲狀腺，即使存滿碘也僅能維持兩三個(gè)月。多余的碘不能存儲(chǔ)，只能通過尿液排出體外。自然環(huán)境中碘量不足，人體又不能從空氣、土壤、水和動(dòng)植物中攝取足夠的碘，因此人體需長期從食物中補(bǔ)碘。食鹽加碘是消除碘缺乏病最根本、安全、經(jīng)濟(jì)、簡便的措施[15]，中國自1995年開始立法實(shí)行全民食鹽加碘以來取得了很好的效果。日常監(jiān)測(cè)中將鹽碘含量中位數(shù)、碘鹽覆蓋率、合格碘鹽食用率作為鹽碘攝入水平的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

近幾年來，隨著甲狀腺疾病檢出率不斷增加，是否由于碘攝入過多導(dǎo)致的這一問題引起了居民和專家的廣泛關(guān)注，相關(guān)科研人員做了大量的調(diào)查研究，中國衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)隨后頒布了新的食鹽加碘標(biāo)準(zhǔn)，將原來鹽碘含量 20～50mg/kg調(diào)整為加碘水平 20～30mg/kg[16]。結(jié)合此標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)專家討論，四川省鹽碘含量濃度平均水平為30mg/kg，允許碘含量波動(dòng)范圍為21～39mg/kg，并于2012年起在全省范圍實(shí)施該標(biāo)準(zhǔn)[17]。本監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，廣安市2011—2015年碘鹽覆蓋率均≥95%，居民戶合格碘鹽食用率>90%，碘鹽普及已進(jìn)入穩(wěn)定發(fā)展階段，且已基本上全面覆蓋。

3.2.2甲狀腺腫大率人體攝入碘不足時(shí)，甲狀腺球蛋白和甲狀腺素合成受阻，甲狀腺組織代償性增生，腺體產(chǎn)生結(jié)節(jié)狀隆凸，因而會(huì)導(dǎo)致甲狀腺腫大。甲狀腺腫大的調(diào)查一般主要針對(duì)青少年、成年人和學(xué)齡兒童。其中，學(xué)齡兒童的營養(yǎng)狀況更受重視，因此，將8～10歲兒童的甲腫率作為碘缺乏病的監(jiān)測(cè)指標(biāo)[18]。監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，廣安市2011—2015年8～10歲兒童觸診、超聲診斷甲狀腺腫大率均低于5%，已達(dá)到國家碘缺乏病持續(xù)消除標(biāo)準(zhǔn)。

B超法作為診斷甲狀腺腫大的金標(biāo)準(zhǔn)，能夠準(zhǔn)確直觀地測(cè)量甲狀腺容積，準(zhǔn)確率較高；觸診法經(jīng)濟(jì)、方便，但易受甲狀腺位置、頸部軟組織等因素影響，不易掌握操作技巧，主觀性強(qiáng)，重復(fù)性不好[19]。本研究發(fā)現(xiàn)，觸診法比B超法檢出陽性率更高，提示觸診法可能有更大誤診率和漏診率，建議在日常的監(jiān)測(cè)工作中盡量采用B超法，廣安市自2016開始已將B超法作為診斷甲腫率的唯一方法。

3.2.3尿碘水平尿碘水平是反映人體碘營養(yǎng)狀況的重要參數(shù)，人體每天從尿液排出的碘可達(dá)90%，因此，尿碘檢測(cè)可了解居民的碘營養(yǎng)狀況[20]。在樣本量足夠的(>50份，一般50～100份)條件下，作為評(píng)價(jià)人群碘攝入量的指標(biāo)，一次性尿碘是最實(shí)用、敏感、具有操作性的[21]。從尿碘中位數(shù)監(jiān)測(cè)結(jié)果看，廣安市2011—2015年各重點(diǎn)人群基本不存在碘營養(yǎng)狀況不足的情況，但孕婦尿碘中位數(shù)較其他人群低，甚至達(dá)到適宜水平下限，這可能是因?yàn)樵袐D對(duì)碘的需要量高于普通婦女，不僅要滿足自身生理需要，而且還需給胎兒供碘，且隨胎兒長大，需要量越大；自然環(huán)境缺碘、孕婦妊娠反應(yīng)、忌鹽等均會(huì)導(dǎo)致孕婦碘攝入減少[22]。

3.3　碘缺乏病消除標(biāo)準(zhǔn)

碘缺乏病消除的國家標(biāo)準(zhǔn)為碘鹽覆蓋率≥95%，居民戶合適碘鹽食用率>90%；8～10歲兒童觸診或超聲診斷甲狀腺腫大率<5%；8～10歲兒童尿碘濃度為100μg/L以下的比率<50%，50μg/L以下的比率<20%[23]。從上述監(jiān)測(cè)結(jié)果可看出，廣安市已達(dá)到持續(xù)消除碘缺乏病標(biāo)準(zhǔn)。

3.4　碘過量的危害

近20年來，我國部分地區(qū)人群甲狀腺腫大的檢出率逐年增加，臨床上甲亢病例也有所增加，這引起了有關(guān)專家對(duì)碘過量的關(guān)注[24]。大量的流行病學(xué)調(diào)查和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究已證實(shí)，碘過量能引發(fā)高碘甲狀腺腫、碘致甲亢、自身免疫性甲狀腺炎等一系列疾病，影響正常生長發(fā)育和健康[25]。本監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，廣安市2011—2015年部分人群碘攝入已超過適宜量，尤其是8～10歲兒童。從時(shí)間分布來看，2012年之前更為嚴(yán)重，近兩年稍有下降趨勢(shì)，這可能與實(shí)施新的食鹽加碘標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。隨著全民健康生活方式行動(dòng)“三減三健”活動(dòng)的深入開展，居民鹽攝入量有望逐步減少，碘攝入量也將隨之減少，以及逐步開展的鹽業(yè)市場(chǎng)改革，部分人群碘營養(yǎng)超過適宜攝入量的狀況是否會(huì)有所改善仍需進(jìn)一步觀察。

3.5　建議

中國幅員遼闊，各地環(huán)境中的碘含量相差較大，人們的飲食習(xí)慣也不同，食鹽攝入量也有差異。根據(jù)這一具體國情，建議國家和政府在注重持續(xù)消除IDD的同時(shí)，在全國范圍內(nèi)持續(xù)施行重點(diǎn)人群尿碘的監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果結(jié)合當(dāng)?shù)仫嬍澈铜h(huán)境，制定不同的食鹽加碘標(biāo)準(zhǔn)，以滿足不同地區(qū)、不同人群的實(shí)際需要。同時(shí)，相關(guān)部門應(yīng)加大健康教育宣傳力度，重視碘缺乏的危害，同時(shí)注意防治碘過量，堅(jiān)持因地制宜、因人而異，科學(xué)補(bǔ)碘。四川省已于2012年制定了新的食鹽加碘政策，2013—2014年為過渡期，2015年按照新標(biāo)準(zhǔn)，以省為單位統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施。但食鹽加碘應(yīng)該是一項(xiàng)長久而且持續(xù)的工作，就各地政府而言，一方面要加強(qiáng)碘鹽監(jiān)管，保證合格碘鹽的供應(yīng)，抓好加工、運(yùn)輸、儲(chǔ)存和銷售等各個(gè)環(huán)節(jié)的碘鹽質(zhì)量監(jiān)管。另一方面要加強(qiáng)健康教育，讓群眾充分了解碘缺乏以及碘過量的危害，指導(dǎo)群眾科學(xué)補(bǔ)碘。

4　結(jié)論

從2011—2015年廣安市居民碘營養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)結(jié)果可以看出，廣安市已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了消除碘缺乏病的階段目標(biāo)，碘鹽已實(shí)現(xiàn)全市覆蓋，居民的碘營養(yǎng)狀況明顯得到改善。同時(shí)，部分重點(diǎn)人群存在碘攝入超過適宜量的情況，在學(xué)生中尤為明顯，在居民食鹽加碘新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后，重點(diǎn)人群尿碘濃度中位數(shù)有所降低，能否持續(xù)維持適宜水平仍需繼續(xù)觀察?！?/p>