675例成人社區(qū)獲得性肺炎患者初始抗感染治療方案調(diào)查分析Δ

于　麗，王高彪，院江麗，楊玉玲

(鄭州市第七人民醫(yī)院藥學(xué)部，河南 鄭州　450016)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是呼吸系統(tǒng)常見的感染性疾病，也是我國乃至全球?qū)е滤劳龅闹饕膊≈籟1]?？咕幬锏氖褂檬荂AP患者抗感染治療的重要措施，選擇合理的初始治療方案對患者的預(yù)后至關(guān)重要?，F(xiàn)對鄭州市第七人民醫(yī)院(以下簡稱“我院”)近年來收治的成人CAP患者的初始抗感染治療方案進行調(diào)查分析，以期為臨床合理用藥提供參考。

1　資料與方法

1.1　資料來源

選取2015年1月至2017年6月我院呼吸內(nèi)科收治的成人CAP住院患者，共675例。納入標(biāo)準：符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016版)》[2](以下簡稱《指南》)中CAP的診斷標(biāo)準。排除標(biāo)準：年齡<18歲者；入住呼吸重癥加強護理病房者；放棄治療和自動出院者。按照有無基礎(chǔ)疾病將患者分為A組(有基礎(chǔ)疾病)和B組(無基礎(chǔ)疾病)。基礎(chǔ)疾病包括：慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、慢性支氣管炎、間質(zhì)性肺炎及支氣管哮喘等肺部疾病；冠心病、糖尿病、腦梗死及其他基礎(chǔ)疾病。

1.2　方法

采用Excel軟件，對兩組患者的基本情況(包括性別、年齡、入院前抗菌藥物用藥史及平均住院時間等)、抗菌藥物各品種使用頻次、聯(lián)合用藥情況、用法與用量、病原學(xué)檢查情況、治療有效率和藥品不良反應(yīng)(adverse drug reaction，ADR)等進行分類、計算和排序。依據(jù)《指南》[2]《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》[3](以下簡稱《指導(dǎo)原則》)和藥品說明書等，探討抗菌藥物使用的合理性。

1.3　療效評定標(biāo)準

根據(jù)《指南》，初始抗感染治療有效的定義為：經(jīng)治療后達到臨床穩(wěn)定，可以認定為初始治療有效。符合以下5項指標(biāo)為達到臨床穩(wěn)定標(biāo)準：(1)體溫≤37.8 ℃；(2)心率≤100次/min；(3)呼吸頻率≤24次/min；(4)收縮壓≥90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；(5)血氧飽和度≥90%(或者動脈血氧分壓≥50 mm Hg，吸氣條件下)。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，治療有效率、ADR發(fā)生率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　患者的基本情況

675例成人CAP患者中，男性366例，女性309例；年齡18～92歲，平均57.80歲，見表1(入院前1周內(nèi)使用抗菌藥物者判斷為有入院前用藥史)。

2.2　抗菌藥物使用情況

2.2.1使用頻次排序居前10位的抗菌藥物：675例成人CAP患者初始抗菌藥物使用率為100%，共涉及7個品種，抗

表1　675例成人CAP患者的基本情況Tab 1　General information of 675 adult patients with CAP

菌藥物使用頻次合計1 092例次，A、B組患者使用頻次排序居第1位的抗菌藥物分別為哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星，見表2。

表2　使用頻次排序居前10位的抗菌藥物Tab 2　Top 10 antibiotics ranked in using frequency

2.2.2抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況：675例成人CAP患者平均用藥品種數(shù)為1.60種，其中A、B組患者分別為1.59、1.65種；408例患者存在聯(lián)合用藥，占60.44%，以二聯(lián)用藥為主，B組患者聯(lián)合用藥率高于A組，兩組患者的聯(lián)合用藥均以哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星為主，見表3。

2.2.3抗菌藥物的用法與用量：675例成人CAP患者初始抗感染治療的給藥途徑均為靜脈給藥；除A組患者中有1例依替米星用量偏小外，A、B組其余患者抗菌藥物的用法與用量均符合藥品說明書要求；兩組患者抗菌藥物溶劑的選擇和用量均符合藥品說明書要求。

2.3　病原學(xué)檢查情況

675例成人CAP患者中，微生物送檢率為48.59%(共328例，包括血細菌培養(yǎng)103例、呼吸道標(biāo)本培養(yǎng)253例，其中同時送檢呼吸道標(biāo)本和血標(biāo)本28例)，培養(yǎng)結(jié)果陽性率為7.32%(24/328)；標(biāo)本首次送檢時間為用藥前的占36.89%(121/328)，見表4。

2.4　兩組患者初始治療有效率、ADR發(fā)生率比較

兩組患者初始治療有效率、ADR發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

3　討論

CAP一經(jīng)確診，應(yīng)盡早給予初始經(jīng)驗性抗菌藥物治療，以改善療效，降低病死率，縮短住院時間[2-3]。本調(diào)查中，675例患者均有肺炎的臨床表現(xiàn)并經(jīng)胸部CT檢查后確診為CAP，初始治療均使用了抗菌藥物。

表3　抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況Tab 3　Drug combination of antibiotics

表4　病原學(xué)檢查情況Tab 4　Results of etiological examination

表5　兩組患者初始治療有效率、ADR發(fā)生率比較Tab 5　Comparison of initial effective rates and incidences of adverse drug reactions between two groups

3.1　藥物選擇

根據(jù)《指導(dǎo)原則》，CAP的初始經(jīng)驗性用藥應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)夭≡w分布及其對抗菌藥物的敏感性選擇適宜的抗菌藥物[3]。由于我院呼吸道標(biāo)本細菌培養(yǎng)的陽性結(jié)果多來自于醫(yī)院獲得性肺炎患者，CAP患者病原菌檢查陽性率很低，故我院病原菌分布及其對藥物的敏感情況無法為CAP患者的藥物選擇提供可靠的參考，CAP患者的經(jīng)驗性用藥可參考相關(guān)文獻、《指南》和《指導(dǎo)原則》。

多項研究結(jié)果顯示，肺炎鏈球菌是CAP患者呼吸道標(biāo)本檢出率最高的病原體[4-5]，我國及美國的相關(guān)指南均提及肺炎鏈球菌為CAP最常見的病原體[2，6]。近年來，非典型致病菌檢出率呈上升趨勢，尤其是CAP患者肺炎支原體單一感染率達22.5%，加上混合感染，則感染率高達38.4%[7]。對于住院但非重癥加強護理病房的青年患者、無基礎(chǔ)疾病的CAP患者，其主要病原菌為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、嗜肺軍團菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌。合并基礎(chǔ)疾病的CAP患者多為老年人，其呼吸系統(tǒng)抵御感染的能力較年輕人差[8]，且多有反復(fù)住院和抗菌藥物使用史，其病原菌及其對藥物的敏感性與無基礎(chǔ)疾病的CAP患者不同。本調(diào)查中，A組患者合并多種基礎(chǔ)疾病，多數(shù)為肺部基礎(chǔ)疾病，A組患者平均年齡高，住院前有抗菌藥物用藥史者所占比例偏高。有研究結(jié)果顯示，除常見的CAP致病菌外，老年CAP患者感染腸桿菌科細菌的比例也較高[9-10]。因此，對于合并基礎(chǔ)疾病的老年CAP患者，初始經(jīng)驗性用藥除考慮肺炎鏈球菌、肺炎支原體、嗜肺軍團菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌外，還需要兼顧腸桿菌科細菌[2，8]。

由表2可見，A、B組患者使用頻率最高的抗菌藥物分別為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物哌拉西林他唑巴坦和呼吸氟喹諾酮類抗菌藥物左氧氟沙星。由表3可見，兩組患者的聯(lián)合用藥均以哌拉西林他唑巴坦聯(lián)合左氧氟沙星為主，兩組患者的單一用藥均以哌拉西林他唑巴坦為主。《指南》[2]推薦，對于住院非入住重癥加強護理病房的CAP患者，首選經(jīng)驗性治療藥物為β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物±多西環(huán)素、米諾環(huán)素、大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物或單用呼吸氟喹諾酮類抗菌藥物。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物主要包括阿莫西林，第1、2代頭孢菌素等；哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦等含β-內(nèi)酰胺類抑制劑復(fù)方制劑可用于有基礎(chǔ)疾病的老年CAP患者的經(jīng)驗性治療。綜上，根據(jù)《指南》，B組患者哌拉西林他唑巴坦的使用率過高，兩組患者均存在以左氧氟沙星為基礎(chǔ)的聯(lián)合用藥率過高等情況。由表5可見，左氧氟沙星發(fā)生ADR的病例數(shù)最多。近年來，以左氧氟沙星為代表的氟喹諾酮類抗菌藥物致ADR的報告增多，細菌尤其是革蘭陰性桿菌對其的耐藥率呈上升趨勢，引起了原國家食品藥品監(jiān)督管理總局的高度重視[11]。因此，有學(xué)者建議，對于具有單一支原體感染危險因素的CAP患者，可首選大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物，以達到減少呼吸氟喹諾酮類、β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的使用，防止ADR和細菌耐藥性進一步增加的目的[7]。由于肺炎鏈球菌等革蘭陽性球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物的耐藥率較高，因此，使用該類藥物經(jīng)驗性治療CAP時，建議與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。

3.2　給藥方法

對于收治住院的CAP患者，《指南》和《指導(dǎo)原則》均推薦可選擇靜脈或口服給藥途徑。本調(diào)查中，所有患者初始治療均為靜脈給藥。由于靜脈注射給藥，藥物不經(jīng)黏膜屏障直接進入血液循環(huán)，其不良反應(yīng)發(fā)生率較口服給藥高[10]。因此，建議對于非嚴重的B組患者，應(yīng)首選口服給藥途徑；必須靜脈給藥的患者，病情控制并能口服時，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服序貫給藥。本調(diào)查中，A組有1例肝腎功能正常的患者使用依替米星1次0.15 g，1日1次。依替米星為氨基糖苷類抗菌藥物，為濃度依賴性抗菌藥物，1日1次給藥可取得較高的有效性和安全性[12]。因此，該患者1日1次給藥屬于合理。但依替米星的藥品說明書規(guī)定，腎功能正常的成人常用量為1次0.1～0.15 g，每12 h給藥1次，或1次0.2～0.3 g，1日1次。因此，該患者1日0.15 g的劑量偏低。因氨基糖苷類抗菌藥物的組織濃度低，治療用藥時宜足量。若用量不足，一方面不能達到有效濃度，影響療效；另一方面可導(dǎo)致藥物濃度不能達到最低抑菌濃度，處在耐藥突變窗而導(dǎo)致細菌耐藥。

3.3　病原學(xué)檢查

病原學(xué)檢查是初始治療方案的一部分，正確的病原學(xué)檢查結(jié)果是經(jīng)驗性治療效果不佳時進行目標(biāo)治療的有力依據(jù)[2-3]。CAP患者入院后，在初始治療前應(yīng)及時留取標(biāo)本行痰培養(yǎng)，發(fā)熱、全身癥狀嚴重者應(yīng)同時送血培養(yǎng)[3]。本次調(diào)查的675例患者中，有328例進行了病原學(xué)檢查，標(biāo)本送檢率為48.59%，但結(jié)果陽性率僅為7.32%，顯著低于國內(nèi)外其他報道[8，13]。細菌培養(yǎng)結(jié)果陽性率不高，考慮原因：一方面是由于標(biāo)本不合格和送檢時間不規(guī)范。由表4可見，標(biāo)本首次送檢時間在使用抗菌藥物前的僅占36.89%，大部分患者均在開始用藥后留取標(biāo)本。另一方面是因為一些患者可能并非細菌感染。研究結(jié)果顯示，肺炎支原體等非典型致病菌在CAP患者中的檢出率>20%[7]；另有證據(jù)顯示，CAP患者病毒感染的比例也很高，其中流感病毒檢出率居病毒之首[8]。目前，我院尚無法進行呼吸道非典型致病菌和病毒的培養(yǎng)，但可以通過呼吸道相關(guān)抗體檢測取得參考結(jié)果。因此，建議護士在執(zhí)行醫(yī)囑時要詳細交待患者正確留取痰標(biāo)本的方法，例如留取痰標(biāo)本前用淡鹽水漱口，然后咳深部痰，標(biāo)本留取后及時送檢；告訴患者盡量選擇使用抗菌藥物前留取痰標(biāo)本；進行血培養(yǎng)時，盡量在使用抗菌藥物之前采血。另外，建議臨床提高標(biāo)本送檢率，增加呼吸道非典型致病菌和病毒的檢測，保證呼吸道病原學(xué)診斷的準確性。

綜上所述，我院CAP患者經(jīng)驗性抗菌藥物的使用存在哌拉西林他唑巴坦與左氧氟沙星聯(lián)合用藥比例過高、無基礎(chǔ)疾病者選擇哌拉西林他唑巴坦單藥治療比例過高和過度靜脈用藥及病原學(xué)檢查陽性率偏低等問題。研究結(jié)果顯示，專項點評等干預(yù)措施可規(guī)范CAP住院患者抗菌藥物的使用[14]。因此，建議從管理層面采取有效的干預(yù)措施，加強對醫(yī)師的用藥知識培訓(xùn)；醫(yī)師在CAP初始治療時應(yīng)遵循《指導(dǎo)原則》和《指南》，根據(jù)CAP常見病原體及其對藥物的敏感性和患者機體狀況，制訂合理的給藥方案，避免某種抗菌藥物過多使用，減少聯(lián)合用藥，避免細菌耐藥性產(chǎn)生；規(guī)范標(biāo)本留取，增加呼吸道非典型致病菌和病毒的檢測，以便臨床用藥更加精準、可靠。