個體化干預(yù)對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的影響

楊百清

隨著國家生育政策的調(diào)整，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦逐年增多，而我國剖宮產(chǎn)率一直居高不下。近年來剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式的選擇引起了大家的廣泛關(guān)注。國內(nèi)外有大樣本的臨床資料表明剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠可以經(jīng)陰道分娩。諸多文獻報道，我國剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩（VBAC）的成功率為60%～80%[1～2]。本研究對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦在產(chǎn)科門診進行個體化的護理干預(yù)，整個妊娠期專人管理，因人而異制定一系列的干預(yù)措施，降低了再次剖宮產(chǎn)率。現(xiàn)報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2017年4月- 2018年3月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的孕婦，均為單胎妊娠。研究對象入選標準：①孕婦及家屬自愿選擇陰道分娩。②只有1次足月剖宮產(chǎn)史。③上次剖宮產(chǎn)至分娩間隔≥18個月。④胎兒為頭位。⑤前次剖宮產(chǎn)指征明確手術(shù)順利，切口無延撕，無產(chǎn)后出血及感染等因素。⑥估計胎兒體質(zhì)量＜3500 g。⑦無嚴重的妊娠合并癥和并發(fā)癥。⑧骨產(chǎn)道無異常[3]。本研究得到我院倫理委員會的認可并立項申報。所有參加研究對象自愿參加并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1個體化護理干預(yù) 按照本人自愿的原則將符合研究標準的孕婦分為對照組及干預(yù)組。對照組孕婦接受常規(guī)產(chǎn)前健康教育指導(dǎo)及常規(guī)保健，干預(yù)組孕婦在上述基礎(chǔ)上再接受護理小組個體化干預(yù)。制定干預(yù)措施如下：①產(chǎn)前健康宣教：個體化護理干預(yù)根據(jù)孕期不同階段、不同個體的要求,運用各種形式,不間斷地安排了各個孕期的教學(xué)內(nèi)容,使不同時期的教育內(nèi)容相輔相成、融會貫通。每月組織孕婦學(xué)校課堂兩次，發(fā)放圖文材料并詳細講解，確保每位孕婦在孕期至少參加3次及以上培訓(xùn)課；組織座談會每季度1次，孕婦及家屬同時參加，專家授課同時邀請VBAC成功的媽媽們介紹自己妊娠過程及分娩時的體會，以減輕本組孕婦焦慮與不安心理，消除顧慮增強陰道分娩的信心。②不同孕期合理膳食營養(yǎng)和生活方式的指導(dǎo)：針對每位孕婦的具體情況制定符合自己的孕期飲食習(xí)慣及標準；根據(jù)每位孕婦生活習(xí)慣不同選擇一種適合自己有氧運動，如散步、做操、游泳等。每項干預(yù)措施隨孕周增加及每位孕婦執(zhí)行情況予以調(diào)整。由專人督促落實按時隨訪并做好相關(guān)記錄。

1.2.2隨訪與評估 每周專人隨訪，了解孕婦飲食、運動情況并要求定時產(chǎn)檢。每4周進行一次孕婦的全面身體評估：血壓、體重、宮高腹圍、胎方位；有無出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征及瘢痕處壓痛情況；有無妊娠合并癥及并發(fā)癥的發(fā)生。最終確定研究對象應(yīng)于分娩前于孕36～37周間進行再次綜合評估，排除VBAC的禁忌癥。

1.2.3產(chǎn)程處理 ①研究對象自然臨產(chǎn)。②整個產(chǎn)程持續(xù)胎心監(jiān)護、一對一專人陪產(chǎn)，密切注意胎心基線的變化。③嚴密觀察宮縮、產(chǎn)婦腹形及子宮下段瘢痕處壓痛、陰道流血及尿液顏色。④如因單一宮縮乏力導(dǎo)致產(chǎn)程延長時可適當使用縮宮素，嚴控滴數(shù)。⑤第二產(chǎn)程禁加腹壓。⑥一旦發(fā)現(xiàn)先兆子宮破裂時，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，緊急剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。術(shù)中請新生兒醫(yī)師到場以備無患。⑦產(chǎn)后觀察2 h，如生命體征、子宮收縮及陰道流血等。

1.2.4評價指標 TOLAC的人數(shù)率、VBAC成功率、剖宮產(chǎn)指征。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析處理。兩組計量資料以“x± s”表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以百分數(shù)(%)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1一般資料 共納入孕婦250例，隨機抽取干預(yù)組100例中的40例，對照組150例中的50例。干預(yù)組平均年齡（33.6±4.0）歲，平均分娩孕周（32±2.9）周；對照組平均年齡（31.8±4.3）歲，平均分娩孕周（38.1±2.8）周，兩組孕婦年齡及分娩孕周差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2兩組分娩方式比較 干預(yù)組TOL37例、陰道分娩33例、剖宮產(chǎn)7例；TOL率92.5%、VBAC成功率82.5%、剖宮產(chǎn)率17.5%；剖宮產(chǎn)主要剖宮產(chǎn)指征為胎兒窘迫、先兆子宮破裂、社會因素、巨大兒等。對照組TOL 33例、陰道分娩21例、剖宮產(chǎn)29例；TOL率66%、VBAC成功率42%、剖宮產(chǎn)率58%；剖宮產(chǎn)主要剖宮產(chǎn)指征為社會因素、胎兒窘迫、巨大兒、先兆子宮破裂。干預(yù)組孕婦選擇陰道試產(chǎn)的比例明顯高于對照組（P＜0.01），陰道分娩的成功率高于對照組（P＜0.01）。見表1。

表1　兩組分娩方式的選擇與結(jié)果比較 例 (%)

2.3兩組剖宮產(chǎn)指征比較（主要） 干預(yù)組中社會因素及巨大兒剖宮產(chǎn)比例低于對照組（P＜0.05），兩組胎兒宮內(nèi)窘迫及先兆子宮破裂間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)。見表2。

表2　兩組剖宮產(chǎn)主要指征比較 例(%)

3　討 論

一次剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并非再次剖宮產(chǎn)的絕對指征。采取個體化護理干預(yù)，系統(tǒng)化的孕期健康宣教有利于剖宮產(chǎn)術(shù)后孕婦了解陰道試產(chǎn)(TOL)，使選擇TOLAC的孕婦人數(shù)大大增加。

孕婦本人及其家屬的意愿是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(TOLAC)的必要條件[4]。施行護理干預(yù)可以適當增加符合臨床VBAC指征的人數(shù)，提高VBAC成功率較高。VBAC的順利開展是現(xiàn)階段降低剖宮產(chǎn)率的有效途徑。VBAC可以減少并發(fā)癥、產(chǎn)后恢復(fù)快利于母乳喂養(yǎng)、縮短住院時間、節(jié)約醫(yī)療成本。本組資料表明不增加產(chǎn)時并發(fā)癥如子宮破裂、新生兒窒息的發(fā)生率。而選擇性重復(fù)剖宮產(chǎn)(ERCS)，可增加孕婦近遠期并發(fā)癥[5]。其中胎盤異常問題較為突出，如前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝等。

綜上所述，個體化的護理干預(yù)可有效促進TOL的陰道試產(chǎn)比例及成功率。在有設(shè)備及技術(shù)力量保證的醫(yī)院，VBAC是一種較安全、有效、經(jīng)濟的分娩方式，值得臨床推廣。