藥學(xué)干預(yù)前后 Ⅰ 類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用分析

黃均初，李世浩，曾鈺超

(佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院藥學(xué)部，廣東 佛山　528500)

Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)是指進(jìn)行手術(shù)的臟器為人體無(wú)菌部位，手術(shù)局部不存在炎癥及損傷，也不涉及人體與外界相通的器官(如呼吸道、消化道及泌尿生殖道等)的手術(shù)[1]。該類(lèi)手術(shù)一般不需常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，臨床上存在過(guò)分依賴(lài)抗菌藥物預(yù)防感染導(dǎo)致抗菌藥物使用率高、藥品選擇起點(diǎn)過(guò)高及術(shù)前給藥時(shí)間不當(dāng)?shù)炔缓侠憩F(xiàn)象[2-4]?！犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[1](以下簡(jiǎn)稱(chēng)《指導(dǎo)原則》)對(duì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有更嚴(yán)格的要求。佛山市高明區(qū)人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”)藥學(xué)部開(kāi)展了多項(xiàng)藥學(xué)干預(yù)，現(xiàn)對(duì)比分析干預(yù)前后我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的變化情況，評(píng)價(jià)干預(yù)措施的成效。

1　資料與方法

1.1　資料來(lái)源

每月提取我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)病歷，納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前未出現(xiàn)發(fā)熱、血常規(guī)異常等感染現(xiàn)象；圍術(shù)期相關(guān)抗菌藥物為預(yù)防性使用；術(shù)后手術(shù)切口未發(fā)生感染。共納入干預(yù)前(2016年)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)病例1 745例，干預(yù)后(2017年)1 716例。

1.2　方法

設(shè)計(jì)Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)表，每月填寫(xiě)。主要項(xiàng)目包括：(1)患者基本信息，如住院科室、病案號(hào)、姓名、性別、年齡、出院診斷、體質(zhì)量、手術(shù)日期及出入院時(shí)間；(2)抗菌藥物應(yīng)用情況，如藥品名稱(chēng)、劑型、規(guī)格、用法與用量、溶劑、初次預(yù)防性用藥時(shí)間、術(shù)中給藥情況及術(shù)后用藥療程；(3)用藥合理性評(píng)價(jià)，如適應(yīng)證、藥物選擇、單次劑量、溶劑及用藥療程等評(píng)價(jià)項(xiàng)；(4)備注。對(duì)比分析干預(yù)前后Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況。

1.3　藥學(xué)干預(yù)措施

在規(guī)范抗菌藥物應(yīng)用措施中，藥學(xué)干預(yù)越來(lái)越得到醫(yī)院重視[5-7]。我院藥學(xué)干預(yù)措施包括：(1)更新制度。根據(jù)《指導(dǎo)原則》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》，更新我院外科手術(shù)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用管理制度，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批發(fā)布。(2)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。臨床藥師每月對(duì)全院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，每月聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科及院感科對(duì)存在不合理用藥的科室發(fā)出咨詢(xún)函，將存在的疑問(wèn)、相關(guān)規(guī)范及要求附上，請(qǐng)臨床分析、反饋并改正，達(dá)到監(jiān)督和宣傳的效果，也使臨床藥師了解臨床科室的問(wèn)題。(3)宣傳培訓(xùn)。印制我院抗菌藥物分級(jí)管理目錄及外科手術(shù)預(yù)防性用藥操作流程發(fā)放至臨床科室，講解我院可選用第1、2代頭孢菌素的品種；在藥學(xué)部院級(jí)教育項(xiàng)目、藥事會(huì)上，進(jìn)行外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的培訓(xùn)。(4)加強(qiáng)交流。由分管院長(zhǎng)帶隊(duì)，藥學(xué)部深入問(wèn)題較嚴(yán)重的科室進(jìn)行約談，藥學(xué)部與臨床科室相互交流，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題。(5)檢查監(jiān)督。在我院創(chuàng)三級(jí)甲等醫(yī)院期間，將Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物考核指標(biāo)納入藥學(xué)督查評(píng)分表及院長(zhǎng)業(yè)務(wù)查房評(píng)分表中，加強(qiáng)科室重視程度。

2　結(jié)果

干預(yù)后，我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物各項(xiàng)指標(biāo)較干預(yù)前均顯著改善：抗菌藥物預(yù)防性使用率從干預(yù)前的16.22%(283/1 745)降至干預(yù)后的14.92%(256/1 716)，符合國(guó)家規(guī)定的Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物患者所占比例不能高于30%的要求；預(yù)防性給藥時(shí)間合理率、預(yù)防性用藥療程合理率及品種選擇合理率分別從干預(yù)前的60.42%(171/283)、32.16%(91/283)和44.88%(127/283)升至干預(yù)后的80.47%(206/256)、49.22%(126/256)和89.06%(228/256)，大部分科室已選用《指導(dǎo)原則》推薦的第1、2代頭孢菌素，見(jiàn)表1—2。

表1　干預(yù)前后 Ⅰ 類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用情況Tab 1　Preventive application of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period before and after intervention

3　討論

3.1　干預(yù)后抗菌藥物預(yù)防性使用率有所降低

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物已成為控制術(shù)后切口感染的主要措施之一，可降低切口感染發(fā)生率、手術(shù)感染病死率[8]。但Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)部位不存在炎癥及損傷，一般不需常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[9]。我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用率不高，干預(yù)后，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定的“原則上不預(yù)防用藥”的7大手術(shù)(腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)、甲狀腺疾病手術(shù)等)基本做到了不預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，抗菌藥物預(yù)防性使用率進(jìn)一步降低。

表2　干預(yù)前后Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的品種選擇(例)Tab 2　Selection of antibiotics in type Ⅰ incision during perioperative period before and after intervention

3.2　干預(yù)后抗菌藥物預(yù)防性給藥時(shí)間更規(guī)范合理

適宜的給藥時(shí)間對(duì)預(yù)防感染的成功有著重要意義[10]。Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性給藥途徑大部分為靜脈滴注，正確的給藥時(shí)間應(yīng)為術(shù)前0.5～1.0 h內(nèi)。因?yàn)轭^孢菌素類(lèi)抗菌藥物的半衰期一般較短，此時(shí)給藥能保證在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中抗菌藥物能維持殺滅術(shù)中沾染細(xì)菌的藥物濃度。干預(yù)前，我院部分患者提前在病房執(zhí)行醫(yī)囑，再進(jìn)入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，導(dǎo)致抗菌藥物使用過(guò)早，不能保證藥物有效濃度。經(jīng)過(guò)藥學(xué)干預(yù)，統(tǒng)一了外科手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥操作流程，基本能做到抗菌藥物的預(yù)防性給藥在手術(shù)室執(zhí)行；規(guī)定了術(shù)前首劑預(yù)防性應(yīng)用頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物的溶劑量為100 ml，改正了干預(yù)前使用溶劑250～500 ml緩慢靜脈滴注的現(xiàn)象。這能使抗菌藥物快速達(dá)到有效濃度從而增強(qiáng)預(yù)防感染的效果，也提高了手術(shù)室的可執(zhí)行性。針對(duì)部分手術(shù)醫(yī)師術(shù)前評(píng)估不需預(yù)防性用藥但術(shù)后追加的情況，建議要求醫(yī)師在病程記錄說(shuō)明追加原因，理由充分者評(píng)價(jià)為給藥時(shí)間合理。

3.3　干預(yù)后抗菌藥物預(yù)防性用藥療程縮短

《指導(dǎo)原則》規(guī)定，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥療程不得超過(guò)24 h。過(guò)度延長(zhǎng)用藥療程并不能繼續(xù)提高預(yù)防感染的效果，反而會(huì)加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加不良反應(yīng)發(fā)生概率[11]。干預(yù)后，我院24 h內(nèi)停藥率升高，由干預(yù)前的32.16%

(91/283)升至49.22%(126/256)，>72 h停藥率降低，由干預(yù)前的39.22%(111/283)降至18.75%(48/256)，預(yù)防性用藥療程得到有效縮短。但部分手術(shù)如全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、慢性硬膜下血腫清除術(shù)的停藥時(shí)間尚存在爭(zhēng)議，《國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2016〕1 315號(hào))[12](以下簡(jiǎn)稱(chēng)《臨床路徑》)與《指導(dǎo)原則》中的停藥時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)不同，建議藥學(xué)部點(diǎn)評(píng)時(shí)結(jié)合《臨床路徑》的規(guī)定適當(dāng)延長(zhǎng)了療程點(diǎn)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。

3.4　干預(yù)后抗菌藥物品種選擇更合理

干預(yù)前，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性用藥起點(diǎn)高，這與臨床醫(yī)師過(guò)度擔(dān)心術(shù)后發(fā)生感染及缺乏手術(shù)切口感染相關(guān)知識(shí)有關(guān)。經(jīng)過(guò)干預(yù)，大部分臨床科室選用《指導(dǎo)原則》推薦的第1、2代頭孢菌素。干預(yù)前，骨科非擇期手術(shù)習(xí)慣術(shù)前選用氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物作為預(yù)防性用藥，待術(shù)后患者頭孢菌素皮膚過(guò)敏試驗(yàn)陰性后換用第1、2代頭孢菌素；干預(yù)后，參照“頭孢類(lèi)抗菌藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)專(zhuān)家共識(shí)”意見(jiàn)，頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物不要求必須進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)后使用，大部分患者術(shù)前即選用第1、2代頭孢菌素，減少了氨基糖苷類(lèi)抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用。

綜上所述，通過(guò)實(shí)行有效的藥學(xué)干預(yù)可顯著改善Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期不合理預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的現(xiàn)象，能促使臨床安全、有效和經(jīng)濟(jì)地應(yīng)用抗菌藥物，與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相符[13-14]。但目前我院仍存在選藥不當(dāng)、預(yù)防性給藥時(shí)間不當(dāng)及術(shù)后用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題，需要藥師深入工作，持續(xù)改進(jìn)。下階段，隨著手術(shù)麻醉系統(tǒng)與藥事管理系統(tǒng)的購(gòu)進(jìn)使用，改變現(xiàn)階段回顧性分析后再進(jìn)行干預(yù)的模式，相信能使Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的合理性得到進(jìn)一步提高。