70例左房粘液瘤的短期隨訪及經(jīng)驗總結(jié)

沈 誠 葛建軍

心臟良性腫瘤的發(fā)生率低，其中左房粘液瘤最常見，占70%以上[1]。粘液瘤生長快，發(fā)生在左心房的粘液瘤生長速度為1.2 g/月或14 g/年，因此該病病情進展迅速[2]。瘤體表面組織脫落易造成各器官栓塞癥狀，其中以腦及心臟血管栓塞的預(yù)后最差，有腦梗及猝死的風(fēng)險，腫瘤造成的栓塞與病程沒有一定關(guān)系。血流動力學(xué)方面，粘液瘤類似于二尖瓣狹窄，在心室舒張期，瘤體阻擋血流進入左室，導(dǎo)致部分血液滯留在左房，左房代償性擴張，壓力升高，造成肺淤血、肺水腫，引起胸悶氣促等呼吸困難的臨床癥狀[3]。病史較長者，還會因左室長期充盈不足造成萎縮。因此，左房粘液瘤主張早期行手術(shù)摘除。目前診斷左房粘液瘤主要依靠超聲心動圖[4]，而心房粘液瘤摘除術(shù)是治療左房粘液瘤的主要手段。我們通過隨訪患者術(shù)前、術(shù)后的超聲心動圖中的左房舒張末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑及左室射血分數(shù)來了解手術(shù)后心臟功能及形態(tài)改善的情況，評估臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料 2011年-2016年，我們對70例行“單純左房粘液瘤摘除術(shù)”的患者進行了為期半年的隨訪，其中男性26例，女性44例；年齡17～77歲，平均年齡（51.43±13.77）歲，臨床癥狀主要表現(xiàn)為：呼吸困難 64例，栓塞 5例，體檢發(fā)現(xiàn) 1例。納入標(biāo)準：術(shù)前均有我院超聲心動圖診斷為左房粘液瘤；不合并心臟瓣膜病變；不合并需要臨床干預(yù)的冠脈疾病及心室壁瘤形成；不合并呼吸衰竭（吸氧前動脈血氣分析氧分壓大于60mmHg）；無明顯肝腎功能異常；術(shù)后病理證實為粘液瘤。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2儀器及方法 所有患者均在氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉下進行手術(shù)，經(jīng)胸骨正中切口徑路進胸，分別于上、下腔靜脈及主動脈根部插管建立體外循環(huán)，切開右心房、房間隔，完整切除腫瘤及其蒂周圍的組織，缺損以自體心包補片或直接縫合修補，手術(shù)均順利完成，心臟停跳時間均小于1小時。術(shù)后常規(guī)口服強心、利尿藥物半年，患者分別于術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后1個月、3個月、6個月在我院行超聲心動圖檢查，儀器型號為PHILIPSEPIQ5。采集術(shù)前、術(shù)后超聲心動圖中測及的左房舒張末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑及左室射血分數(shù)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)均由SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。觀測資料主要為多時點重復(fù)測量計量資料，以均數(shù)±標(biāo)準差（±s）表示，組間整體比較采用單因素重復(fù)測量方差分析，時間兩兩比較為配對樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié) 果

2.1粘液瘤患者的超聲心動圖結(jié)果 70例行單純左房粘液瘤摘除術(shù)的出院患者，隨訪時間均為6個月，術(shù)后一般活動下胸悶氣促等癥狀均改善，其中死亡0例，術(shù)前竇性心律而術(shù)后房顫13例，術(shù)前房顫而術(shù)后竇性心律9例，低心輸出量綜合征0例。隨訪的超聲心電圖測得的左房舒張末期內(nèi)徑、左室舒張末期內(nèi)徑及左室射血分數(shù)等數(shù)據(jù)見表1。

2.2超聲心動圖數(shù)據(jù)的分析 現(xiàn)以患者手術(shù)前后的超聲心動圖進行配對比較，由圖1可看出，手術(shù)后1周，左房舒張末期內(nèi)徑較手術(shù)前有明顯的縮小，考慮可能是因手術(shù)縫合心房及房間隔切口及左房內(nèi)壓力下降等因素導(dǎo)致。隨著時間的延長，左房舒張末期內(nèi)徑無明顯改變，維持在術(shù)后1周的水平。圖2中可以觀察到，術(shù)前及術(shù)后1周的左室舒張末期內(nèi)徑并無明顯變化，手術(shù)后1周開始，左室舒張末期內(nèi)徑一直有緩慢上升的趨勢，其原因可能是手術(shù)后左室舒張期充盈得到改善，前負荷增加，左室結(jié)構(gòu)及功能得到緩慢改善。圖3可以觀察到術(shù)前到術(shù)后1周，左室射血分數(shù)下降明顯，考慮是因為手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的心肌收縮能力的下降，而在術(shù)后1周到術(shù)后3個月之間，射血分數(shù)上升明顯，并在術(shù)后3個月～術(shù)后6個月得以穩(wěn)定，分析原因是術(shù)后創(chuàng)傷的恢復(fù)及左心結(jié)構(gòu)及功能的改善。

表1　70例患者術(shù)前及術(shù)后超聲心動圖比較結(jié)果（±s）

表1　70例患者術(shù)前及術(shù)后超聲心動圖比較結(jié)果（±s）

項目　n　　左房舒張末期內(nèi)徑(mm)左室舒張末期內(nèi)徑(mm)射血分數(shù)(%)術(shù)前　70　42.03±6.77　43.89±2.9063.66±4.48術(shù)后1 周　70　35.33±5.44　43.88±2.8961.99±3.60術(shù)后1個月　70　36.08±4.56　46.17±2.5563.26±3.02術(shù)后3個月　70　36.25±4.85　48.15±2.3864.53±3.21術(shù)后6個月　70　35.78±4.62　48.71±2.4264.44±3.28整體分析　HF系數(shù)　0.458　0.465　0.704 F,P　87.702,0.000207.376,0.0009.678,0.000兩兩比較　術(shù)前VS1周　11.11,0.00　0.13,0.89　2.52,0.01配對t,P　術(shù)前VS1個月　10.58,0.00　-9.49,0.00　0.71,0.48術(shù)前VS3個月　9.57,0.00　-15.20,0.00　-1.56,0.12術(shù)前VS6個月　10.90,0.00　-17.66,0.00　-1.60,0.11

圖1　70例粘液瘤患者的左房舒張末期內(nèi)徑變化圖

圖2　70例粘液瘤患者的左室舒張末期內(nèi)徑變化圖

圖3　70例粘液瘤患者的左室射血分數(shù)變化圖

3　討 論

粘液瘤患者無特征性癥狀和體征，左房粘液瘤因其蒂部多位于房間隔卵圓窩附近，腫瘤活動度大，因此常表現(xiàn)為類似二尖瓣狹窄的癥狀和體征，甚至可阻塞二尖瓣口，引起暈厥或猝死[5]。喻磊等[6]研究數(shù)據(jù)表明，粘液瘤患者圍手術(shù)期死亡人數(shù)占其隨訪調(diào)查中良性腫瘤死亡人數(shù)的比例極大。結(jié)合本次研究可以看出，從手術(shù)日開始到術(shù)后1周，患者的左心射血分數(shù)低于手術(shù)前，我們推測原因可能是手術(shù)中心臟停跳、切割縫合等操作對左心心肌收縮力及運動協(xié)調(diào)性產(chǎn)生影響，盡管術(shù)后使用強心藥物進行輔助，術(shù)后1周的左心功能仍低于術(shù)前。在此時期，心臟對電解質(zhì)紊亂、有效循環(huán)容量過多等因素的抵抗能力較弱，易發(fā)生急性心功能衰竭，繼而引起其它器官的功能異常，影響患者預(yù)后甚至死于圍手術(shù)期。此時應(yīng)加強監(jiān)護，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，適當(dāng)應(yīng)用強心、利尿等藥物輔助治療，加強心肌收縮力，降低心臟前后負荷，降低發(fā)生心功能不全的風(fēng)險[7]。術(shù)后1～3個月，左室功能及結(jié)構(gòu)改善明顯。術(shù)后3～6個月，各種藥物治療應(yīng)酌情予以停止，巫朝倫[8]與Ziff OJ等[9]的研究提到，適時的停用洋地黃類藥物或降低劑量，可避免洋地黃中毒及一過性高鉀血癥等其他不良事件的發(fā)生，降低術(shù)后心衰的發(fā)生率。

本次研究的不足之處是隨訪的標(biāo)本量少，手術(shù)后隨訪時間不夠長，無法表現(xiàn)出粘液瘤術(shù)后更長時間的心臟結(jié)構(gòu)及功能變化。

總之，左房粘液瘤摘除術(shù)對于降低患者栓塞及猝死的風(fēng)險，改善左心幾何形態(tài)，維護左室功能有重要意義。一般術(shù)后3個月心臟結(jié)構(gòu)功能改善良好，應(yīng)酌情逐漸減少各種藥物用量直至停止。