神經(jīng)內(nèi)鏡與開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血的療效比較

廖曉悅

(浙江衢化醫(yī)院 神經(jīng)外科，浙江 衢州 324000)

高血壓腦出血常發(fā)生于50～70歲人群，起病急、發(fā)展快、預(yù)后差、致死率高，在急性期的死亡率可高達(dá)40%～60%[1]。目前，外科手術(shù)是高血壓腦出血常用的治療方法之一，適用于非昏迷患者，可有效挽救重癥患者生命和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)存在創(chuàng)傷大和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、致殘率高等不足，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小、血腫清除率高、恢復(fù)快、致殘率低，近年來已逐漸被應(yīng)用于多種腦部疾病治療中[2]；本研究探討和比較兩種術(shù)式對患者療效的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性選取2013年12月—2016年12月我院收治的高血壓腦出血患者78例，年齡45～80歲、GCS得分>7分、中線移位≤1cm，無精神病病史，無心、肝、腎等嚴(yán)重性疾??；其中接受傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)(開顱組)和神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)(內(nèi)鏡組)各39例。內(nèi)鏡組：男28例，女11例；年齡46～78歲，平均63.57±10.27歲；高血壓病史3～16年，平均8.75±2.36年；格拉斯哥昏迷評分(GCS)8～13分，平均10.39±1.57分；血腫量28～59mL，平均43.57±9.21 mL；出血部位：丘腦11例，內(nèi)囊8例、基底節(jié)區(qū)20例。開顱組：男26例，女13例；年齡45～80歲，平均63.68±10.32歲；高血壓病史3～17年，平均8.80±2.39年；GCS評分8～13分，平均10.44±1.59分；血腫量29～58mL，平均43.62±9.26 mL；出血部位：丘腦12例，內(nèi)囊9例，基底節(jié)區(qū)18例。2組患者上述一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，本次研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2手術(shù)方法

1.2.1傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)開顱組予全麻、消毒、鋪巾、取仰臥位等術(shù)前準(zhǔn)備，作6cm左右的直切口、切開硬骨固定、懸吊、“十”字形切開硬腦膜后，常規(guī)盡量清除血腫、雙極電凝止血。

1.2.2神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)內(nèi)鏡組術(shù)前準(zhǔn)備同開顱組，頭顱CT定位下作一長約3～4 cm的直切口，鉆約1～1.5 cm的骨孔并擴大至1.5cm×1.5cm，懸吊和“十”字形切開硬膜，YL-I型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針緩慢進(jìn)針至血腫中心、置入0°、30°硬質(zhì)神經(jīng)內(nèi)鏡(德國Zeppelin公司與STORZ公司)，內(nèi)鏡下盡量清除血腫，每次清除量< 1/3總血腫量，對肉眼不能確認(rèn)血絮、小血腫等，在腦室鏡放大下清除，對難清除的血凝塊，顱內(nèi)注入3～5 mL生理鹽水擊碎并引流出，再往血腫腔內(nèi)注入3萬U尿激酶夾閉1 h后引流，每隔 6～8 h行1次抽吸和沖洗引流，6 ～8次后，頭顱CT示血腫清除率>90%、各角度血腫腔壁止血徹底后拔針。

1.2.3術(shù)后處理兩組常規(guī)留置引流管(術(shù)后3～7 d拔除)、止血紗、縫合等處理，術(shù)后對癥支持、早期輔助高壓氧、指導(dǎo)康復(fù)鍛煉等。

1.3觀察指標(biāo)和評判標(biāo)準(zhǔn)觀察并記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住ICU時間、血腫清除率、并發(fā)癥、治療療效、血清C反應(yīng)蛋白(CRP)和白介素(IL-6)水平、神經(jīng)功能缺損情況。并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染、肺部感染、腦血栓、暈厥等；血腫量計算參考多田氏公式計算[3]，血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%；神經(jīng)功能缺損采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評定[4]；治療療效為術(shù)后NIHSS評分與術(shù)前比較，治愈：減少91%～100%，顯效：減少46%～90%，有效：減少19%～45%，無效：減少或增加0%～18%，惡化：增加>18%，治療顯效率=(治愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1手術(shù)情況比較內(nèi)鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住ICU時間明顯低于開顱組，內(nèi)鏡組血腫清除率明顯低于開顱組；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　患者手術(shù)情況比較

2.2患者CRP、IL-6水平和NIHSS評分比較術(shù)前，內(nèi)鏡組和開顱組CRP、IL-6水平及NIHSS評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后，內(nèi)鏡組CRP、IL-6水平及NIHSS評分均明顯低于開顱組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2　患者CRP、IL-6水平和NIHSS評分比較

2.3臨床療效及并發(fā)癥比較內(nèi)鏡組治療有效率(89.74%)高于開顱組(69.23%)，并發(fā)癥發(fā)生率(28.21%)低于開顱組(10.26%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.032、4.044，P<0.05)。

3　討論

高血壓腦出血是腦外科常見的一種急危重癥，可導(dǎo)致頭痛、惡心、嘔吐、躁動等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸障礙、昏迷，甚至死亡[5]。而顱內(nèi)血腫對腦組織的機械性壓迫和繼發(fā)性損害是高血壓腦出血的主要病理學(xué)改變，且血腫以及周圍水腫可引起多種炎癥因子表達(dá)；其中CRP是機體常見的一種急性時相蛋白，具有參與炎癥反應(yīng)和促進(jìn)炎癥的作用；IL-6則是白介素家族中的一員，具有介導(dǎo)、參與機體炎癥反應(yīng)的作用，可使血腦屏障、腦微血管的通透性明顯增加而加重腦水腫和炎性細(xì)胞的浸潤，從而使得血腫以及周圍水腫對腦組織損害進(jìn)一步加重[6-7]；二者水平對腦組織損傷的嚴(yán)重程度起到直接反映作用。

目前，開顱血腫清除術(shù)是高血壓腦出血的傳統(tǒng)術(shù)式，創(chuàng)傷較大，有較多患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥，影響患者的身體恢復(fù)，甚至導(dǎo)致療效欠佳[8]。神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)具有手術(shù)準(zhǔn)備時間短、操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，已逐漸成為處理高血壓性腦出血的趨勢[9]。本研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后住ICU時間、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后CRP、IL-6水平、NIHSS評分明顯低于開顱組，治療有效率、血腫清除率明顯高于開顱組，提示與開顱血腫清除術(shù)比較，神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡單、療效確切，可有效減少血清炎性因子的表達(dá)，且術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù)較好，并發(fā)癥發(fā)生率更低。而在神經(jīng)內(nèi)鏡血腫清除術(shù)實施中，筆者認(rèn)為要注意以下幾點：(1)由于手術(shù)空,間縮小，需在CT定位、神經(jīng)內(nèi)鏡的監(jiān)視下對血腫進(jìn)行相關(guān)準(zhǔn)確操作；(2)在清除過程中，其速度較為均勻、緩慢，且每次抽吸血腫量不超過 1/3 的總血腫量，以防止因顱內(nèi)壓突然降低及再灌注而發(fā)生其他損害和腦水腫加重；(3)血腫隨時間的推移會發(fā)生凝固，通過注入生理鹽水和尿激酶可促進(jìn)血凝塊的降解以及吸出。