多種實驗室檢測指標在結核患者中的診斷價值探討

陳繼梅 李坤寶 李雪琳

結核分枝桿菌是引起結核病的病原菌，可引起多種臟器的結核病，臨床上以肺結核多見，WHO在《2015 年全球結核病報告》中指出，我國2014年臨床確診近53萬新發(fā)病例，新增5萬多耐藥或耐多藥結核和3.2萬例肺外結核患者[1]，由于耐藥結核特別是耐多藥結核的出現(xiàn)而引發(fā)治療失敗，世界在對付耐多藥結核病方面沒有取得實質性的進展，目前已成為因為單一致病菌感染引起死亡最多的疾病[2]。結核已成為威脅人類健康的主要傳染病，因其具有強烈的傳染性，及時、正確的診斷尤為關鍵[3]。本研究通過對我院臨床確診97例結核病患者的痰液涂片鏡檢、血清結核抗體、結核感染T細胞斑點試驗(T-SPOT.TB)血沉等四項檢測指標進行回顧性分析，觀察各項指標對結核的診斷價值，現(xiàn)將結果報道如下：

1　材料與方法

1.1研究對象 我院為蕪湖市肺結核定點醫(yī)院，選取2016年4月-2017年5月來我院經(jīng)臨床確診并住院診療的結核病患者97例做為肺結核組，臨床確診非結核病（主要是肺部感染及細菌性肺炎等）患者27例做為對照組。

1.2方法 ①痰液涂片鏡檢：所有患者分別取即時、清晨、夜間痰液各一份共三份痰標本，要求深部痰液或肺部咳出痰液。痰液涂片后采用萋尼氏染色法處理后顯微鏡檢查，方法參照《痰涂片鏡檢標準化操作及質量保證手冊》中的標準化操作程序執(zhí)行[4]，試劑由珠江貝索生物技術有限公司提供。②血清結核抗體法：血清結核分枝桿菌IgG抗體檢測采用膠體金法，嚴格按照試劑說明書進行操作，用一次性加樣環(huán)加入1μL標本，然后加入3滴緩沖液，10 min內(nèi)判讀結果，試劑由艾博生物醫(yī)藥有限公司提供。③結核感染T細胞斑點試驗法（T-SPOT.TB）：采集患者外周肝素抗凝全血8～10 mL、加入Ficoll 淋巴分離液，分離標本中單核細胞，結核特異性抗原早期分泌靶向抗原（EsAT-6）和培養(yǎng)濾過蛋白（CFP-10）作為刺激原刺激結核的效應T細胞使其分泌γ-干擾素，溫箱培養(yǎng)24 h后，洗去抗原致敏效應T淋巴細胞，加人酶標二抗，加入顯色液，在細胞因子分泌的地方形成T斑點，通過記錄斑點數(shù)檢測結核特異抗原致敏的效應T淋巴細胞數(shù)量。結果判斷：當空白對照孔內(nèi)斑點數(shù)＜6時，任一實驗孔斑點數(shù)減去空白孔斑點數(shù)≥6，結果即為陽性或若空白對照孔斑點數(shù)≥6，任一實驗孔斑點數(shù)＞空白孔斑點數(shù)的兩倍，則檢測標本判為陽性，試劑由復星公司提供。④血沉（ESR）：采用血沉專用試管，在北京普朗新技術有限公司提供的PUC-2068A型血沉動態(tài)分析儀檢測，參考值以男≥15 mm/h，女≥20 mm/h以上為陽性。

1.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析，非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)表示，采用秩和檢驗，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結 果

2.1患者一般情況分析 肺結核患者共97例，年齡17～83歲，非結核組27例，年齡20～80歲，兩組患者在性別、年齡分布方面差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性（因患者年齡呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)進行統(tǒng)計分析），見表1。

表1　肺結核組兩組患者一般情況分析

2.2 結核患者與非結核患者痰涂片鏡檢、結核抗體、T-SPOT.TB、ESR四項檢測指標結果比較 四項檢測項目中，對結核病患者痰涂片敏感性為26.80%，特異性為100%；血清結核抗體檢測敏感性為47.42%，特異性為81.48%；T-SPOT.TB檢測敏感性為86.60%，特異性為92.59%；血沉檢測敏感性為68.04%，特異性為14.81%。按檢測敏感性排序：T-SPOT.TB＞血沉＞血清結核抗體＞痰涂片，按檢測特異性排序：痰涂片＞T-SPOT.TB＞血清結核抗體＞血沉。結核患者與非結核患者除血沉陽性率不存在顯著性差異，痰涂片鏡檢、結核抗體、T-SPOT.TB檢出陽性率結核患者與非結核患者差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者四項檢測結果比較 例(%)

2.3結核患者涂陰或涂陽T-SPOT.TB、血清結核抗體、血沉檢出陽性率比較 結核病患者根據(jù)痰涂片結果分為涂陰、涂陽兩組，分別比較T-SPOT.TB、血清結核抗體、血沉檢出陽性率檢測結果顯示，結核抗體、T-SPOT.TB、血沉此三項檢測在結核涂陰和涂陽中檢出陽性率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3　結核患者涂陰或涂陽T-SPOT.TB、血清結核抗體、血沉檢出陽性率比較 例(%)

3　討 論

肺結核細菌學診斷目前是結核確診的重要依據(jù)，痰涂片顯微鏡檢查快速、操作簡單，不需要昂貴儀器，是結核病實驗室最基本的細菌學檢查方法，也是WTO推薦的結核病控制策略之一，但是敏感性較低，檢測陽性率在20.00%[5]至30.08%[6]之間，我室痰涂片檢測陽性率為26.80%，敏感性較差。隨著醫(yī)學發(fā)展，認識到越來越多的非結核菌桿菌感染，痰涂片無法準確鑒別非結核分枝桿菌。由于細菌學檢測的敏感性太低，尤其在肺外結核的診斷上非常局限，難以實現(xiàn)對結核病患者的早期正確診斷，細菌學檢驗不能滿足臨床診療需求，越來越多的免疫學診斷方法被開發(fā)出來。

結核抗體和T-SPOT.TB已成為結核病診斷的重要部分。我室對結核患者及非結核患者結核抗體、T-SPOT.TB檢出陽性率經(jīng)卡方檢驗，卡方值分別為7.288、62.319，P分別為0.007、0.000，結核患者與非結核患者此二項檢驗檢出陽性率存在顯著性差異。免疫學診斷方法表現(xiàn)出了非凡的優(yōu)勢，尤其是T-SPOT.TB，T-SPOT.TB通過檢測受結核分枝桿菌抗原刺激而活化的效應T細胞來診斷結核感染，以EsAT-6和CFP-10抗原來刺激經(jīng)分離出來的T細胞，記數(shù)單個結核特異的效應T細胞的ELISPOT檢測方法。由于EsAT-6和CFP-10只存在于結核分枝桿菌復合群中，其他BCG和大多數(shù)非致病性分枝桿菌中都缺失，因此T-SPOT.TB可提高診斷結核分枝桿菌感染的特異性[7]，我室T-SPOT.TB檢測敏感性為86.60%，特異性為92.59%，T-SPOT.TB具有高敏感性、特異性較強，是早期診斷的一個可靠指標，同應曉研究相仿[8]，我室檢測T-SPOT.TB在結核病患者中檢測的敏感性和特異性皆非常高，提示該方法有較好的應用前景，其固有缺陷是檢測機體T細胞的效應，操作復雜，手工操作部份缺乏有效質量控制，有可能會引導起T細胞失活增加試驗的不確定性，及檢測的時效性，我室有2例臨床確診結核患者入院T-SPOT.TB檢測陰性，1周后復查，出現(xiàn)陽性。同時此法價格較昂貴，目前不適于在基層開展。結核抗體的檢測法特異度和敏感度分別為47.42%及81.48%，相對T-SPOT.TB較低，檢測采用金標法，價格低廉、操作簡便、快捷，可以作為結核病診斷的輔助指標。

血沉是一項常規(guī)檢驗。我室檢測結果顯示結核患者與非結核患者除血沉陽性率經(jīng)卡方檢驗為3.064，P值為0.08，兩者不存在顯著性差異。血沉檢驗不能輔助診斷結核病，但因為價格低廉，操作簡單，快速，可以反應疾病的活動程度，我室檢測發(fā)現(xiàn)，對于已確診的結核患者，血沉檢測在結核涂陰和涂陽中檢出陽性率經(jīng)卡方檢驗，不存在顯著性差異（χ2=1.289，P=0.256），血沉對涂陰或涂陽結核活動性診斷中價值相仿，可以輔助診斷結核的活動程度。從我室檢測結果來看，四項檢測項目中，對結核病患者痰涂片敏感性為26.80%，特異性為100%；血清結核抗體檢測敏感性為47.42%，特異性為81.48%；T-SPOT.TB檢測敏感性為86.60%，特異性為92.59%；血沉檢測敏感性為68.04%，特異性為14.81%，按檢測敏感性排序：T-SPOT.TB＞血沉＞血清結核抗體＞痰涂片，按檢測特異性排序：痰涂片＞T-SPOT.TB＞血清結核抗體＞血沉。

綜上所述，由于結核病診斷尤其是肺外結核診斷相對較因難，結核感染T細胞檢測聯(lián)合多種實驗室方法檢測結核，能有效提高結核診斷的準確率，是現(xiàn)有實驗室診斷結核疾病應用價值較高的方法。