骨質(zhì)疏松癥的藥物治療（下）

文/ 中日醫(yī)院主任醫(yī)師 丁關(guān)慶 圖片提供/壹 圖

●降鈣素降鈣素是一種鈣調(diào)節(jié)激素，能抑制破骨細(xì)胞的生物活性和減少破骨細(xì)胞的數(shù)量，從而阻止骨量丟失并增加骨量。另外，降鈣素也能明顯緩解骨痛，對骨質(zhì)疏松性骨折或骨骼變形所致的慢性疼痛以及骨腫瘤等疾病引起的骨痛均有效，因而更適合有疼痛癥狀的骨質(zhì)疏松患者。

魚降鈣素與哺乳動物的降鈣素受體的結(jié)合能力超過哺乳動物的降鈣素，因此臨床應(yīng)用的均為魚降鈣素。目前用于臨床的降鈣素類制劑有兩種：①鮭魚降鈣素(密蓋息、考克、金爾力)適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥。用法：鮭魚降鈣素有鼻噴劑和注射劑兩種，鼻噴劑劑量為100IU/次，每日1～2次；注射劑一般應(yīng)用劑量為50IU/次，皮下或肌肉注射，根據(jù)病情每周2～7次。12周為一療程。鮭魚降鈣素的副作用有惡心、嘔吐、頭暈、輕度的面部潮紅伴發(fā)熱感等；偶有過敏反應(yīng)，包括注射部位的局部和全身性皮膚反應(yīng)，個別人可出現(xiàn)心動過速、低血壓等反應(yīng)，所以用藥前可做過敏試驗。②鰻魚降鈣素(益蓋寧) 適于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松治療。用法：鰻魚降鈣素20IU/周，肌肉注射。副作用同鮭魚降鈣素，過敏體質(zhì)患者慎用，用藥前可做過敏試驗。

●雌激素類雌激素療法能阻止骨丟失，降低骨質(zhì)疏松性椎體和非椎體骨折發(fā)生的風(fēng)險，是防治絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松的有效措施，適用于60歲以前的圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女，特別是有絕經(jīng)期癥狀如潮熱、出汗及有泌尿生殖道萎縮等癥狀的婦女。對患有雌激素依賴性腫瘤(乳腺癌、子宮內(nèi)膜癌)、血栓性疾病、不明原因陰道出血及活動性肝病和結(jié)締組織病者，絕對不能用此類藥物(絕對禁忌證)；對子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、有乳腺癌家族史、膽囊疾病和垂體泌乳素瘤者，應(yīng)慎用。

雌激素類藥物的用法：①替勃龍(利維愛) ，2.5毫克，每日1次；如癥狀消失，可每日服半量，連續(xù)服3個月或更長時間。②結(jié)合雌激素(普瑞馬林)，0.625毫克，每日1次，同時每日口服甲羥孕酮2.5毫克。③微?；?7-β-雌二醇， 1～4毫克，每日1次，同時每日口服甲羥孕酮2.5毫克。激素療法的方案、劑量、劑型選擇及治療期限等，應(yīng)根據(jù)患者情況個體化制定。

關(guān)于雌激素治療骨質(zhì)疏松癥有許多不同的認(rèn)識，目前的認(rèn)識是：①雌激素治療與子宮內(nèi)膜癌。曾經(jīng)對有子宮的婦女長期只補充雌激素，確實增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險，自20世紀(jì)70年代以來，對有子宮的婦女補充雌激素的同時適當(dāng)補充孕激素，子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險不再增加。②激素治療與乳腺癌。關(guān)于雌激素治療與乳腺癌的關(guān)系仍有爭論。激素治療中雌激素的不同劑量和制劑、孕激素、雄激素以及不同給藥途徑和乳腺癌的關(guān)系，都需要更多的研究來證實。乳腺癌仍是激素治療的禁忌證。③激素治療與心血管病。沒有心血管病危險因素的婦女，60歲以前開始激素治療可能對其心血管有一定的保護(hù)作用；已經(jīng)有血管損害或60歲以后再開始激素治療，則沒有這種保護(hù)作用。④雌激素治療與血栓。激素治療有輕度增加血栓的風(fēng)險，血栓是雌激素治療的禁忌證。非口服雌激素因沒有肝臟的首過效應(yīng)，可能這種擔(dān)心更小，但需要更多的臨床研究證實。

雌激素治療應(yīng)遵循以下原則：①掌握適應(yīng)證和禁忌證，要保證利大于弊；②絕經(jīng)早期(小于60歲)開始用，收益更大，風(fēng)險更??；③應(yīng)用最小有效劑量；④治療方案個體化；⑤堅持定期隨訪和安全性監(jiān)測，尤其是乳腺和子宮；⑥是否繼續(xù)用藥，應(yīng)根據(jù)每位患者的具體情況每年進(jìn)行利弊評價。

●選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERMs）SERMs不是雌激素，但可選擇性作用于雌激素的靶器官，與不同形式的雌激素受體結(jié)合后發(fā)生不同的生物效應(yīng)。目前使用的雷洛昔芬(易維特)在骨骼上與雌激素受體結(jié)合，表現(xiàn)出類雌激素的活性，抑制骨吸收；而在乳腺和子宮上則表現(xiàn)為抗雌激素的活性，因而不刺激乳腺和子宮。SERMs適用于無更年期癥狀和無血栓栓塞疾病的絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥患者。用法：雷洛昔芬60毫克，每日1次，可以在一天中的任何時候服用，且不受進(jìn)餐的限制。雷洛昔芬的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐、腹痛、頭痛、皮疹；少數(shù)患者出現(xiàn)潮熱和下肢痙攣，癥狀嚴(yán)重時可暫停用藥；也可見血小板輕度減少，氨基轉(zhuǎn)移酶輕度增高。有靜脈栓塞病史及有血栓傾向者，如長期臥床和久坐期間禁用。

三、骨形成促進(jìn)劑

骨形成促進(jìn)劑的主要作用機(jī)制是誘導(dǎo)骨襯細(xì)胞或成骨前體細(xì)胞變?yōu)槌晒羌?xì)胞，增加成骨細(xì)胞數(shù)量，促進(jìn)成骨細(xì)胞分化和鈣化，提高成骨細(xì)胞活性，并抑制成骨細(xì)胞的凋亡，從而起到促進(jìn)骨形成、增加骨量的作用。甲狀旁腺激素(PTH)是當(dāng)前促進(jìn)骨形成藥物的代表藥物。人工合成甲狀旁腺激素類藥物rhPTH(1-34)適用于男性和女性嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥，用法：20微克，皮下注射，每日1次。治療期間應(yīng)監(jiān)測血鈣水平，防止高鈣血癥發(fā)生，治療時間不宜超過2年。部分患者可能有頭暈或下肢抽搐的不良反應(yīng)。動物研究提示，rhPTH(1-34)有可能增加成骨肉瘤的風(fēng)險，因此對于合并Paget‘s病、骨骼疾病放射治療史、腫瘤骨轉(zhuǎn)移及高鈣血癥的患者，應(yīng)避免使用rhPTH(1-34)。

另外，目前臨床上用于治療骨質(zhì)疏松癥還有一類藥物，即多種作用的藥物，如雷奈酸鍶。雷奈酸鍶(歐思美)是人工合成的鍶鹽，是新一代抗骨質(zhì)疏松癥藥物，可同時作用于成骨細(xì)胞和破骨細(xì)胞，具有抑制骨吸收和促進(jìn)骨形成的雙重作用。臨床研究證實，雷奈酸鍶能顯著提高骨密度、改善骨微結(jié)構(gòu)、降低發(fā)生椎體骨折及所有非椎體骨折的風(fēng)險，適用于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的治療。用法：2克，每日1次，睡前服用；最好在進(jìn)食2小時后服用，不宜與鈣和食物同時服用，以免影響藥物吸收。不推薦用于肌酐清除率＜30毫升/分鐘的腎功能損害的患者。常見的不良反應(yīng)有惡心、腹瀉、頭痛、皮炎和濕疹，一般在治療初始時發(fā)生，程度較輕，多為暫時性；有極少數(shù)患者發(fā)生超敏反應(yīng)，多在用藥3～6周出現(xiàn)。臨床上服用后出現(xiàn)皮疹應(yīng)盡快停藥，及時處理。具有高靜脈血栓風(fēng)險的患者應(yīng)慎用。(全文完)