微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)治療肱骨干骨折的療效觀察*

劉鳳祥 劉志清 唐堅(jiān) 龔偉華 俞超 孫月華 朱振安

（上海市骨科內(nèi)植物重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院骨科，上海 200011）

肱骨干骨折是常見(jiàn)上肢損傷之一，占全身創(chuàng)傷性骨折4%～5%、全部肱骨骨折的20%[1]。傳統(tǒng)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)（open reduction and internal fixation,ORIF）由于軟組織剝離范圍廣、骨膜血運(yùn)破壞較大，容易發(fā)生感染及骨折不愈合。微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)（minimal invasive plate osteosynthesis,MIPO）具有手術(shù)損傷小、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越多應(yīng)用于治療長(zhǎng)骨骨折，尤其是下肢長(zhǎng)管狀骨，取得了良好的治療效果。然而，由于上臂解剖學(xué)特殊性，使其在肱骨干骨折的治療中受到限制。自2012年2月至2017年2月，采用骨折復(fù)位接骨板內(nèi)固定治療肱骨干骨折61例，其中行MIPO 30例，取得良好治療效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年2月至2017年2月，手術(shù)治療肱骨干骨折61例；男31例，女30例；年齡21～81歲，平均（50.3±16.3）歲。所有患者均為新鮮肱骨干骨折；均有明顯骨折移位；無(wú)病理性骨折及Gustilo-Anderson III度開(kāi)放性骨折；受傷前均無(wú)肩肘關(guān)節(jié)功能障礙；受傷至手術(shù)時(shí)間1～18 d，平均（4.8±3.8）d。其中，施行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定31例（ORIF組）、微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)30例（MIPO組）。患者年齡、性別、側(cè)別、致傷原因、骨折部位與類型、合并橈神經(jīng)損傷情況、受傷至手術(shù)時(shí)間等基本資料見(jiàn)表1。

1.2 手術(shù)方法

全身麻醉成功后，取平臥位；肩關(guān)節(jié)外展30°～60°，肘關(guān)節(jié)屈曲60°，前臂旋后。對(duì)于ORIF組，以骨折部位為中心，采用肱骨前外側(cè)入路；顯露骨折端，盡可能少地剝離骨膜等軟組織，將骨折復(fù)位；依據(jù)骨折類型，遵循骨折治療原則，完成骨折內(nèi)固定。對(duì)于橫斷骨折，經(jīng)接骨板滑動(dòng)加壓固定；對(duì)于斜行、螺旋形、粉碎性骨折，骨折復(fù)位后，骨折塊間加壓固定，繼以中和接骨板固定。對(duì)于MIPO組，分別取肱骨近、遠(yuǎn)側(cè)切口。近側(cè)采用三角肌胸大肌間隙入路，將胸大肌、肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè)，三角肌牽向外側(cè)；經(jīng)三角肌－肱二頭肌間隙，剝離、顯露肱骨大結(jié)節(jié)嵴遠(yuǎn)側(cè)之肱骨前緣。遠(yuǎn)側(cè)采用肱骨前側(cè)切口。辨別肱二頭肌－肱肌間隙，保護(hù)前臂外側(cè)皮神經(jīng)，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)肱二頭肌；于中、外1/3交界處縱行劈開(kāi)肱肌，牽開(kāi)肱肌外側(cè)部保護(hù)橈神經(jīng)，顯露肱骨遠(yuǎn)段。C型臂X線機(jī)透視下，將骨折復(fù)位；維持肢體長(zhǎng)度，控制成角、旋轉(zhuǎn)。自近側(cè)窗向遠(yuǎn)側(cè)窗以接骨板手持導(dǎo)引器或骨膜剝離子制備肱肌下骨膜外隧道；于肱骨干前外側(cè)植入接骨板。本研究應(yīng)用植入物包括鎖定加壓接骨板（locking compression plate,LCP；4.5 mm,Synthes Oberdorf,Switzerland,26例）和肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)（proximal humeral internal locking system,PHILOS；Synthes Oberdorf,Switzerland，35例）。為獲得最佳固定強(qiáng)度，骨折遠(yuǎn)近段各至少以3枚螺釘固定（6層皮質(zhì)）。術(shù)中檢查骨折復(fù)位及內(nèi)固定滿意、并經(jīng)C型臂X線機(jī)透視證實(shí)；被動(dòng)活動(dòng)肩、肘關(guān)節(jié)示骨折固定穩(wěn)定，徹底止血、沖洗，縫合關(guān)閉切口。閉合性骨折術(shù)后不放引流管；對(duì)于開(kāi)放性骨折，經(jīng)徹底清創(chuàng)、接骨板螺釘固定，術(shù)中留置負(fù)壓引流管，24～48 h拔除引流。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素1～2 d；術(shù)后2周拆線。術(shù)后除合并橈神經(jīng)損傷者功能支具固定外，均未應(yīng)用石膏或支具固定；可耐受下，盡早進(jìn)行肩關(guān)節(jié)鐘擺練習(xí)及肘、腕、手部關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)；術(shù)后2周，開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)及輔助下主動(dòng)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍練習(xí)；術(shù)后3～4周，開(kāi)始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外展超過(guò)90o及主動(dòng)旋轉(zhuǎn)功能練習(xí)；骨折愈合前，禁止提重物及推、拉動(dòng)作。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后前2個(gè)月每2周復(fù)查1次，以后每月隨訪1次。隨訪內(nèi)容包括體格檢查、復(fù)查肱骨干正側(cè)位X線片，了解內(nèi)固定及骨折愈合情況，直至骨折愈合。骨折愈合的影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)為骨折線消失或有連續(xù)性骨小梁通過(guò)骨折線。主要觀察指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中X線暴露時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、患肢功能評(píng)定及并發(fā)癥發(fā)生情況等。并發(fā)癥包括內(nèi)固定失效，骨折畸形愈合、延遲愈合與不愈合，醫(yī)源性神經(jīng)損傷，感染等。術(shù)后6周、12周、6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，采用DASH評(píng)分評(píng)定患肢功能[2]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 11.0軟件（Chicago,IL,USA）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、Fisher’s確切概率檢驗(yàn)或Kruskal-Wallis檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者年齡、性別、側(cè)別、致傷原因、骨折部位與類型等基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組基本資料與骨折特征

表1 兩組基本資料與骨折特征

組別年齡（歲）性別ORIF組（n=31）49.4±14.7 MIPO組（n=30）51.2±18.1 P值0.669 0.250男女18（58.06）13（41.94）13（43.33）17（56.67）側(cè)別優(yōu)勢(shì)側(cè)非優(yōu)勢(shì)側(cè)致傷原因車禍墜落摔傷擊打骨折部位上段中段下段AO/OTA分類（%）A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 Gustilo-Anderson分型I度II度術(shù)前合并橈神經(jīng)損傷術(shù)前（d）0.523 17（54.84）14（45.16）14（46.67）16（53.33）0.671 12（38.71）6（19.35）7（22.58）6（19.35）10（33.33）8（26.67）9（30.00）3（10.00）0.520 8（25.81）16（51.61）7（22.58）11（36.67）15（50.00）4（13.33）0.150 5（16.13）3（9.68）2（6.45）3（9.68）9（29.03）2（6.45）4（12.90）0（0.00）3（9.68）2（6.67）2（6.67）1（3.33）4（13.33）7（23.33）4（13.33）5（16.67）1（3.33）4（13.33）0.513 1（3.23）0（0.00）3（9.68）4.39±3.64 0（0.00）2（6.67）0（0.00）5.17±4.06 0.238 0.433

2.2 兩組手術(shù)情況比較

手術(shù)過(guò)程均順利；無(wú)一期骨移植病例；無(wú)術(shù)中輸血病例。兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。MIPO組X線暴露時(shí)間長(zhǎng)于ORIF組（P＜0.01，表2）。

2.3 兩組隨訪結(jié)果比較

所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～30個(gè)月，平均（18.2±5.7）個(gè)月，兩組患者隨訪時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。術(shù)后復(fù)查X線片示，骨折復(fù)位及內(nèi)固定均滿意。術(shù)前合并橈神經(jīng)損傷表現(xiàn)者3例（ORIF組），均為不完全性損傷。2例于傷后6

表2 兩組治療結(jié)果比較

表2 兩組治療結(jié)果比較

指標(biāo)手術(shù)資料手術(shù)時(shí)間（min）X線暴露時(shí)間（s）隨訪時(shí)間（月）骨折愈合時(shí)間（周）并發(fā)癥內(nèi)固定失效骨折畸形愈合骨折不愈合骨折延遲愈合橈神經(jīng)損傷前臂外側(cè)皮神經(jīng)損傷淺表感染深部感染ORIF組（n=31）MIPO組（n=30）P值81.3±21.8 4.7±1.7 19.2±6.7 16.1±8.2 72.3±15.5 52.0±7.2 17.2±4.3 12.2±3.4 0.069 0.000 0.176 0.019 0（0.00）0（0.00）0（0.00）2（6.45）2（6.45）0（0.00）1（3.23）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）0（0.00）1（3.33）0（0.00）0.492 0.492 1.000

2.4 兩組治療結(jié)果比較

MIPO組患者骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間短于ORIF組（P＜0.05，表2）。ORIF組發(fā)生骨折延遲愈合2例，經(jīng)植骨后骨折愈合；MIPO組中，MIPO組中，冠狀面成角平均1.43°（絕對(duì)值；內(nèi)翻3.0°～外翻2.0°）；矢狀面成角平均1.74°（絕對(duì)值；伸3.0°～屈3.5°）；兩組均無(wú)內(nèi)固定失效、骨折畸形愈合及骨折不愈合。無(wú)醫(yī)源性前臂外側(cè)皮神經(jīng)損傷；ORIF組中，術(shù)中合并醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷（部分）2例；經(jīng)功能支具固定、對(duì)癥治療，于術(shù)后3個(gè)月神經(jīng)功能部分恢復(fù)，術(shù)后6個(gè)月時(shí)，神經(jīng)功能均完全恢復(fù)；MIPO組無(wú)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。術(shù)后合并淺表感染2例（每組各1例），均經(jīng)口服抗生素、換藥，傷口愈合；無(wú)深部感染病例。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

術(shù)后6周，ORIF組和MIPO組DASH評(píng)分分別為（38.4±3.7）分、（35.7±6.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后12周，分別為（23.3±4.2）分、（19.3±5.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；術(shù)后6個(gè)月及末次隨訪時(shí)，患者功能恢復(fù)均滿意，兩組DASH評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，圖1）。

典型病例見(jiàn)圖2。

3 討論

個(gè)月內(nèi)橈神經(jīng)功能恢復(fù)；另1例在術(shù)后10個(gè)月隨訪時(shí)神經(jīng)功能完全恢復(fù)。

圖1 兩組DASH評(píng)分比較

目前肱骨干骨折的理想治療方法仍有爭(zhēng)議[3]。對(duì)于不合并神經(jīng)血管損傷的大多數(shù)閉合性肱骨骨折，可以采用非手術(shù)治療[4]；而對(duì)于閉合復(fù)位不滿意、多發(fā)骨折、合并神經(jīng)血管損傷，以及開(kāi)放性骨折患者應(yīng)施行手術(shù)治療[5,6]；隨著高能量損傷增加及人口老齡化，嚴(yán)重移位和多發(fā)骨折日漸增多，肱骨骨折手術(shù)治療率亦逐漸增加[1]。

在植入物選擇上，肱骨干骨折可以采用接骨板固定或髓內(nèi)釘固定。然而，髓內(nèi)釘在肱骨干骨折內(nèi)固定方面，不及其在下肢長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定優(yōu)勢(shì)明顯[7]。臨床研究[8,9]表明，肱骨干骨折順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)后肩關(guān)節(jié)疼痛、撞擊等并發(fā)癥發(fā)生率較高；而逆行髓內(nèi)釘內(nèi)固定，盡管不影響肩關(guān)節(jié)，但技術(shù)要求高，且易造成醫(yī)源性骨折。因此，接骨板固定是目前肱骨干骨折的常用治療方法[5,7-10]。

傳統(tǒng)肱骨干骨折ORIF的優(yōu)點(diǎn)是易于獲得解剖復(fù)位，缺點(diǎn)是易合并橈神經(jīng)損傷，及由于廣泛軟組織剝離、骨膜血運(yùn)破壞導(dǎo)致感染、骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)增加。MIPO技術(shù)有手術(shù)損傷小、骨折愈合率高等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)被成功用于治療長(zhǎng)骨骨折，尤其是下肢長(zhǎng)管狀骨[11]。然而，除了血供保護(hù)等優(yōu)勢(shì)外，MIPO技術(shù)亦有不足，包括骨折不愈合、對(duì)線不良、植入物失效、軟組織激惹等問(wèn)題[12]。此外，由于上臂解剖學(xué)特殊性，使其在肱骨干骨折的治療中受到限制。本研究采用MIPO技術(shù)治療肱骨干骨折30例，取得滿意的治療效果，避免了相關(guān)并發(fā)癥，我們體會(huì)術(shù)中需要注意以下問(wèn)題。

圖2 患者，女，55歲，左側(cè)肱骨干骨折，微創(chuàng)復(fù)位接骨板內(nèi)固定

第一，植入物通道準(zhǔn)備。

應(yīng)用MIPO技術(shù)治療肱骨骨折，需要遠(yuǎn)離骨折部位施行近側(cè)及遠(yuǎn)側(cè)兩個(gè)切口。然而，有關(guān)植入物通道準(zhǔn)備方向問(wèn)題，不同學(xué)者意見(jiàn)不同[13-16]。其理論依據(jù)是，過(guò)度剝離、損傷三角肌止點(diǎn)將嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)功能；有學(xué)者提出重建三角肌止點(diǎn)以恢復(fù)三角肌力臂完整性[17]。與 Huri等[15]和Zogaib等[16]學(xué)者觀點(diǎn)一致，我們認(rèn)為，經(jīng)近側(cè)切口，三角?。卮蠹　㈦哦^肌間隙顯露肱骨近側(cè)段，采用自近側(cè)向遠(yuǎn)側(cè)制備隧道，引導(dǎo)植入物植入，僅在肌肉發(fā)達(dá)患者，剝離少部分三角肌前側(cè)止點(diǎn)，不僅可以順利完成接骨板植入，還可以有效保留三角肌止點(diǎn)和功能。本研究結(jié)果提示，盡管兩組患者均獲得良好功能康復(fù)，然而MIPO組患者術(shù)后功能恢復(fù)更快，顯著優(yōu)于ORIF組。

第二，避免醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷。

肱骨骨折手術(shù)中，最常損傷的神經(jīng)是橈神經(jīng)，其次為前臂外側(cè)皮神經(jīng)[3]。據(jù)報(bào)道，肱骨干骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)中醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷的概率為5.1%～17.6%[4]；而微創(chuàng)手術(shù)，橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)更高，有報(bào)道可高達(dá)18%[18]。橈神經(jīng)走行的特殊性是其易被損傷的解剖學(xué)原因。損傷機(jī)制包括分離損傷、貫穿傷、鉆孔、旋入螺釘或克氏針時(shí)神經(jīng)挫傷等[19]。

本研究患者中，術(shù)中合并醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷（部分）2例，均位于ORIF組。MIPO組中，無(wú)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷病例，可能與顯露方法有關(guān)。①由于遠(yuǎn)側(cè)切口較小，避免術(shù)中橈神經(jīng)損傷的關(guān)鍵是正確辨別肱二頭肌－肱肌間隙。在遠(yuǎn)側(cè)切口顯露中，首先辨別二者肌間隙；保護(hù)前臂外側(cè)皮神經(jīng)，向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)肱二頭??；于中外1/3交界處縱行劈開(kāi)肱肌，牽開(kāi)肱肌外側(cè)部并保護(hù)橈神經(jīng)，顯露肱骨遠(yuǎn)側(cè)段，如果骨折線向遠(yuǎn)側(cè)延伸，則首先于肱?。艠锛￠g隙顯露橈神經(jīng)，再縱行劈開(kāi)肱肌，并以肱肌外側(cè)部保護(hù)橈神經(jīng)。②在遠(yuǎn)側(cè)切口避免使用Hohmann拉勾，避免其尖端激惹、損傷橈神經(jīng)[16]。③術(shù)中保持前臂旋后位。由于前臂旋后，橈神經(jīng)移向外側(cè)，有助于避免在肱骨前外側(cè)面植入接骨板時(shí)損傷橈神經(jīng)[1]。④熟悉橈神經(jīng)走行特點(diǎn)。在肱骨內(nèi)上髁上方（20.7±1.2）cm至肱骨外上髁上方（14.2±0.6）cm，橈神經(jīng)自內(nèi)上向外下方繞過(guò)肱骨干后側(cè)面[20]。在此區(qū)域內(nèi)自前向后鉆孔、測(cè)深、攻絲、植入螺釘時(shí)，需仔細(xì)操作，避免損傷行走于肱骨干背側(cè)面之橈神經(jīng)；必要時(shí)，可使用單皮質(zhì)螺釘[15]。

第三，植入物準(zhǔn)備及避免對(duì)線異常。

在植入物選擇上，可采用長(zhǎng)LCP、長(zhǎng)PHILOS等。由于后者具有多重近端螺釘固定選擇，尤其適用于骨折線向肱骨近端延伸的患者。有關(guān)肱骨干骨折微創(chuàng)手術(shù)中，接骨板是否需要折彎問(wèn)題，不同學(xué)者見(jiàn)解不同。2014年，Moon等[21]提出，將接骨板折彎成螺旋型接骨板，近端置于肱骨干外側(cè)，遠(yuǎn)端置于肱骨干前側(cè)。然而，研究[1,22]表明，肱骨干前表面平坦，近似直線直至冠突窩，可以采用長(zhǎng)、直接骨板固定而不需要接骨板折彎；對(duì)于肌肉發(fā)達(dá)的患者，僅部分剝離三角肌止點(diǎn)前部，有利于接骨板植入[16]。與多數(shù)學(xué)者[1,16,22]觀點(diǎn)一致，本研究病例提示，接骨板植入于肱骨干前表面，植入物貼附良好，不需要接骨板折彎。

在閉合復(fù)位微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定中，對(duì)線異常發(fā)生率常高于常規(guī)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。術(shù)中必須仔細(xì)評(píng)價(jià)肢體長(zhǎng)度、力線、旋轉(zhuǎn)情況，避免對(duì)線異常。對(duì)于維持復(fù)位困難病例，將接骨板植入后，首先與肱骨近端準(zhǔn)確對(duì)線，固定于骨折近折段，然后將骨折復(fù)位，將骨折遠(yuǎn)段與接骨板固定。本研究MIPO組中并無(wú)對(duì)線異常發(fā)生，但平均術(shù)中X線暴露時(shí)間達(dá)52 s。結(jié)果提示，重復(fù)X線透視可以有效防止對(duì)線不良，但這可能增加射線暴露；應(yīng)注意手術(shù)人員及患者射線防護(hù)，包括鉛衣、鉛裙、鉛圍領(lǐng)等。

先前文獻(xiàn)[4]報(bào)道，切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)肱骨干骨折不愈合率為4.3%～12.5%。本研究患者中，ORIF組有2例骨折延遲愈合（6.45%），無(wú)骨折不愈合。MIPO組無(wú)骨折延遲愈合及不愈合，這與文獻(xiàn)[4]報(bào)道的微創(chuàng)骨折內(nèi)固定骨折不愈合率（0%～8.6%）一致。本研究患者中，MIPO組骨折愈合時(shí)間較短，可能與骨折部位軟組織和骨膜保持完整、血供破壞較少有關(guān)。

綜上所述，切開(kāi)復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)與微創(chuàng)接骨板接骨術(shù)均可以用于治療肱骨干骨折，獲得骨折骨性愈合、恢復(fù)肢體功能。應(yīng)用MIPO技術(shù)骨折愈合時(shí)間更短、肢體功能恢復(fù)更快，切口更美觀，可以作為傳統(tǒng)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的有效替代方法，尤其適用于多發(fā)傷患者。然而，Gustilo-Anderson III度開(kāi)放性骨折，以及難以獲得有效固定的病理性骨折等，不宜采用MIPO技術(shù)；此外，由于本研究為回顧性研究，病例數(shù)較少及隨訪時(shí)間較短，尚需要開(kāi)展隨機(jī)、對(duì)照、前瞻性、大樣本研究及長(zhǎng)期隨訪觀察。

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