Knuckle技術輔助反向控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術治療鈣化迂曲的冠狀動脈慢性完全閉塞病變

林敬業(yè)　鐘志安　張斌　黃澤涵　吳開澤　廖洪濤

冠狀動脈慢性完全閉塞（coronary chronic total occlusion，CTO）病變指閉塞時間大于3個月且遠端前向血流心肌梗死溶栓治療試驗（thrombolysis in myocardial infarction，TIMI）分級0級的冠狀動脈病變。CTO病變的治療一直被認為是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的最后壁壘［1］。但是，隨著近年來CTO病變介入技術的不斷創(chuàng)新進步，特別是逆向介入技術的開展，CTO病變行PCI的成功率已達90%以上。目前，常用的逆向介入技術中反向控制性正向和逆向內(nèi)膜下尋徑技術（controlled antegrade and retrograde subintimal tracking，CART）是主要的CTO病變通過技術，但該技術存在一定的難度，且耗時較長，有時需要在血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound ，IVUS）指導下完成［2-4］。為了進一步減少手術時間，提高手術效率，我們根據(jù)經(jīng)驗進一步改良了反向CART技術開通CTO病變。

1　對象與方法

1. 1　研究對象

回顧性分析2014年1月至2017年8月在廣東省心血管病研究所心內(nèi)二區(qū)行冠狀動脈造影明確冠狀動脈完全閉塞，并運用Knuckle技術輔助反向CART技術開通CTO病變的13例患者。冠狀動脈閉塞時間由上次造影時間或患者的臨床表現(xiàn)、心電圖等信息推算。CTO開通的指征為最優(yōu)化藥物治療后患者仍存在心絞痛癥狀。所有入選患者開通CTO病變均先嘗試正向PCI，正向嘗試發(fā)現(xiàn)病變鈣化嚴重后，根據(jù)術者決策啟動逆向PCI策略。逆向?qū)Ыz進入內(nèi)膜下則開始行改良反向CART技術。所有患者術中對病變進行常規(guī)J-CTO評分，對側支進行Werner分級。

1. 2　技術流程（圖1）

第一步，嘗試正向PCI導絲無法通過CTO病變時，于CTO病變前留置正向?qū)Ыz，完成正向準備。第二步（逆向PCI的重要步驟），使逆向?qū)Ыz進入提供側支循環(huán)的對側或同側冠狀動脈血管，或經(jīng)過外科冠狀動脈旁路移植術后的橋血管，再通過側支循環(huán)達到CTO病變遠端。當逆向?qū)Ыz順利進入病變遠端內(nèi)膜下間隙，可立即實行反向CART技術。第三步，采用Knuckle技術幫助正向?qū)Ыz進入內(nèi)膜下間隙。在微導管支撐下，推送正向?qū)Ыz自然成袢，繼續(xù)推送（勿旋轉）導絲，多體位投射確保導絲與血管走行保持一致，在導絲抵達CTO閉塞段內(nèi)則停止推送。同時操作逆向?qū)Ыz，使正、逆向?qū)Ыz在空間位置上盡可能靠近。第四步，經(jīng)正向?qū)Ыz直接送入直徑為2.0 mm的球囊進行擴張。球囊擴張后，擴大正向內(nèi)膜下間隙，使位于內(nèi)膜下的逆向?qū)Ыz從內(nèi)膜下穿透進入正向血管真腔。用于通過閉塞段的逆向?qū)Ыz推薦使用Gaia 3th（朝日）、UB3（朝日）等操控性及穿透性好的導絲。整個改良的反向CART技術過程一般不需要IVUS來確定導絲的位置。使用改良的反向CART技術順利通過CTO病變后，采用導絲體外化技術完成正向?qū)Ыz通過CTO病變并行球囊預擴張、置入支架完成逆向PCI。手術成功定義為血管閉塞段TIMI血流分級恢復到Ⅲ級并且通過應用PCI技術后殘余血管狹窄小于30%。

圖1　改良反向CART技術造影及手術流程示意圖 （病例6）　A．左冠狀動脈造影見側支供應右冠狀動脈遠端；B．右冠狀動脈造影見右冠狀動脈近端完全閉塞，前向血流TIMI 0級；C.嘗試正向PCI，使正向?qū)Ыz進入假腔，無法通過閉塞病變，啟動逆向PCI；D.逆向?qū)Ыz通過側支到達閉塞病變遠端，正向Gaia3導絲在微導管支撐下，向前推送形成Knuckle環(huán)，繼續(xù)推送（勿旋轉）導絲，多體位投射確保導絲與血管走行保持一致，在導絲抵達CTO閉塞段內(nèi)則停止推送，以正向Guidezilla 延長導管加強支撐力；E.反向CART，經(jīng)正向?qū)Ыz送入2.0 mm×20.0 mm小球囊擴張；F.置入支架，完成PCI

1. 3　統(tǒng)計學分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料用表示，計數(shù)資料以例（百分比）表示。

2　結果

2. 1　患者基線資料情況（表1）

2014年1月至2017年8月共13例患者使用本項改良的反向CART技術開通CTO病變，平均年齡（62.4±11.7）歲，左心室射血分數(shù)（54.3±11.9）%，其中男12例（12/13）。13例患者中合并高血壓病5例（5/13）、糖尿病3例（3/13），吸煙4例（4/13）。

2. 2　患者手術過程及特征（表2）

13例使用改良的反向CART技術開通CTO病變均取得技術成功，術后遠端前向血流均為TIMIⅢ級。13例患者中CTO病變位于右冠狀動脈（right coronary artery， RCA）10例（10/13），左前降支（left anterior descending branch， LAD ） 3 例（3/13）。J-CTO 評 分 1分 2例（2/13），2分 4例（4/13），3分6例（6/13）及4分1例（1/13）。側支Werner 分級1級9例（9/13），2級4例（4/13）。其中6例患者使用LAD供應RCA的室間隔支（septals，SEP），2例使用左回旋支（ left circumflex artery，LCX）供 應RCA的 房 室 支（atrioventricular circumflex， AVCx），1例使用LAD供應LAD的SEP，2例使用RCA供應LAD的SEP，2例使用LAD經(jīng)LAD遠端（distal LAD， Dis-LAD）供應RCA的側支。正向?qū)Ыz7例患者使用Gaia3（朝日），4例使用Pilot200（雅培），1例使用UB3（朝日），1例使用Pilot150（雅培）。逆向?qū)Ыz8例患者應用UB3，5例使用Pilot200。所有應用于反向CART的球囊均為直徑2.0 mm的球囊。10例患者前向?qū)Ыz使用Knuckle技術，1例逆向?qū)Ыz使用Knuckle技術以及2例正、逆向?qū)Ыz均使用Knuckle技術。平均逆向PCI術時間為（89.15±46.58） min，最短逆向PCI時間為43 min，而最長的逆向時間為215 min。平均對比劑使用劑量為（203.00±61.02）ml，最少對比劑劑量為100 ml，而最大對比劑劑量為350 ml。所有患者均順利置入支架，1例因SEP穿孔行心包穿刺，術中未見患者發(fā)生冠狀動脈夾層、壁內(nèi)血腫及分支丟失等不良事件，無患者死亡。

表 1　13例患者臨床基線資料

3　討論

近年來，專家術者經(jīng)驗的積累、新技術及新設備的使用大大提高了CTO行PCI的成功率。2017年亞太地區(qū)CTO俱樂部（Asia-Pacific CTO club，APCTO）提出應將當代反向CART技術作為逆向PCI的首選策略，以減少閉塞段遠端血管因?qū)Ыz操作而發(fā)生壁內(nèi)血腫的可能；并且推薦扭轉操控性能好且穿透力較弱的Gaia2（朝日）作為首選逆向?qū)Ыz，在血管行徑清晰時可謹慎選用穿透能力較強的Gaia3導絲；將IVUS引導下反向CART技術作為常規(guī)技術手段寫入治療流程規(guī)范［5］。

本中心術者自2014年1月至2017年8月共完成352例CTO逆向行PCI，其中276例獲得技術成功。在此基礎上，為高效、安全地完成逆向CTO-PCI，術者總結經(jīng)驗提出改良反向CART技術的要點：（1）逆向?qū)Ыz通過側支循環(huán)，保證登陸區(qū)不受損或破壞很少；在正向準備中積極鼓勵常規(guī)行正向Knuckle技術，在閉塞段快速進入內(nèi)膜下間隙并擴大內(nèi)膜下間隙，促使正、逆向?qū)Ыz在空間位置上盡可能接近。在本研究13例患者中10例使用了正向Knuckle技術，到位后隨即保持該位置，并迅速開始逆向操作。（2）在逆向?qū)Ыz的選擇上，不推薦穿透力較弱的Gaia2導絲，而將Gaia3、UB3等穿透力強且操控性好的導絲作為首選，配合直徑為2.0 mm的小球囊擴張，能快速通過內(nèi)膜下間隙并進入病變近端血管真腔。在CTO閉塞段行球囊擴張，不會累及分支血管，不會出現(xiàn)置入支架后分支丟失的情況。在本研究納入的13例患者中，術中未見分支丟失相關的嚴重心絞痛發(fā)生和心電圖改變。（3）在通過CTO病變段一般并不需要IVUS引導穿刺，而遇到長病變，球囊、支架難以通過的病變，推薦常規(guī)運用Guidezilla（波士頓科學）延長導管加強支撐力并保護近端逆向?qū)Ыz的登陸區(qū)，有助于高效、安全地完成導絲的體外化過程并順利完成PCI［6］。本研究運用此改良反向CART技術完成逆向PCI過程的平均時間為（89.15±46.58）min，最短手術時間為42 min。同期2017年1月至8月本中心同一術者完成的41例CTO逆向PCI，逆向PCI過程平均時間為（109.07 ±47.87）min。而本研究采用改良反向CART技術的13例患者平均J-CTO評分為（2.31±0.95）分，整體手術難度偏大，但仍較一般的逆向PCI縮短了手術時間。

表2　13例患者手術過程及特征

本項研究僅作技術要點總結及初步均值比較，進一步的統(tǒng)計學分析需要納入更多的改良反向CART技術患者。運用此改良反向CART技術平均對比劑劑量為（203.00±61.02）ml，使用最少對比劑劑量為100 ml，與歐洲多中心逆向PCI注冊研究平均對比劑劑量（379.3±185.9） ml相比，減少了對比劑的使用［7］。根據(jù)此項改良方法流程化地運用反向CART技術的13例患者均獲得技術成功，在最大化手術成功率的同時，避免了血管壁間血腫形成及分支丟失，并可減少手術時間和對比劑劑量。因此，使用改良反向CART技術流程化處理CTO病變可高效、安全地完成逆向PCI。