降低藥占比對我院醫(yī)療服務體系運行狀況及患者醫(yī)療費用的影響

鄧鋆 覃佳佳 黃淑賢 賀巍 喻珊珊 鐘小斌

中圖分類號 R95 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2018）06-0731-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.06.03

摘 要 目的：為深入理解控制藥占比的意義和明確醫(yī)院后續(xù)改革方向提供參考。方法：調(diào)取我院2016年8月、2017年6月和8月的相關統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)，分別對全院、門急診、住院藥占比、收入、患者醫(yī)療費用、基藥品種比、處方量（門急診）、抗菌藥物使用率及使用強度等指標數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析和比較。結果：2017年8月（價改后）我院藥占比明顯下降，全院環(huán)比降幅為13.35%，同比降幅為17.58%。全院收入總體增加（環(huán)比增幅為6.92%，同比增幅為11.45%），門急診收入環(huán)比有所減少（減幅為2.73%），住院收入環(huán)比則有較明顯增加（9.76%）；門急診患者人均醫(yī)療費用有所增加（環(huán)比增幅為4.01%，同比增幅為9.62%），而住院患者人均醫(yī)療費用有所減少（環(huán)比減幅為0.91%，同比減幅為3.11%）。全院國家基本藥物品種比環(huán)比僅輕微下降，而同比增幅為17.79%；門急診處方藥品總量環(huán)比減幅為11.34%，處方量環(huán)比減幅為9.16%。全院抗菌藥物使用率環(huán)比降幅為8.10%；抗菌藥物使用強度環(huán)比和同比降幅分別為3.88%和13.88%。結論：價改后我院藥占比得到有效控制，對我院醫(yī)療服務體系運行狀況及患者醫(yī)療費用均有一定的積極影響。但同時也暴露出了一些亟待解決的問題，如門急診患者人均醫(yī)療費用增加、門急診患者人數(shù)減少等。因此，控制藥占比僅僅是醫(yī)院深化改革邁出的第一步，后續(xù)動力仍需通過加強合理用藥來持續(xù)提供。

關鍵詞 醫(yī)藥價格改革；藥占比；醫(yī)療服務體系運行；醫(yī)療費用；影響；合理用藥

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for understanding the significance of drug proportion control deeply and future direction of hospital reform. METHODS： The data were collected from the relevant statistical reports of our hospital in August 2016， June and August 2017. The data were analyzed statistically and compared in respects of drug proportion， income， medical cost， ratio of essential medicine types， prescription amount （outpatient and emergency department）， utilization rate and utilization density （AUD） of antibiotics in whole hospital， outpatient and emergency department， inpatient department. RESULTS： The drug proportion of our hospital was decreased significantly in Aug. 2017 （after drug price reform）， which fell by 13.35% from the previous month and 17.58% year-on-year. Hospital revenues were on the rise， which increased by 6.92% from the previous month and 11.45% year-on-year. Outpatient and emergency income was decreased slightly from the previous month （by 2.73%）. Inpatient income was increased significantly from the previous month （by 9.76%）. Per capita medical cost in outpatient and emergency department were increased， which increased by 4.01% from the previous month and 9.62% year-on-year； per capita medical cost of inpatients were declined， which fell by 0.91% from the previous month and 3.11% year-on-year. The ratio of essential medicine types in the whole hospital was decreased slightly from the previous month but increased by 17.79% year-on-year. Drug amount of outpatient and emergency prescriptions was decreased by 11.34% from the previous month and prescription amount decreased by 9.16% year-on-year. The utilization rate of antibiotics in the whole hospital was decreased by 8.10% from the previous month； AUD was decreased by 3.88% from the previous month and 13.88% year-on-year. CONCLUSIONS： After drug price reform， drug proportion of our hospital is effectively controlled， which has a positive influence on the operation of medical service system and patient medical cost. At the same time， some problems that need to be solved are also exposed， such as increase in per capita medical costs and the decrease in the number of outpatient and emergency patients. So， drug proportion control is only the first step in deepening hospital reform， and the follow-up motivation still needs to be provided continuously through strengthening rational drug use.

KEYWORDS Drug price reform； Drug proportion； Operation of medical service system； Medical cost； Influence； Rational drug use

藥占比是指藥品收入在醫(yī)院總收入中所占的比例[藥占比=藥品收入/（醫(yī)療收入+藥品收入+其他收入）×100%]，是醫(yī)療衛(wèi)生機構對所用藥品進行總量控制和收入結構調(diào)整最重要的指標[1-2]。根據(jù)《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實施方案》相關要求，南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院（以下簡稱“我院”）于2017年7月15日起全面實施醫(yī)藥價格改革新政策（后簡稱“價改”），通過取消藥品加成以及調(diào)整其他醫(yī)療服務項目的價格，使藥占比明顯下降。然而，藥占比下降的同時，我院醫(yī)療服務體系運行狀況將發(fā)生怎樣的改變？患者“看病難、看病貴”的問題能否得到有效緩解？醫(yī)師合理用藥水平能否得到顯著提高？控制藥占比的初衷（解決藥物濫用問題）能否得以實現(xiàn)？這無疑是醫(yī)務人員和患者共同關心的問題。筆者對價改前后我院的藥占比以及其他相關指標數(shù)據(jù)進行對比分析，以探討藥占比下降對我院醫(yī)療服務體系運行狀況及患者醫(yī)療費用的影響，從而為深入理解控制藥占比的意義和明確醫(yī)院后續(xù)改革方向提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于我院價改前后相關統(tǒng)計報表數(shù)據(jù)。分別采用2017年6月和8月的數(shù)據(jù)用于對比價改前和價改后的情況（因7月混有價改前和價改后數(shù)據(jù)不便分析，故未納入）；同時，為消除月份因素對數(shù)據(jù)的影響，選取2016年8月的數(shù)據(jù)作為同比參照。

1.2 研究方法

采用回顧性分析方法，就我院2016年8月、2017年6月和8月的全院、門急診、住院藥占比、收入、患者醫(yī)療費用、基藥（指國家基本藥物）品種比[3]、處方量（門急診）、抗菌藥物使用率及醫(yī)院抗菌藥物使用強度[4]等指標數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計、分析和比較，以Excel 2007統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。

2 結果

2.1 價改后我院藥占比的變化

價改后我院藥占比的變化見表1。由表1可知，我院2016年8月全院藥占比為42.90%，2017年6月為40.81%，而2017年8月（價改后）下降至35.36%，環(huán)比降幅為13.35%，同比降幅為17.58%；門急診和住院藥占比也均相應下降，分別降至52.93%和30.77%。

2.2 價改后藥占比下降對我院收入和患者醫(yī)療費用的影響

價改后隨藥占比的下降我院收入和患者醫(yī)療費用的變化見表2～表4。由表2～表4可知，我院2017年8月（價改后）全院收入環(huán)比增加（增幅為6.92%），患者人數(shù)環(huán)比減少（減幅為5.58%），其中門急診患者人數(shù)環(huán)比減少8 269人（減幅為6.48%），而門急診收入也隨之減少（減幅為2.73%）；住院患者人數(shù)環(huán)比增加757人（增幅為10.80%），而住院收入也隨之增加（增幅為9.76%）。全院、門急診和住院收入、患者人數(shù)同比均有所增加，增幅分別為11.45%、12.85%、11.09%和3.60%、2.94%、14.81%。同時，全院、門急診和住院藥品收入、患者人均藥費環(huán)比和同比均有不同程度減少（僅門急診藥品收入同比略有上升）。此外，價改后我院的全院和門急診患者人均醫(yī)療費用環(huán)比和同比均有所增加，環(huán)比增幅分別為13.23%和4.01%，同比增幅分別為7.58%和9.62%；住院患者人均醫(yī)療費用環(huán)比和同比均有所減少，減幅分別為0.91%和3.11%。

2.3 價改后藥占比下降對我院基藥品種比和處方量的影響

價改后隨藥占比下降我院基藥品種比和處方量的變化見表5、表6。由表5可知，我院2017年8月（價改后）全院、門急診和住院基藥品種比環(huán)比均僅輕微下降，降幅分別為1.85%、0.72%、2.59%；而同比則明顯增高，增幅分別為17.79%、23.19%、15.16%。由表6可知，我院2017年8月（價改后）門急診處方量、人均處方量、處方藥品總量、每張?zhí)幏狡骄幤窋?shù)量、每張?zhí)幏狡骄痤~等環(huán)比均有不同程度減少，減幅分別為9.16%、3.53%、11.34%、2.10%、5.56%；同時，我院門急診處方量、處方藥品總量、每張?zhí)幏狡骄幤窋?shù)量同比均略有增加（增幅分別為1.97%、7.53%、5.43%），而人均處方量、每張?zhí)幏狡骄痤~同比均略有減少（減幅分別為1.20%、1.81%）。

2.4 價改后藥占比下降對我院抗菌藥物使用率和使用強度的影響

價改后隨藥占比下降我院抗菌藥物使用率和使用強度的變化見表7。由表7可知，我院2017年8月（價改后）門急診抗菌藥物使用率環(huán)比顯著下降（降幅高達21.53%），全院抗菌藥物使用率也同時降低（降幅為8.10%），而住院抗菌藥物使用率略有增加（增幅為3.41%）；除門急診抗菌藥物使用率同比略有下降外（降幅為3.75%），全院和住院抗菌藥物使用率均略有增加（增幅分0別為3.62%和0.71%）。此外，我院2017年8月（價改后）抗菌藥物使用強度環(huán)比和同比均有不同程度下降，降幅分別為3.88%和13.88%。

3 討論

3.1 價改對于控制醫(yī)院藥占比的意義

為了擺脫“以藥養(yǎng)醫(yī)”的困境，解決藥品濫用和“看病貴”等問題，有關部門提出了“藥占比”這一概念，并把藥占比作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的一項重要考核指標[5]。2017年，廣東省發(fā)布的《廣東省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制綜合改革實施方案》中要求，省內(nèi)三級綜合醫(yī)院力爭在2018年以前將藥占比控制在30%以內(nèi)[6]；并同時推行了一系列價改政策，通過取消藥品加成、設立醫(yī)事服務費、調(diào)整相關醫(yī)療服務項目價格，進一步加強對藥占比的調(diào)控。而我院認真貫徹落實相關文件要求，并于當年7月15日起全面實施價改，在降低藥占比方面收效明顯。其中，2017年8月（價改后）全院藥占比下降至35.36%，環(huán)比降幅達13.35%，同比降幅達17.58%，距離《廣東省高水平醫(yī)院建設標準》的要求（藥占比≤30%）已更近一步；相應地，門急診和住院藥占比也均有不同程度下降。

3.2 價改后藥占比下降與醫(yī)院收入和患者醫(yī)療費用變化的關系

本研究結果顯示，價改后隨藥占比下降，我院雖然藥品收入下降，但總的收入有所增加，全院收入環(huán)比增加6.92%，同比增加11.45%。這反映了價改后藥占比的下降并沒有引起醫(yī)療服務虧損或影響醫(yī)院的財政運轉(zhuǎn)。另外，對患者而言，價改后隨藥占比下降，不僅住院人均藥費減少，住院人均醫(yī)療費用也有所減少，而這也促使住院患者人數(shù)和住院收入增加，其中住院患者人數(shù)環(huán)比增幅為10.80%、同比增幅為14.81%，住院收入環(huán)比增幅為9.76%、同比增幅為11.09%。住院醫(yī)療費用減少原因可能與患者在住院期間用藥較多、取消藥品加成給其帶來的藥費優(yōu)惠較多有關，同時也可能與計算機斷層掃描（CT）、核磁共振（MR）等大型設備檢查費用下調(diào)有關。由此可見，價改后住院患者真正獲得了實惠。然而，價改后藥占比下降在短期內(nèi)并沒有給門急診患者帶來明顯的實惠，雖然門急診人均藥費有所減少（環(huán)比降幅為5.62%），但門急診人均醫(yī)療費用卻有一定增加（環(huán)比增幅為4.01%）。其原因可能與價改后，診療、手術、康復、護理等技術勞務價格的提高有關。而由于門急診人均醫(yī)療費用增加，短期內(nèi)有可能造成部分患者流失，以致門急診收入減少。因此，我院下一步改革重心應更多地放在門急診工作上，通過采取相關措施，更好地控制門急診人均醫(yī)療費用，使門急診患者人數(shù)和收入朝著良性可持續(xù)方向發(fā)展。

3.3 價改后藥占比下降與醫(yī)院基藥品種比、處方量和抗菌藥物使用率及使用強度變化的關系

價改的初衷是通過控制藥占比，壓縮當前藥品價格不合理的增長空間，以便控制日益增長的醫(yī)藥費用，促使醫(yī)師提高合理用藥水平[7]。然而僅僅片面強調(diào)控制藥占比，將可能帶來新的負面影響。首先，藥占比下降幅度并不能完全反映醫(yī)院的藥品使用控制效果，因為價改不僅通過取消藥品加成降低藥占比，還通過調(diào)整其他醫(yī)療服務項目的價格，從而一定程度上降低藥占比。所以，醫(yī)院在控制不合理用藥方面取得的成效實際上可能遠遠不及控制藥占比方面取得的成效。其次，診療相關費用的提高有可能導致患者為了節(jié)省費用而“搭車開藥”，即“一人掛號，全家開藥”。再次，當患者合并多種疾病時，有可能出現(xiàn)“跨科室開藥”，如在外科就診的同時要求開具內(nèi)科疾病相關處方，由此埋下了潛在的用藥安全隱患，最終甚至可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。此外，由于價改后藥品價格降低，部分慢性病患者為節(jié)省診療和掛號費用，可能會要求醫(yī)師加大處方用量以增加常用藥品儲備，最終導致“過度治療”或“藥物浪費”。更為嚴重的是，還有可能因此耽誤某些疑難病癥的最佳診療時機，造成不可估量的患者生命健康和財產(chǎn)損失。鑒于此，本研究選取醫(yī)院基藥品種比、處方量、抗菌藥物使用率及使用強度等用藥合理性相關指標進行統(tǒng)計和分析[8]，以探討價改后藥占比下降與用藥合理性之間的關系。

國家基本藥物安全有效、價格合理，使用國家基本藥物可明顯降低患者的藥費負擔[9]。本研究結果顯示，價改后藥占比下降對我院基藥品種比環(huán)比無明顯影響（降幅分別僅為1.85%、0.72%、2.59%），而同比則明顯增高（全院增幅高達17.79%，門急診增幅為23.19%，住院增幅為15.16%）。這反映了我院藥品結構正朝著良性化方向發(fā)展。此外，我院門急診處方量和處方藥品總量環(huán)比均較明顯減少，減幅分別為9.16%和11.34%。這說明前文所述由于控制藥占比而可能引發(fā)的“過度治療”“搭車開藥”等負面現(xiàn)象在我院暫未出現(xiàn)。同時，我院的全院和門急診抗菌藥物使用率以及抗菌藥物使用強度環(huán)比均有不同程度降低，降幅分別為8.10%、21.53%、3.88%。這反映了我院在抗菌藥物合理使用方面有所改善。究其原因，在于我院全面落實價改政策、積極控制藥占比的同時，加強了對醫(yī)院各科室合理用藥的監(jiān)控力度，從而有效防止了控制藥占比伴隨的潛在負面影響發(fā)生。

4 結語

價改后我院藥占比得到有效控制，對我院醫(yī)療服務體系運行狀況及患者醫(yī)療費用均有一定的積極影響。但該政策在給患者帶來切實利益、為我院迎來新的發(fā)展機遇的同時，也暴露出了一些當前亟待解決的問題：如門急診患者人均醫(yī)療費用增加、門急診患者人數(shù)減少等?？刂扑幷急鹊某踔允菫榱私鉀Q藥物濫用問題，而藥物濫用一方面出于利益的驅(qū)使，另一方面更多是源于臨床合理用藥知識的匱乏，溯本正源，其解決之道在于合理用藥。要根本解決“看病難、看病貴”等問題，控制藥占比只是其中一種手段，合理用藥才是重中之重，切不可因噎廢食。因此，醫(yī)院的改革必須要轉(zhuǎn)變發(fā)展觀念，將工作重心從控制藥占比向加強合理用藥轉(zhuǎn)移，充分發(fā)揮醫(yī)院藥學人員的職能和專業(yè)作用，大力開展臨床藥學服務、完善處方點評制度等?？傊?，控制藥占比僅僅是醫(yī)院深化改革邁出的第一步，后續(xù)動力仍需通過加強合理用藥來持續(xù)提供。

參考文獻

[ 1 ] 楊悅， 宗毛毛， 尤曉敏，等.我國公立醫(yī)院藥房改革路徑探討[J].中國藥房， 2016，27（13）： 1737-1741.

[ 2 ] 李有富， 李魏林.從藥占比談臨床藥學服務[J].中國醫(yī)藥導報， 2011， 8（14）： 5-6.

[ 3 ] 張一.我院2014年國家基本藥物應用分析[J].臨床醫(yī)藥文獻雜志， 2016，3（11）： 2169-2170.

[ 4 ] 翁淑琴， 何衛(wèi)東， 韓瑩.某院2015-2016年抗菌藥物合理使用的指標分析[J].海峽藥學， 2017，29（12）： 244-248.

[ 5 ] 馬佩杰， 張妍， 田青，等.某院降低藥占比以促進合理用藥的干預效果分析[J].中國藥房， 2015，26（16）： 2290-2292.

[ 6 ] 徐敢， 王沖.藥占比在醫(yī)院管理評價工作中的管制價值和社會效果分析[J].中國藥房， 2015，26（34）： 4762-4765.

[ 7 ] 嚴忠文.行政干預控制藥占比的實踐與體會[J].醫(yī)藥導報， 2012，31（6）： 830-831.

[ 8 ] 葉根深， 忻志鳴， 楊陽，等.安徽省不同級別醫(yī)院抗菌藥物管理情況調(diào)查分析[J].中國藥房， 2017，28（12）： 1599-1602.

[ 9 ] 王利杰， 亢衛(wèi)華， 權曉曉，等.從降低藥占比方面淺談合理用藥[J].中國醫(yī)院用藥評價與分析， 2014，14（4）： 358-360.

（收稿日期：2017-09-27 修回日期：2018-02-01）

（編輯：周 箐）