腹主動脈球囊阻斷術(shù)在前置胎盤剖宮產(chǎn)中的價值

余金妹 徐 爽

近年，隨著剖宮產(chǎn)率的增加，胎盤植入的發(fā)生率也在逐年上升，而胎盤植入的發(fā)生常會引起產(chǎn)后出血與圍產(chǎn)期子宮切除，甚至危及孕產(chǎn)婦的生命，如何減少失血、避免子宮切除術(shù)，無論對于產(chǎn)科醫(yī)師或者是希望保留生育能力的婦女都是非常有吸引力的。自李連欣等[1]將腹主動脈球囊阻塞術(shù)應(yīng)用于盆腔骨折術(shù)中出血并取得滿意效果后，產(chǎn)科醫(yī)師也嘗試通過此種方法減少胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中出血，取得不錯的效果。本研究的目的即是通過分析腹主動脈球囊阻塞術(shù)預(yù)防前置胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)的相關(guān)臨床資料，評估其臨床效果。

1　資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析自2015年10月20日-2017年9月7日于本醫(yī)院就診的60例妊娠合并前置胎盤植入的患者，患者年齡26～41歲，60例患者分為A組和B組。A組30例為術(shù)前行腹主動脈球囊阻斷術(shù)，B組30例為術(shù)前拒絕行腹主動脈球囊阻斷術(shù)。前置胎盤診斷標準為：既往剖宮產(chǎn)史，彩超診斷前置胎盤合并胎盤植入，或高度懷疑胎盤植入且經(jīng)術(shù)后病理證實。

1.2手術(shù)方法

1.2.1術(shù)前準備 ①術(shù)前詳細詢問病史，完善B超等相關(guān)檢查以及體格檢查。②術(shù)前婦產(chǎn)科、介入科、麻醉科、新生兒科多學(xué)科討論病情。③告知患者及家屬病情并簽署知情同意書。

1.2.2手術(shù)過程 ①A組：剖宮產(chǎn)術(shù)前于介入手術(shù)室由介入科醫(yī)生行腹主動脈球囊預(yù)置術(shù)：患者平臥位，常規(guī)消毒，穿刺右側(cè)股動脈，后通過導(dǎo)絲引導(dǎo)預(yù)置球囊導(dǎo)管，經(jīng)DSA造影顯示球囊成功預(yù)置于腎動脈以下的腹主動脈后，固定導(dǎo)管鞘及球囊導(dǎo)管，送至手術(shù)室行全麻下剖宮產(chǎn)術(shù)。胎兒分娩斷臍后，介入科醫(yī)生迅速抽取10 mL生理鹽水注入球囊，充盈球囊，阻斷腹主動脈，減少術(shù)中出血，術(shù)中球囊充盈約20～30分鐘，阻斷間隔約10分鐘。縫合切口后抽空球囊，術(shù)后2小時無出血者拔除球囊導(dǎo)管，壓迫穿刺點，右側(cè)肢體制動24小時。②B組:常規(guī)行剖宮產(chǎn)術(shù)，剖宮產(chǎn)術(shù)前未預(yù)置腹主動脈球囊。

1.2.3研究指標 ①根據(jù)手術(shù)室吸入罐的容量和手術(shù)墊的重量來估計術(shù)中出血量。②記錄輸血量、手術(shù)時間、術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥情況。③手術(shù)期間胎兒輻射劑量近似計算為照射野面積的皮膚輻射劑量，記錄新生兒Apgar評分。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 17軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，采用獨立樣本t檢驗對兩組病例進行比較，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1兩組技術(shù)成功率及患者一般資料比較 A組30例患者均成功預(yù)置球囊，其中1例因進入左側(cè)髂內(nèi)動脈困難，改穿刺對側(cè)股動脈，技術(shù)成功率達100%，見圖1。兩組病例一般情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

圖1　球囊放置后

表1　兩組研究人群的基本信息

2.2兩組術(shù)中、術(shù)后療效評價比較 B組有2例因難治性出血而切除子宮，1例因產(chǎn)后出血無法控制行子宮動脈栓塞術(shù)；A組無1例行子宮切除術(shù)。術(shù)中、術(shù)后情況見表2，兩組新生兒出生時Apgar評分比較及受照劑量見表3。

表2　兩組術(shù)中、術(shù)后資料比較

表3　兩組新生兒出生時體重及Apgar評分比較

3　討 論

前置胎盤植入的患者發(fā)生產(chǎn)后出血的概率極大，且出血量大，約為3000～5000 mL[2]，在某些情況下甚至超過10000 mL，以往多通過子宮切除術(shù)控制出血，但這對大多數(shù)孕產(chǎn)婦來說并不容易接受，因為它剝奪了生育的機會。隨著介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，一些介入方法被用來處理前置胎盤植入患者的術(shù)中、術(shù)后出血。如子宮動脈栓塞術(shù)控制出血，效果理想，但需要超選擇插管，否則可能會影響卵巢功能，甚至導(dǎo)致閉經(jīng)，另外此種方法不能做為預(yù)防治療手段[3]，一般用于術(shù)后出血的控制。2013年蔣艷敏等[4]報道預(yù)防性雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻塞術(shù)成功保留了患者子宮，降低了術(shù)中出血量及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。Hishikawa K等[5]認為髂總動脈阻塞比髂內(nèi)動脈阻塞在穿透性胎盤植入患者中更有效，但兩者的療效均受限于盆腔內(nèi)快速擴張的側(cè)支循環(huán)系統(tǒng)，而腹主動脈球囊克服了這種不足，且與髂總動脈阻塞和髂內(nèi)動脈阻塞相比，腹主動脈不需放置雙側(cè)球囊，操作更簡單。

本研究即是采用的腹主動脈球囊阻塞術(shù)，30例前置胎盤植入患者因預(yù)防球囊阻斷腹主動脈而獲得滿意的止血效果，手術(shù)時間減少，無病例切除子宮，只有1例因穿透性胎盤植入術(shù)后出血無法控制而行子宮動脈栓塞術(shù)。術(shù)后未發(fā)生與腹主動脈球囊阻斷相關(guān)的并發(fā)癥如遠端缺血、再灌注損傷、血栓形成等，這主要因本組研究中球囊阻斷時間短，阻斷時間小于30 min，平均（23.6±7.8）min，阻斷過程中及時觀察患者血流動力學(xué)情況及足背動脈搏動情況。而對照組出血量和手術(shù)時間均大于預(yù)防性球囊阻斷腹主動脈的患者。本研究顯示了令人滿意的結(jié)果，與崔世紅等[6]研究結(jié)果一致。

術(shù)中胎兒輻射暴露是所有患者關(guān)注的焦點，限制透視時間是減少輻射劑量的最重要步驟，腹主動脈球囊阻斷程序比較簡單，在這項研究中，預(yù)置腹主動脈球囊平均暴露時間為（8.3±3.9）s，根據(jù)美國國家輻射防護與測量委員會，從影像診斷胎兒的風(fēng)險顯著增加時，輻射劑量超過150毫戈瑞。然而，在低于50毫戈瑞的劑量，放射性異常的風(fēng)險可以忽略不計[7]。因此，X射線照射的時間很短的手術(shù)中預(yù)防球囊阻斷腎下腹主動脈會對胎兒是安全的。

綜上所述，基于我們在前置胎盤植入的治療經(jīng)驗和不同方式的比較，我們發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性球囊阻斷腹主動脈后剖宮產(chǎn)術(shù)是一種簡單、安全且能控制術(shù)中出血量、產(chǎn)后出血的有效方法，以降低子宮切除的風(fēng)險，從而?；颊叩纳c前置胎盤植入。